2025年百日咳诊疗指南

2025年百日咳诊疗指南百日咳是由百日咳鲍特菌（Bordetellapertussis）引起的急性呼吸道传染病，以阵发性痉挛性咳嗽及咳嗽终末鸡鸣样吸气性吼声为特征，婴幼儿易并发肺炎、脑病等重症。本指南聚焦0-18岁人群及成人百日咳的临床识别、实验室诊断、治疗干预及预防策略，涵盖典型与非典型病例管理，强调早诊断、早治疗对改善预后的关键作用。一、病原学与流行病学特征百日咳鲍特菌为革兰氏阴性短小杆菌，需氧，无芽胞，无鞭毛，光滑型菌株（Ⅰ相）有荚膜和菌毛，含多种毒力因子（百日咳毒素PT、丝状血凝素FHA、凝集原AGG、腺苷酸环化酶毒素ACT等），是致病的主要物质基础。近年研究发现，部分流行株出现ptxP3基因型变异（PT启动子区突变），导致PT表达上调，可能与疫苗保护力下降相关。全球范围内，尽管百白破（DTaP/DTP）疫苗覆盖率超过85%，但百日咳仍呈周期性流行（每3-5年），且“青少年-成人-婴儿”传播链成为主要流行模式。2020-2024年监测数据显示：5岁以下儿童发病率占总病例的60%，其中未完成基础免疫（＜3剂）的婴儿重症率高达35%；10-18岁青少年及成人隐性感染率升至22%，是婴幼儿感染的主要来源。我国2024年哨点医院数据显示，门诊慢性咳嗽（＞2周）患儿中，百日咳确诊率为12.7%（PCR阳性），较2019年上升4.2个百分点，提示需加强非典型病例筛查。二、临床表现与分期（一）典型病程分期1.卡他期（1-2周）：起病类似普通感冒，表现为流涕、喷嚏、低热（≤38.5℃）、单声干咳，咳嗽逐渐加重。此期传染性最强，但症状无特异性，易漏诊。2.痉咳期（2-6周）：特征性阵发性痉挛性咳嗽：成串连续咳嗽（10-30声）后，因吸气时声门痉挛出现鸡鸣样高调吸气声；咳嗽剧烈时伴面红耳赤、舌外伸、流泪、结膜充血，严重者咳后呕吐、尿失禁。婴幼儿（＜6月龄）因声门发育不全，可无典型鸡鸣音，表现为呼吸暂停（＞15秒）、发绀、窒息，易误诊为婴儿猝死综合征（SIDS）。3.恢复期（2-3周）：痉咳频率和强度逐渐减轻，鸡鸣音消失，咳嗽转为单声，无并发症者可逐渐痊愈。若继发呼吸道感染，恢复期可延长。（二）非典型表现青少年及成人因疫苗诱导或自然感染后免疫保护，症状多不典型：表现为持续＞2周的干咳，无或仅有轻微痉咳，常伴乏力、咽部不适，易误诊为支原体肺炎或慢性咽炎。部分免疫缺陷患者（如HIV感染者）可出现持续高热、肺实变等重症表现。（三）并发症1.呼吸系统：肺炎（最常见，发生率20-30%，多为继发细菌感染）、肺不张、气胸（剧烈咳嗽致肺泡破裂）。2.神经系统：百日咳脑病（发生率0.5-2%），因剧烈咳嗽导致脑缺氧、颅内出血或PT直接神经毒性，表现为抽搐、意识障碍、高热，死亡率高达20%。3.其他：腹压增高相关并发症（脐疝、腹股沟疝、脱肛）、结膜下出血、舌系带溃疡（咳嗽时舌反复摩擦下切牙）。三、诊断标准（一）临床诊断符合以下任意一条：-有百日咳接触史（病前21天内接触确诊或疑似病例），且咳嗽≥2周，伴痉咳、鸡鸣音、咳后呕吐中任意1项；-无明确接触史，但咳嗽≥2周，伴痉咳、鸡鸣音、咳后呕吐中≥2项。（二）实验室确诊需满足临床诊断标准并具备以下实验室证据之一：1.病原学检测：-细菌培养：采集鼻咽拭子（深达咽后壁或鼻后孔）接种于Regan-Lowe培养基（含头孢他啶抑制杂菌），35-37℃微需氧培养5-7天，阳性可确诊。卡他期阳性率＞90%，痉咳期第2周后降至＜50%。-核酸检测（PCR）：检测ptxP、IS481基因（IS481为百日咳鲍特菌特异性插入序列，拷贝数高，敏感性强）。卡他期至痉咳期前3周阳性率＞95%，是早期诊断的首选方法。需注意：避免标本污染（如鲍特菌属其他种交叉反应），建议同时检测ptxP和IS481以提高特异性。2.血清学检测：检测特异性IgM和IgG抗体。IgM在起病2周后升高，4-6周达峰，适用于痉咳期及恢复期诊断；IgG需急性期和恢复期双份血清（间隔2-4周）抗体滴度≥4倍升高，或单份血清IgG≥125IU/mL（基于ELISA法），适用于回顾性诊断。（三）鉴别诊断需与以下疾病鉴别：-肺炎支原体肺炎：咳嗽持续时间长（2-4周），多为刺激性干咳，肺部体征轻，血清支原体IgM阳性，PCR检测支原体DNA阳性。-咳嗽变异性哮喘：咳嗽以夜间/清晨为主，运动后加重，肺功能提示气道高反应性，支气管舒张试验阳性。-胃食管反流性咳嗽：咳嗽与进食相关，伴反酸、烧心，24小时食管pH监测阳性。-结核感染：咳嗽伴低热、盗汗，PPD试验强阳性，胸部CT可见结核病灶，痰抗酸染色或结核PCR阳性。四、治疗原则（一）抗感染治疗关键是在卡他期或痉咳早期（病程＜2周）使用抗生素，可缩短病程、减少排菌。痉咳期后期用药虽不能改变咳嗽进程，但可减少传播风险。1.首选药物：大环内酯类抗生素（抑制百日咳鲍特菌蛋白合成，减少毒素释放）：-阿奇霉素：儿童10mg/kg/d（最大500mg/d），口服或静脉滴注，疗程5天；新生儿（＜28天）10mg/kg/d，疗程5天（注意监测肝功能，红霉素因易致婴儿肥厚性幽门狭窄，新生儿慎用）。-克拉霉素：儿童15mg/kg/d（分2次），疗程7天；成人500mgbid，疗程7天。-红霉素：儿童40-50mg/kg/d（分4次），疗程14天；成人1gqid，疗程14天（因胃肠道反应重，依从性差，现多被阿奇霉素替代）。2.耐药处理：近年报道部分菌株对大环内酯类耐药（主要为23SrRNAV区突变），对治疗失败病例需行药敏试验，可换用复方磺胺甲噁唑（SMZ-TMP，儿童SMZ40mg/kg/d+TMP8mg/kg/d，分2次，疗程14天；成人SMZ1600mg+TMP320mgbid，疗程14天）。（二）支持治疗1.保持气道通畅：痉咳时协助患儿侧卧，拍背促进排痰；痰液黏稠者予雾化吸入（生理盐水2mL+布地奈德1mg+乙酰半胱氨酸0.1g，bid）。2.氧疗与呼吸支持：出现发绀、血氧饱和度＜92%时，予鼻导管或面罩吸氧（氧流量0.5-2L/min）；呼吸暂停频繁（＞5次/小时）或伴意识障碍者，需气管插管机械通气（模式选择压力支持通气，避免高气道压加重气胸风险）。3.营养支持：痉咳后30分钟内进食，选择高热量、易吞咽的流质/半流质饮食（如配方奶、米糊）；频繁呕吐者静脉补充葡萄糖、氨基酸（热卡维持60-80kcal/kg/d）。4.镇咳与镇静：剧烈咳嗽影响睡眠时，可短期使用苯巴比妥（2-3mg/kg/次，q8h）镇静；避免使用中枢镇咳药（如可待因），以防抑制咳嗽反射导致痰液潴留。（三）并发症处理1.百日咳脑病：予甘露醇（0.5-1g/kg/次，q6-8h）降颅压，地塞米松（0.2-0.5mg/kg/d）减轻脑水肿；抽搐者予地西泮（0.3-0.5mg/kg/次，缓慢静注）或苯妥英钠（负荷量15-20mg/kg，维持量5mg/kg/d）抗惊厥。2.肺炎：继发细菌感染（常见肺炎链球菌、流感嗜血杆菌）时，根据痰培养+药敏选择抗生素（如头孢曲松50-100mg/kg/d，qd）；合并支原体感染时加用阿奇霉素（10mg/kg/d，疗程3天）。3.气胸：肺压缩＜20%且无呼吸困难者，保守观察；＞20%或伴呼吸窘迫，行胸腔闭式引流（选择第2肋间锁骨中线处穿刺）。五、预防策略（一）主动免疫1.常规接种：我国现行免疫程序为：2、3、4月龄基础免疫（DTaP，无细胞百白破疫苗），各剂间隔≥28天；18月龄加强1剂；6岁接种白破疫苗（DT）。2025年指南建议：-优化婴儿首剂接种时间：对百日咳高发地区（如托幼机构暴发疫情时），可提前至6周龄接种首剂；-青少年加强免疫：11-12岁接种1剂acellularpertussis-containingvaccine（Tdap，白喉-破伤风-无细胞百日咳联合疫苗），替代原白破疫苗；-孕妇免疫：妊娠27-36周接种Tdap（优先选择妊娠晚期，通过胎盘传递IgG抗体保护新生儿），每胎次均建议接种（既往接种间隔≥2年）。（二）暴露后预防密切接触者（与病例同室居住、面对面接触＞15分钟）需：-未完成基础免疫的婴幼儿（＜5岁）：立即接种1剂DTaP（与前剂间隔≥28天）；-所有接触者（包括成人）：口服阿奇霉素（儿童10mg/kg/d×5天，成人500mg/d×3天）预防，需在暴露后21天内开始用药（超过21天无需预防）；-监测症状：每日测量体温，观察咳嗽情况，持续21天（百日咳潜伏期5-21天）。（三）公共卫生措施医疗机构发现确诊病例后，需24小时内通过传染病报告系统上报；托幼机构、学校发生≥3例聚集性病例时，应停课/停托14天，环境消毒（含氯消毒液，有效氯500mg/L）；加强实验室检测能力建设，县级以上医院需开展百日咳PCR检测，基层医疗机构需掌握鼻咽拭子规范采集方法（深度达鼻后孔，旋转停留5秒）。六、特殊人群管理1.免疫缺陷患儿：合并HIV感染、原发性免疫缺陷病者，百日咳病程延长（痉咳期可达8周以上），易并发播散性感染（如败血症）。治疗需延长抗生素疗程（阿奇霉素10mg/kg/d×10天），并监测CD4+T细胞计数；免疫球蛋白（IVIG，400mg/kg/d×3天）可中和循环毒素，改善症状。2.新生儿（＜28天）：以呼吸暂停为主要表现，需收入NICU监护，每2小时监测生命体征；避免使用咖啡因（可能加重抽搐），呼吸暂停频繁者予氨茶碱（负