事故自愿协议书模板

事故自愿协议书模板甲方（以下简称“甲方”）：姓名：性别：身份证号：联系地址：联系电话：乙方（以下简称“乙方”）：姓名：性别：身份证号：联系地址：联系电话：鉴于[具体事故简述，例如：甲乙双方于[事故发生日期]在[事故发生地点]因[事故发生原因]发生了[事故类型]，造成了一定的人身伤害或财产损失等情况]，甲乙双方经友好协商，在平等、自愿、公平的基础上，就本次事故相关事宜达成如下协议：一、标的物或服务具体描述1.事故情况本次事故造成甲方[详细描述甲方所受伤害或损失情况，如身体受伤部位、受伤程度、财产损失的具体项目及金额等]。乙方[详细描述乙方所受伤害或损失情况，如身体受伤部位、受伤程度、财产损失的具体项目及金额等]。2.双方责任认定根据事故发生的经过及相关证据，双方确认[明确双方在事故中各自应承担的责任比例，例如甲方承担[X]%责任，乙方承担[Y]%责任]。二、权利义务1.甲方权利义务权利有权要求乙方按照本协议约定履行相应的义务。在符合法律规定的情况下，有权对乙方的履行情况进行监督和检查。义务按照本协议约定，承担己方责任范围内的相关费用和义务。向乙方提供与事故相关的真实、准确的信息和资料，协助乙方处理相关事宜。积极配合乙方进行事故后续的处理工作，包括但不限于配合调查、提供证明文件等。2.乙方权利义务权利有权要求甲方按照本协议约定履行相应的义务。在符合法律规定的情况下，有权对甲方的履行情况进行监督和检查。义务按照本协议约定，承担己方责任范围内的相关费用和义务。向甲方提供与事故相关的真实、准确的信息和资料，协助甲方处理相关事宜。积极配合甲方进行事故后续的处理工作，包括但不限于配合调查、提供证明文件等。三、赔偿及支付方式1.赔偿范围及金额根据双方责任认定及实际损失情况，乙方同意向甲方支付以下赔偿款项：医疗费：人民币[X]元，用于补偿甲方因事故产生的医疗费用支出，包括但不限于挂号费、检查费、治疗费、药费等。该费用以甲方提供的正规医疗票据为准。误工费：人民币[X]元，根据甲方因事故导致的误工时间及收入情况计算。误工时间以医院出具的诊断证明及病假条为准，收入情况按照甲方事故前最近三个月的平均工资计算。护理费：人民币[X]元，用于补偿甲方因受伤需要他人护理而产生的费用。护理期限根据甲方的实际需要确定，护理费标准按照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。营养费：人民币[X]元，根据甲方的受伤情况及医生建议，为补充营养所需的费用。财产损失赔偿：人民币[X]元，用于赔偿甲方因事故造成的财产损失，包括但不限于[详细列举财产损失项目及受损情况]。财产损失以双方认可的评估报告或相关票据为准。精神损害抚慰金：人民币[X]元，考虑到本次事故给甲方身体和精神上带来的痛苦，乙方给予甲方一定的精神损害赔偿。以上各项赔偿金额总计人民币[X]元（大写：[大写金额写法]）。2.支付方式乙方应在本协议签订之日起[X]个工作日内，将上述赔偿款项一次性支付至甲方指定的银行账户。甲方指定的银行账户信息如下：开户银行：银行账号：户名：四、违约责任1.若甲方违反本协议约定，未按照协议要求履行己方义务，导致乙方遭受损失的，甲方应承担相应的赔偿责任。具体赔偿金额根据乙方实际损失情况确定。2.若乙方违反本协议约定，未按照协议约定的时间、金额及方式向甲方支付赔偿款项，每逾期一日，应按照未支付金额的[X]%向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权解除本协议，并要求乙方一次性支付全部赔偿款项及违约金，同时乙方还应承担甲方因此遭受的其他损失，包括但不限于诉讼费、律师费、差旅费等。3.双方应严格遵守本协议约定，如有任何一方违反协议约定给对方造成损失的，违约方应承担全部赔偿责任，赔偿范围包括但不限于直接损失、间接损失、可得利益损失等。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国民法典及相关法律法规的规定。2.若双方在本协议履行过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。3.在争议解决期间，除涉及争议的部分外，双方应继续履行本协议其他无争议的条款。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。补充协议与本协议不一致的地方，以补充协议为准。3.本协议履行完毕后，双方基于本次事故的权利义务即告终结。甲方（签字或盖章）：签订日期：年月日乙方（签字或盖章