伤者免责协议书范本

伤者免责协议书范本甲方（伤者）：姓名：性别：身份证号：联系地址：联系电话：乙方（责任方）：姓名：性别：身份证号：联系地址：联系电话：鉴于[事故发生的具体情况，例如乙方因[具体行为]导致甲方身体受到伤害，现经双方友好协商，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就甲方受伤后的相关事宜达成如下免责协议：一、事故详情乙方于[事故发生日期]，在[事故发生地点]，因[具体行为描述，如驾驶车辆操作不当、施工失误等]导致甲方身体受到伤害。经医院诊断，甲方的伤情为[详细伤情描述，包括受伤部位、程度等]。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方按照本协议约定履行相关义务。在协议履行过程中，如发现乙方有违反协议约定的行为，有权要求乙方纠正并承担相应责任。2.义务向乙方如实陈述受伤情况及治疗过程，提供真实有效的病历、诊断证明等相关资料。积极配合乙方及相关部门进行与事故处理有关的调查、协商等工作。在接受乙方按照本协议约定提供的赔偿或补偿后，不得就本次事故再向乙方主张其他任何赔偿或补偿。（二）乙方权利义务1.权利在按照本协议约定履行义务后，有权要求甲方不再就本次事故向乙方主张其他赔偿或补偿。对甲方提供的相关资料真实性有核实的权利。2.义务承担因本次事故给甲方造成伤害的全部责任，并按照本协议约定向甲方支付相应的赔偿或补偿费用。负责协助甲方办理与事故处理相关的手续，如保险理赔等（若涉及）。按照诚实信用原则履行本协议约定的其他义务，不得故意拖延或拒绝履行。三、赔偿或补偿内容及支付方式（一）赔偿或补偿内容1.医疗费用：乙方同意承担甲方因本次事故受伤所产生的全部医疗费用，包括但不限于挂号费、检查费、治疗费、药费、住院费等，并以甲方提供的有效票据为准。经核算，截至本协议签订之日，甲方已产生的医疗费用共计人民币[X]元。2.误工费：考虑到甲方因伤无法正常工作，乙方同意按照甲方受伤前月平均工资标准，向甲方支付误工费。误工期限根据医院诊断证明及相关规定确定为[误工期限]个月，则误工费共计人民币[X]元。3.护理费：因甲方受伤需要专人护理，乙方同意按照当地护工市场价格标准，向甲方支付护理费。护理期限为[护理期限]天，护理费共计人民币[X]元。4.营养费：根据甲方伤情，乙方同意向甲方支付营养费，营养费标准为每天人民币[X]元，营养费共计人民币[X]元。5.精神损害抚慰金：鉴于本次事故给甲方身体和精神上造成了一定伤害，乙方同意向甲方支付精神损害抚慰金人民币[X]元。以上各项赔偿或补偿费用总计人民币[X]元。（二）支付方式乙方应在本协议签订之日起[X]个工作日内将上述赔偿或补偿费用一次性支付至甲方指定的银行账户。甲方指定银行账户信息如下：开户银行：账户名称：账号：四、违约责任（一）甲方违约责任若甲方违反本协议约定，在接受乙方赔偿或补偿后，又就本次事故向乙方主张其他赔偿或补偿，甲方应返还乙方已支付的全部赔偿或补偿费用，并按照已支付费用的[X]%向乙方支付违约金。同时，甲方还应承担乙方因处理甲方违约行为而产生的全部费用，包括但不限于律师费、诉讼费、差旅费等。（二）乙方违约责任若乙方未按照本协议约定按时足额向甲方支付赔偿或补偿费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X]%向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权解除本协议，并要求乙方一次性支付全部赔偿或补偿费用及违约金，同时乙方还应承担甲方因主张权利而产生的全部费用，包括但不限于律师费、诉讼费、差旅费等。五、争议解决如双方在本协议履行过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行