瘫痪护理查房

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添加章节标题章节副标题01前言章节副标题02瘫痪，这个词对很多家庭来说如同晴天霹雳。当一个原本能自由行动的人突然失去肢体控制能力，不仅意味着生理功能的剧变，更可能引发心理崩溃、家庭关系失衡和社会角色的断裂。作为护理人员，我们常说“三分治疗，七分护理”，这句话在瘫痪患者的照护中尤为贴切——他们的康复进程、生活质量甚至生命安全，都与护理工作的细致程度紧密相关。护理查房是临床护理工作的核心环节之一，通过集体讨论、系统评估和经验分享，能更全面地发现患者问题，制定个性化护理方案。今天，我们以病房内一位脑卒中后瘫痪患者为案例，展开本次护理查房，希望通过“看、问、评、议”的全过程，梳理瘫痪护理的关键点，也为年轻护士提供实践参考。毕竟，每一次查房都是一次学习，更是对患者需求的深度回应。前言病例介绍章节副标题03病例介绍本次查房的患者是王某，58岁，男性，因“突发左侧肢体无力伴言语不清48小时”入院。患者既往有高血压病史10余年，未规律监测血压；有吸烟史30年，每日约10支；无糖尿病史。入院前晚，患者在家中看新闻时突然出现左手持物不稳，筷子掉落，随后左侧下肢行走拖地，说话含糊不清，家属发现后立即送医。急诊查头颅CT提示“右侧基底节区脑出血（出血量约20ml）”，经脱水降颅压、营养神经等治疗后，生命体征逐渐平稳，但左侧肢体仍无法自主活动，转入我科继续康复治疗。目前患者神志清楚，精神萎靡，能理解他人语言但表达困难（命名性失语）；左侧上肢肌力0级（完全不能活动），下肢肌力1级（仅见肌肉轻微收缩）；左侧肢体痛温觉减退，右侧肢体感觉、运动正常；双侧瞳孔等大等圆，病例介绍对光反射灵敏；血压145/85mmHg（入院后规律服用降压药），心率78次/分，呼吸18次/分，体温36.7℃；留置导尿管，尿液澄清；大便3日未解，腹部稍膨隆，无压痛；骶尾部皮肤可见1×2cm红斑，压之不褪色（Braden评分12分，提示中度压疮风险）。患者配偶全程陪护，女儿在外地工作，经济压力主要来自长期康复费用；患者入院后曾流泪说“拖累家人”，夜间睡眠浅，易惊醒。护理评估章节副标题04护理评估护理评估是制定护理计划的基础，我们从生理、心理、社会三个维度展开：生理评估1.运动功能：左侧肢体肌力0-1级，肌张力降低（软瘫期），关节活动度受限（肩关节内收、髋关节屈曲角度不足90），无法完成翻身、坐起等动作，需完全依赖他人协助。2.感觉功能：左侧肢体痛觉、温度觉减退，触觉存在但反应迟钝，提示脊髓丘脑束受损；右侧肢体感觉正常。3.皮肤状况：骶尾部、双侧股骨大转子皮肤潮红（骶尾部红斑面积1×2cm），皮肤弹性稍差（与长期卧床、营养摄入不足有关）；双下肢无明显水肿。4.排泄功能：留置导尿管，尿液每日约1500ml，无浑浊、异味；大便3日未解，腹部触诊可及左下腹条索状包块（粪块），肠鸣音4次/分（正常）。5.营养状况：身高172cm，体重62kg（较病前下降5kg），BMI20.9（正常范围18.5-23.9），但近期食欲差，每日进食量约为病前1/2，以粥、软面条为主，蛋白质摄入不足（家属反馈“他说没胃口，肉也嚼不动”）。生理评估6.呼吸与循环：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率、血压平稳，但双下肢静脉回流减慢（卧床导致），足背动脉搏动可触及。1.情绪状态：患者表情淡漠，主动交流少，问及病情时叹气说“治不好了”；夜间睡眠浅，常自述“脑子停不下来，想以前的事”，提示存在焦虑、抑郁倾向。013.社会角色：患者病前是社区志愿者，性格开朗，突然瘫痪导致社会活动完全停滞，自我价值感骤降，曾说“现在连自己都照顾不了，活着有什么用”。032.家庭支持：配偶（56岁，无固定工作）全程陪护，学习护理操作积极（如已掌握翻身、拍背），但因缺乏专业知识，存在“不敢移动患者怕加重损伤”的顾虑；女儿每周视频联系，经济上能提供部分支持，但无法长期陪伴。02心理与社会评估患者及家属对康复期望值较高（配偶表示“只要能扶着走几步就行”），但缺乏康复知识，误将“多躺少动”当作保护措施，未意识到早期功能锻炼的重要性。康复需求评估护理诊断章节副标题05护理诊断基于评估结果，我们整理出以下护理诊断（按优先级排序）：1.躯体移动障碍：与脑出血导致的左侧肢体肌力下降、肌张力异常有关。依据：左侧肢体肌力0-1级，无法自主完成翻身、坐起等动作。2.皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、局部组织受压、感觉减退有关。依据：骶尾部皮肤红斑（压之不褪色），Braden评分12分（中度风险）。3.便秘：与长期卧床、肠蠕动减慢、进食量减少、膳食纤维摄入不足有关。依据：3日未解大便，左下腹可及粪块。4.有失用综合征的危险：与肢体活动受限、未及时进行功能锻炼有关。依据：左侧肢体肌力低下，关节活动度减小。5.排尿型态异常（留置导尿）：与神经功能受损导致的自主排尿障碍有关。依据：留置导尿管，需依赖他人完成排尿。6.焦虑/抑郁：与突然瘫痪、生活自理能力丧失、担心家庭负担有关。依据：情绪低落、睡眠障碍、自述“拖累家人”。7.营养失调（低于机体需要量）：与食欲减退、蛋白质摄入不足有关。依据：体重下降5kg，进食量减少，BMI接近正常下限。护理诊断护理目标与措施章节副标题06护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了短期（1周）、中期（1个月）和长期（3个月）目标，并细化护理措施：躯体移动障碍目标：短期（1周）：能在协助下完成45翻身；中期（1个月）：能在辅助器具支持下完成床上坐起；长期（3个月）：左侧下肢肌力提升至2级（可水平移动），上肢肌力1级（可见关节活动）。措施：-体位管理：每2小时协助翻身1次（健侧、患侧、平卧位交替），翻身时托住患者肩、腰、臀，避免拖拽；患侧肢体摆放于功能位（肩关节外展30、肘关节伸展、腕关节背屈15，髋关节伸展、膝关节微屈、踝关节背屈90），使用软枕固定，防止关节挛缩。-被动运动：每日2次（上午、下午各30分钟）由护士或家属协助进行患侧肢体关节活动（肩、肘、腕、髋、膝、踝），从近端到远端，每个关节做5-10次全范围运动（动作轻柔，以不引起疼痛为度）。-床上转移训练：入院3日后开始，指导患者用健侧手抓住床头栏杆，健侧下肢屈曲蹬床，辅助完成翻身动作；护士在旁保护，逐渐减少助力，增强患者主动参与感。目标：短期（1周）：骶尾部红斑消退，皮肤恢复正常；中期及长期：无新发压疮。措施：-减压护理：使用气垫床（压力交替模式），翻身时检查骨隆突处（骶尾、髋部、内外踝）皮肤颜色、温度及有无破损；避免使用圆形垫圈（可能加重局部缺血），可在骨隆突处垫软毛巾或水胶体敷料。-清洁与保湿：每日用温水清洁皮肤（水温38-40℃），避免用力搓擦；清洁后用润肤乳涂抹全身（重点是干燥部位如小腿、肘部），保持皮肤湿润。-营养支持：增加蛋白质摄入（如鸡蛋羹、鱼肉泥），促进皮肤修复；监测血清白蛋白水平（目标≥35g/L）。皮肤完整性受损的危险便秘目标：短期（1周）：恢复每日或隔日排便1次，大便质地软，无排便困难。措施：-饮食调整：每日饮水1500-2000ml（分多次饮用，避免呛咳），多摄入含膳食纤维的食物（如碎蔬菜、水果泥，香蕉、火龙果优先）；早餐前饮用温蜂蜜水（100ml），刺激肠蠕动。-腹部按摩：每日餐后30分钟，以脐为中心顺时针按摩腹部（手掌贴紧皮肤，力度适中），每次10-15分钟，促进肠道蠕动。-药物辅助：若3日未排便，遵医嘱使用开塞露（10-20ml纳肛）或口服缓泻剂（如乳果糖10ml/次，每日2次），避免长期依赖。有失用综合征的危险目标：中期（1个月）：患侧关节活动度恢复至正常的80%（如肩关节外展达90）；长期（3个月）：无肌肉萎缩、关节挛缩。措施：-早期介入康复：联系康复治疗师，制定个性化康复计划（如Bobath握手训练：双手交叉，患手拇指在上，用健侧带动患侧做上举、左右摆动动作，每日3组，每组10次）。-肌肉刺激：使用低频电刺激仪（电极片贴于患侧股四头肌、肱二头肌），每日1次，每次20分钟，预防肌肉萎缩。-家属培训：教会家属如何观察关节是否僵硬（如触摸关节周围有无紧张感），并指导其在被动运动时配合语言鼓励（“咱们慢慢来，今天比昨天动得更远了”）。排尿型态异常目标：短期（1周）：膀胱功能开始恢复（如夹闭导尿管后有尿意）；中期（1个月）：尝试拔除导尿管，自主排尿或间歇导尿。措施：-膀胱训练：入院第2日开始夹闭导尿管（每2-3小时开放1次），记录患者尿意出现时间及尿量，逐步延长夹闭时间（最终目标4小时开放1次），模拟正常排尿节律。-会阴部护理：每日用温水清洁尿道口2次，保持干燥；观察尿液颜色、量及性状（如出现浑浊、血尿及时报告医生）。-拔除导尿管准备：夹闭期间若患者能感知尿意且每次尿量≥200ml，可尝试拔除；拔管后鼓励患者自主排尿（听流水声、热敷下腹部辅助），若4小时未排尿，重新导尿并调整训练方案。目标：短期（1周）：患者能主动表达1-2项需求（如“我想喝水”“我想看看窗外”）；中期（1个月）：夜间睡眠改善（连续睡眠≥5小时），情绪平稳。措施：-心理疏导：每日与患者进行10-15分钟“一对一”交流（用简单语句，配合手势、图片），倾听其感受（如“您是不是觉得现在很难受？”），肯定其努力（“今天您自己用健手吃饭了，特别棒！”）。-家庭参与：组织家属参与护理（如共同为患者擦身、喂饭），传递“我们一起努力”的支持感；建议女儿每周视频时分享生活趣事（如孙子学说话），转移患者注意力。-环境调整：病房内摆放绿植、家人照片，播放轻音乐（如古筝曲），营造温馨氛围；白天适当拉开窗帘，保持光线明亮，避免昼夜颠倒。焦虑/抑郁目标：短期（1周）：每日进食量恢复至病前2/3（约800-1000kcal）；中期（1个月）：体重稳定，血清白蛋白≥35g/L。措施：-饮食定制：与营养科合作，制定高蛋白质、高纤维、易消化的饮食方案（如早餐：鸡蛋羹+小米粥；午餐：鱼肉泥+碎蔬菜+软米饭；加餐：酸奶+香蕉泥）。-进食指导：喂食时抬高床头30，食物选择糊状或软食（避免干硬、粘性食物），小口慢喂（每口1-2ml），喂完后保持半卧位30分钟，防止呛咳。-食欲刺激：更换餐具颜色（用鲜艳的碗盘），调整进食环境（如播放患者喜欢的戏曲），少量多餐（每日5-6餐），增加进食趣味性。营养失调并发症的观察及护理章节副标题07并发症的观察及护理瘫痪患者因长期卧床、神经功能受损，易并发多种并发症，需重点观察并提前干预：观察要点：骨隆突处（骶尾、髋部、足跟）皮肤是否发红、破损；红斑是否在解除压力30分钟后未消退（提示Ⅰ期压疮）；有无水疱、溃疡（Ⅱ期及以上）。护理：除前文提到的减压、清洁措施外，若已出现Ⅰ期压疮，可使用透明贴保护（减少摩擦）；Ⅱ期压疮（水疱）用无菌注射器抽吸水疱液（保留疱皮），覆盖泡沫敷料；Ⅲ期及以上需及时请伤口造口师会诊。压疮观察要点：体温是否升高（>37.5℃）；咳嗽、咳痰情况（痰液是否变稠、变黄）；听诊双肺有无湿啰音；血氧饱和度是否下降（<95%）。护理：每2小时翻身拍背1次（手掌呈杯状，从下往上、由外向内叩击背部）；鼓励患者深呼吸（用吹气球训练，每日3组，每组10次）；保持病房湿度50%-60%（使用加湿器），避免呼吸道干燥。肺部感染（坠积性肺炎）深静脉血栓（DVT）观察要点：双下肢是否肿胀（测量大腿、小腿周径，两侧差异>2cm需警惕）；皮肤温度是否升高（患侧高于健侧）；有无疼痛（Homan征：被动背屈踝关节时小腿疼痛）。护理：早期进行下肢被动运动（如踝泵运动：勾脚、伸脚，每日3组，每组20次）；使用弹力袜（选择合适尺码，避免过紧）；病情允许时抬高下肢15-20，促进血液回流；高危患者遵医嘱使用低分子肝素抗凝。观察要点：尿液是否浑浊、有异味；患者是否诉尿道灼热感（或通过面部表情、呻吟判断）；体温是否升高。护理：保持会阴部清洁（每日2次），导尿管固定于大腿内侧（避免牵拉）；集尿袋低于膀胱水平（防止逆流），每日更换引流袋；训练膀胱功能期间（夹闭导尿管），若患者出现烦躁、下腹部膨隆，提示尿潴留，及时开放导尿管。尿路感染观察要点：患侧肢体周径是否缩小（与健侧相比）；关节活动时是否有阻力（如被动屈曲膝关节时感觉僵硬）；是否出现“爪形手”“足下垂”等畸形。护理：坚持每日被动运动（重点是肩、髋、踝等大关节）；使用支具固定（如踝足矫形器预防足下垂）；康复治疗师介入后，逐步过渡到主动运动（如用健手带动患手抓握海绵球）。肌肉萎缩与关节挛缩健康教育章节副标题08健康教育健康教育是护理工作的延伸，需贯穿住院全程，重点针对患者及家属：010203翻身方法：家属需掌握“三人翻身法”（一人托肩、一人托腰臀、一人托腿），避免拉拽患者；翻身时检查皮肤，记录红斑变化（可用手机拍照对比）。清洁要点：擦身时用软毛巾，动作轻柔；会阴部清洁需从前向后（男性清洁尿道口、龟头，女性清洁外阴、肛门），防止交叉感染。体位摆放：强调“功能位”的重要性（如避免患侧上肢长时间下垂导致水肿），指导家属用枕头、三角巾等工具辅助固定。日常护理技巧家庭训练计划：制定“每日康复时间表”（如8:00被动关节活动，10:00Bobath握手训练，15:00踝泵运动），家属需监督完成并记录进展（如“今天膝关节能屈曲到80”）。避免误区：告知家属“动比不动好”，早期轻度活动不会加重病情；拒绝“用绳子绑住患腿防止乱动”等错误做法。康复训练指导饮食搭配：教会家属制作“营养糊”（用破壁机将肉类、蔬菜、谷物打碎），举例说明“1个鸡蛋+50g瘦肉+100g蔬菜+100g米饭”的每日蛋白质需求。排便观察：记录大便次数、性状（如“今日大便软，黄色，量约150g”），出现干硬、带血及时反馈。营养与排泄管理沟通方法：鼓励家属用“开放式提问”（如“今天您觉得哪里最舒服？”）代替“封闭式问题”（如“是不是很难受？”），给患者表达空间；多