放弃继续种植牙协议书

放弃继续种植牙协议书甲方：姓名：身份证号：联系地址：联系电话：乙方：姓名：身份证号：联系地址：联系电话：鉴于甲方此前与乙方就种植牙相关事宜存在一定关联，现经双方友好协商，就甲方放弃继续种植牙事宜达成如下协议：一、标的物或服务具体描述甲方曾因牙齿缺失等原因，与乙方就种植牙服务进行沟通与初步安排。乙方所提供的种植牙服务，旨在通过植入人工牙根等方式，帮助甲方修复缺失牙齿，恢复口腔正常功能与美观。乙方承诺所使用的种植牙材料符合国家相关质量标准，并具备良好的生物相容性与稳定性。种植牙的治疗过程包括但不限于口腔检查、种植体植入手术、术后护理指导等一系列专业服务。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利甲方有权了解种植牙服务的详细内容、流程、风险等信息，乙方应如实向甲方进行充分说明。在签订本协议前，甲方有权自主决定是否继续接受种植牙服务。2.义务甲方应如实向乙方提供自身口腔健康状况、过往病史、过敏史等相关信息，以便乙方做出准确的诊断和治疗方案。按照乙方要求，配合进行必要的口腔检查和术前准备工作。本协议签订后，甲方应遵守协议约定，不得再要求乙方继续履行种植牙服务相关义务。（二）乙方权利义务1.权利乙方有权要求甲方按照本协议约定履行相应义务。在甲方未违反本协议约定的情况下，乙方有权拒绝甲方继续提出的种植牙服务要求。2.义务乙方应向甲方充分披露种植牙服务的相关信息，包括但不限于治疗方案、预期效果、可能存在的风险、费用构成等，确保甲方在充分知情的情况下做出决定。尊重甲方的自主选择权，不得强迫甲方接受种植牙服务。妥善保管甲方提供的个人信息，不得泄露给任何第三方，保障甲方的隐私安全。三、放弃种植牙的原因及说明甲方基于自身主观考虑，经过慎重权衡，决定放弃继续接受乙方的种植牙服务。甲方放弃的原因主要包括但不限于以下几点：1.个人经济状况发生变化，导致无法承担后续种植牙所需的费用。2.对种植牙手术存在一定的恐惧心理，经过多方咨询和自我思考，认为目前无法克服该心理障碍接受手术。3.近期个人生活计划有所调整，使得种植牙服务暂时不在优先考虑范围内。甲方在此明确表示放弃继续种植牙是基于自身真实意愿，不存在任何受胁迫、欺诈等违背真实意思表示的情况。四、费用及支付情况1.甲方此前已向乙方支付的与种植牙相关的费用，包括但不限于咨询费、检查费等，共计人民币[X]元。乙方确认已收到该款项，并开具了相应的票据。2.对于已支付的费用，乙方表示不再退还。甲方认可该费用支付系其为了解种植牙服务相关信息及接受初步检查等所产生的必要支出，且乙方已经提供了相应的服务，故同意不再要求乙方退还上述费用。五、违约责任1.若甲方违反本协议约定，未经乙方同意又要求乙方继续提供种植牙服务，甲方应向乙方支付违约金人民币[X]元。乙方有权拒绝甲方的要求，并追究甲方的违约责任。2.若乙方违反本协议约定，未向甲方充分披露种植牙服务相关信息，或强迫甲方接受服务，乙方应退还甲方已支付的全部费用，并向甲方支付违约金人民币[X]元。同时，乙方应赔偿甲方因此遭受的全部损失。3.如一方违反本协议约定给对方造成其他损失的，违约方应承担相应的赔偿责任，赔偿范围包括但不限于直接经济损失、间接经济损失、为维权支出的合理费用（如律师费、诉讼费、差旅费等）。六、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国民法典及相关法律法规的规定。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。补充协议与本协议不一致的地方，以补充协议为准。甲方（签字或盖章）：签订日期：年月日乙方（签字或盖章）：签订日期：年月日以上协议内容是基于双方真实意愿，经过充分沟通协商后达