医保协议书医疗机构分类

医保协议书医疗机构分类1.甲方（买方/出租方/委托方）：

甲方名称：中华人民共和国医疗保障行政部门（以下简称“甲方”）。

甲方地址：[填写具体地址，例如：北京市东城区XX路XX号XX大厦XX层]。

甲方法定代表人/负责人：[填写法定代表人或主要负责人姓名]。

甲方联系方式：[填写官方联系电话和电子邮箱，例如：010-XXXXXXX，[emlprotected]]。

甲方作为国家医疗保障管理体系的核心监管机构，依据《中华人民共和国医疗保障法》《医疗保障基金使用监督管理条例》及相关政策法规，负责制定并实施医疗保障服务协议管理。为规范医疗机构参与医疗保障服务的行为，确保医疗保障基金安全有效使用，提升医疗服务质量，维护参保人员合法权益，甲方基于全国医疗保障服务协议管理要求，选择符合条件的医疗机构提供医疗保障服务。甲方通过公开招标、协议谈判等程序，确定乙方作为医保定点医疗机构，双方基于平等自愿、公平竞争的原则，依据本协议约定履行权利义务。

2.乙方（卖方/承租方/服务提供方）：

乙方名称：[填写医疗机构全称，例如：北京XX医院（以下简称“乙方”）。]

乙方地址：[填写医疗机构具体地址，例如：北京市海淀区XX路XX号XX医院]。

乙方法定代表人/负责人：[填写法定代表人或主要负责人姓名]。

乙方联系方式：[填写医疗机构官方联系电话和电子邮箱，例如：010-XXXXXXX，[emlprotected]]。

乙方作为具备相应资质的医疗机构，依据《医疗机构管理条例》《医疗机构管理条例实施细则》及相关行业规范，开展医疗服务活动。乙方具备开展医保定点服务的条件，包括但不限于医疗质量控制体系、信息系统对接能力、医保基金使用监管机制等。为响应甲方医疗保障服务协议管理要求，乙方积极参与医保定点医疗机构资格评审，通过审核并签订本协议，正式成为甲方指定的医保服务合作机构。乙方承诺按照协议约定，为参保人员提供规范、高效、安全的医疗服务，并接受甲方的监督与管理。

**协议简介**

本协议是甲方与乙方基于医疗保障服务合作而签订的法律文件，旨在明确双方在医保协议管理框架下的权利义务，规范医疗服务行为，保障医疗保障基金安全。协议背景如下：

甲方作为医疗保障基金的主要管理者，为落实国家医疗保障制度改革要求，构建权责清晰、运行高效的医保服务管理体系，需通过协议管理方式，与医疗机构建立合作关系。乙方作为具备医保定点资质的医疗机构，在医疗服务领域具有专业能力和资源优势，能够满足参保人员的医疗保障需求。双方基于以下前提条件达成协议：

（1）甲方依法履行医疗保障行政职能，有权制定并实施医保服务协议管理政策；

（2）乙方符合医保定点医疗机构资格条件，具备提供医疗服务所需的硬件设施、专业人员及信息系统支持；

（3）双方认可医保服务协议管理的法律效力，并承诺严格遵守协议约定。

本协议的签订，标志着甲方与乙方正式建立医保服务合作关系，乙方将按照协议约定，向参保人员提供医疗服务，甲方则依法对乙方的服务行为进行监督与考核。协议内容涉及医疗服务范围、医保基金结算、服务质量标准、违约责任等核心条款，双方均应严格履行。本协议的履行，将有助于优化医疗保障服务供给，提升参保人员就医体验，促进医疗资源合理配置，实现医疗保障制度的可持续发展。

第一条协议目的与范围

本协议的主要目的在于明确甲方作为医疗保障行政部门与乙方作为医保定点医疗机构在医疗保障服务合作中的权利与义务，确保医疗服务行为的规范化、标准化，保障医疗保障基金的安全有效使用，提升参保人员的医疗保障服务水平。协议范围包括但不限于以下具体内容：（一）医疗服务范围与资质管理，明确乙方提供的医疗服务项目应符合国家及地方医保政策规定，并接受甲方的事中、事后监管；（二）医保基金结算方式与流程，约定医保费用的结算周期、支付标准、账务核对及争议处理机制；（三）医疗服务质量与安全监管，甲方有权对乙方的医疗质量、服务规范、信息系统应用等进行监督考核，乙方应建立并完善内部管理制度；（四）协议履行监督与考核，明确双方在协议期限内对服务履约情况的监督责任及考核标准；（五）违约责任与争议解决，约定违反协议约定的处理方式及争议解决途径。本协议旨在通过制度化的合作框架，促进医疗保障服务体系的良性运行，实现政府、医疗机构与参保人员的多方共赢。

第二条定义

本协议中下列术语具有以下含义：（一）医疗保障服务协议，指甲方与乙方就医疗保障服务合作事宜签订的法律文件，是双方履行权利义务的基础；（二）医保定点医疗机构，指经甲方审核批准，具备相应资质，为参保人员提供医保服务的医疗机构；（三）医疗保障基金，指由医疗保障行政部门征收、管理和使用的，用于支付参保人员医疗费用的资金；（四）医疗服务项目，指符合医保政策规定，由乙方为参保人员提供的诊疗、检查、药品等医疗服务内容；（五）协议履行监督，指甲方对乙方医疗服务行为、医保基金使用等情况进行的监督检查活动；（六）服务质量考核，指甲方依据协议约定，对乙方医疗服务质量进行的定期或不定期评估；（七）信息系统对接，指乙方医疗信息系统与甲方医保结算系统实现的数据交换与业务协同。

第三条双方权利与义务

**1.甲方的权力和义务**

甲方作为医疗保障服务的行政管理者，享有以下权力：（一）制定并实施医保服务协议管理制度，依法对乙方进行监督、考核和评价；（二）根据医保政策及服务需求，确定医保定点医疗机构名单，并协议的签订与续签工作；（三）对乙方提交的医疗服务数据、医保费用结算信息进行审核，有权要求乙方提供补充材料或进行现场核查；（四）依据协议约定，对乙方违反服务规范的行为采取警告、罚款、暂停医保结算资格等措施；（五）对乙方医疗服务质量、医保基金使用情况开展定期或专项考核，考核结果作为协议续签的重要依据；（六）因乙方违约行为造成医疗保障基金损失的，有权依法追偿。甲方的义务包括：（一）依法公开医保服务协议管理办法，保障乙方享有平等的参与机会；（二）按照协议约定，及时审核乙方的医保费用结算申请，并按期支付医保基金；（三）对乙方在协议履行中遇到的问题提供政策指导和协调服务；（四）建立医保服务协议投诉举报机制，受理参保人员及社会监督，并依法处理；（五）保障乙方的合法权益，在监督考核过程中遵循公平、公正原则。

**2.乙方的权力和义务**

乙方作为医保定点医疗机构，享有以下权力：（一）按照协议约定，为参保人员提供医保政策范围内的医疗服务，并依法结算医保费用；（二）对甲方提出的医疗服务数据、医保费用结算信息审核意见提出异议，并提交相关证据进行说明；（三）要求甲方在监督考核过程中保障自身经营秩序，避免过度干预正常医疗服务活动；（四）在医保服务协议框架内，根据医疗需求和技术发展，提出医疗服务项目调整建议；（五）获得甲方提供的医保政策培训、信息系统支持等服务，提升医保服务能力。乙方的义务包括：（一）严格遵守国家及地方医保政策法规，确保医疗服务行为符合协议约定；（二）建立并完善医保服务管理制度，包括医保费用审核、处方管理、药品管理、信息系统安全管理等，确保医保基金使用安全；（三）按照协议要求，配备必要的医疗设备、专业人员，并保持医疗服务能力持续符合医保定点标准；（四）实现医疗信息系统与甲方医保结算系统有效对接，确保数据传输的准确、安全、及时，并配合甲方开展系统升级、维护等工作；（五）建立健全医保费用内部控费机制，合理控制医疗成本，避免过度医疗行为；（六）指定专人负责医保服务协议的履行与管理，定期向甲方报告医保服务履约情况；（七）配合甲方开展医疗服务质量考核，如实提供考核所需资料，并对考核结果进行整改；（八）发生医保基金使用异常情况或重大医疗服务事故时，立即采取补救措施，并向甲方报告；（九）对参保人员提出的医保服务问题，及时解答和处理，并接受社会监督；（十）在协议履行期限内，未经甲方同意，不得擅自终止协议或转让医保定点资格。乙方的权利义务是保障医保服务协议顺利履行的重要基础，乙方应切实履行各项义务，维护医保服务秩序，提升参保人员的医疗保障体验。

第四条价格与支付条件

1.价格条款：乙方的医疗服务价格及医保费用结算标准，依据国家及地方医疗保障行政部门发布的医保政策规定执行。乙方提供的服务项目及价格应在其医疗机构显著位置公示，并接受甲方和社会监督。对于国家和地方医保政策调整导致的费用标准变化，双方应依据最新规定及时调整协议内容。非医保目录的医疗服务项目及自费药品，由乙方自主定价，并明确告知参保人员。

2.支付方式：甲方通过医保信息系统与乙方进行医保费用结算。乙方在提供服务后，生成符合规范的医保结算清单及相关数据，通过接口传输至甲方医保结算系统。甲方审核通过后，按月或按协议约定的周期，将审核确认的医保费用结算款直接支付至乙方在甲方备案的银行账户。

3.支付时间：乙方每月[具体日期，例如：5]日前，完成上月医保费用结算数据的报送及核对工作。甲方在收到乙方数据后[具体天数，例如：15]个工作日内完成审核。审核无误后，于次月[具体日期，例如：10]日前完成医保费用结算款的支付。如遇节假日顺延，具体支付时间以甲方通知为准。甲方支付款项应扣除根据协议约定应由乙方承担的风险金或质控罚款等款项。

4.偿付责任：对于乙方因自身原因导致的医保费用结算错误，经核实后，由乙方自行承担由此产生的差额补缴或多付追回责任。甲方因系统故障或政策理解偏差导致的结算错误，应按实际损失向乙方或参保人员进行补偿。

第五条履行期限

1.协议有效期：本协议有效期自[起始年月日]起至[终止年月日]止，为期[年数]年。协议期满前[具体月数，例如：3]个月，如双方无书面异议，本协议自动续期[年数]年，续期次数不限。

2.关键时间节点：乙方应在协议生效后[具体天数，例如：30]日内完成医保信息系统对接及测试工作，并书面通知甲方验收。甲方应在收到乙方验收申请后[具体天数，例如：15]日内完成验收。每年[具体月份，例如：11]月，双方应共同开展上一年度的医保服务履约情况考核，考核结果于次月[具体日期，例如：15]日前完成确认。如发生重大违约事件或不可抗力事件，双方应立即暂停协议履行或采取应急措施，并按协议约定处理后续事宜。

第六条违约责任

1.乙方违约责任：

(1)未经甲方同意，擅自终止本协议或转让医保定点资格的，视为严重违约。乙方应向甲方支付相当于[具体金额或比例，例如：一年医保服务费总额的20%]的违约金，并承担由此给甲方造成的招标成本、声誉损失等全部经济损失。甲方有权取消乙方的医保定点资格，并禁止其在[年数，例如：3]年内再次参与医保定点资格招标。

(2)乙方提供虚假医疗服务数据、结算信息或伪造医疗文书，骗取医保基金支付的，一经查实，甲有权追回全部非法所得，并处非法所得[具体倍数，例如：2倍以上5倍以下]的罚款。乙方及其直接负责的主管人员和其他直接责任人员，依法被追究刑事责任；尚未构成刑事犯罪的，由卫生行政部门给予暂停执业[月数，例如：6个月以上1年以下]以上吊销执业证书的处罚。甲方有权暂停乙方的医保结算资格，直至乙方完成整改并通过复验。

(3)乙方医疗服务质量不达标，经甲方考核或抽查发现存在重大安全隐患、严重医疗事故或投诉率超过[具体比例，例如：3%]的，甲方有权责令乙方限期整改，整改期间可暂停部分或全部医保结算服务。逾期未整改或整改效果不明显的，甲方有权解除本协议，并处[具体金额或比例，例如：协议年服务费总额的50%]的违约金。乙方的违约行为导致参保人员权益受损的，乙方应承担全部赔偿责任。

(4)乙方未按协议约定及时完成信息系统对接、升级或数据传输，影响医保结算或服务效率的，每发生一次，甲有权对乙方处以[具体金额，例如：5000元]的罚款，并要求乙方在[具体天数，例如：10]日内完成整改。因乙方系统原因导致的医保基金损失，由乙方承担全部赔偿责任。

(5)乙方未按规定公示医疗服务价格、医保费用结算清单或拒绝接受甲方监督检查的，甲有权责令其限期改正，并处[具体金额，例如：10000元]的罚款。情节严重的，甲方有权解除本协议。

2.甲方法律责任：

(1)甲方在医保费用结算审核中，因政策理解偏差或系统故障导致乙方合法合规的医保费用被错误拒付或延迟支付的，甲方应在核实后[具体天数，例如：30]日内完成款项支付，并按延迟支付的天数，以中国人民银行授权全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率（LPR）计算利息补偿乙方。利息补偿上限不超过延迟支付金额的[具体百分比，例如：5%]。

(2)甲方在协议履行过程中，因监管不当或指令错误导致乙方正常经营活动受到干扰或造成损失的，甲方应承担相应的赔偿责任，赔偿金额根据实际损失程度和因果关系合理确定。

(3)甲方未按协议约定及时支付医保费用结算款，构成违约的，每延迟一日，应按延迟支付金额的[具体百分比，例如：万分之五]向乙方支付违约金，违约金上限不超过延迟支付金额的[具体百分比，例如：10%]。

3.违约金支付：本协议约定的违约金应在被确定为违约方后[具体天数，例如：15]日内支付至甲方指定账户。如违约金不足以弥补守约方实际损失的，守约方有权要求违约方赔偿损失差额。

4.协议解除后果：发生本协议约定的严重违约情形，导致协议被甲方解除的，乙方除支付违约金外，还应承担全部整改费用和甲方为处理违约事件发生的合理支出。甲方解除协议的，应提前[具体月数，例如：6]个月书面通知乙方，并妥善处理医保费用结算、信息系统对接等未尽事宜，避免对参保人员造成影响。被解除协议的乙方，自协议解除之日起[年数，例如：3]年内，不得再次申请成为本地区的医保定点医疗机构。

第七条不可抗力

1.定义：本协议所称不可抗力，是指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况，包括但不限于：（一）自然灾害，如地震、洪水、台风、暴雪等；（二）战争、军事冲突、恐怖袭击、暴乱等；（三）政府行为，如法律法规的变更、行政命令、政策调整等；（四）疫情爆发及其管控措施，如传染病大规模传播及政府采取的隔离、封锁等防控措施；（五）严重网络攻击、系统故障或其他类似事件，导致信息系统全面瘫痪或无法正常使用，且非任何一方原因造成。

2.责任免除：任何一方因不可抗力导致无法履行或无法完全履行本协议约定的义务时，不承担违约责任。遭受不可抗力的一方应在不可抗力发生后[具体天数，例如：7]日内书面通知对方，并提供相关证明材料，包括但不限于政府公告、新闻报道、第三方机构出具的鉴定报告等。双方应根据不可抗力的影响程度，协商决定是否延期履行、部分履行或解除协议。如不可抗力持续超过[具体天数，例如：30]日，双方仍未达成一致意见的，本协议自动终止。因不可抗力造成的损失，由双方各自承担，但双方应相互配合，采取措施减少损失。不可抗力消除后，受影响方应尽快恢复履行协议义务，并通知对方。

第八条争议解决

1.协商：双方在履行本协议过程中发生争议，应首先通过友好协商方式解决。协商应由双方授权代表进行，就争议事项达成一致意见，并签署书面和解协议。协商期限自一方提出协商请求之日起计算，原则上不超过[具体天数，例如：30]日。

2.调解：如协商未能在上述期限内解决争议，双方可共同向[指定调解机构，例如：甲方所在地医疗保障行政调解委员会]申请调解。调解机构应在收到申请后[具体天数，例如：15]日内介入，并双方进行调解。调解达成一致意见的，应制作调解协议书，双方签字盖章后生效。调解协议书具有法律约束力，双方应自觉履行。调解不成的或双方不同意调解结果的，可进入下一争议解决程序。

3.仲裁：如双方未选择调解或调解未果，本协议履行过程中发生的争议，应提交至[指定仲裁委员会，例如：中国国际经济贸易仲裁委员会（CIETAC）]按照其届时有效的仲裁规则进行仲裁。仲裁地点为[具体城市，例如：北京市]。仲裁裁决是终局的，对双方均有约束力。仲裁期间，除争议事项外，双方应继续履行本协议其他未受争议影响的条款。仲裁费用由败诉方承担，双方各自承担其提交仲裁的合理费用。

4.诉讼：如在协议中明确约定仲裁条款且仲裁程序已启动，则仲裁为唯一争议解决途径，双方均不得就同一争议向人民法院提起诉讼。如未约定仲裁或仲裁协议无效，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。诉讼选择以协议签订地为管辖地，适用中华人民共和国法律。诉讼期间，双方应积极配合法院查明事实，并应法院要求提供相关证据材料。诉讼费用由法院判决承担。

5.争议解决原则：双方在争议解决过程中，应本着公平合理、诚实信用的原则，优先保护参保人员权益，维护医疗保障体系的稳定运行。任何争议解决方式均不得影响本协议其他条款的效力。

第九条其他条款

1.通知方式：双方之间的任何通知、请求、要求或其他通信，均应通过书面形式（包括但不限于专人递送、挂号信、电子邮件）发送至本协议首页载明的地址或联系方式。以电子邮件方式发送的，发出时视为送达；通过专人递送的，送达时视为送达。任何一方变更联系方式，应至少提前[具体天数，例如：10]日书面通知对方，否则按原方式发送的通知视为有效送达。

2.协议变更：对本协议的任何修改或补充，均须由双方协商一致，并签署书面文件后生效。任何口头约定或非经书面确认的变更均无效。协议变更不得违反国家法律法规的强制性规定，且不得损害参保人员合法权益。

3.协议解除：除本协议另有约定或法律规定外，任何一方单方面解除本协议，应提前[具体月数，例如：6]个月书面通知对方，并说明解除理由。在解除前，双方应妥善处理协议未履行完毕的事项，包括医保费用结算、信息系统停止对接等，确保平稳过渡，避免影响参保人员正常就医。

4.法律适用与管辖：本协议的订立、效力、解释、履行及争议解决均适用中华人民共和国法律。因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，适用本协议第八条约定解决。本协议的签订地为本协议履行地。

5.整体性：本协议构成双方关于医疗保障服务合作的完整协议，取代此前任何口头或书面的约定、谅解或承诺。本协议各条款相互关联，任何条款的缺