肠梗阻诊断鉴别诊断治疗

肠梗阻诊断、鉴别诊断、治疗

急性肠梗阻诊断、鉴别诊断以及内外科治疗一、概念：

肠梗阻是腹部外科常见H勺病症，发病率仅次于胆道疾病和阑尾

炎而位居第三位。

二、分类：

肠梗阻的分类比较复杂，根据梗阻的原因分类，可分为机械

性、动力性和血运性肠梗阻以及假性肠梗阻三、肠梗阻总的治疗

原则包括：

（1）纠正水电解质平衡紊乱和补充有效循环血量；（2）减少

肠道张力；（3）解除梗阻原因，恢复肠内容物口勺运行；（4）使

用抗生素，防治感染。

无论何种肠梗阻胃肠减压是基本治疗措施之一，水电解质平

衡紊乱的重点在防，而不是治。

基本治疗措施之三是使用抗生素再之就是营养支持治疗高

张氯化钠溶液灌肠可减轻肠壁水肿温氯化钠溶液效果好四、外科

学教材所列W、J绞窄性肠梗阻日勺也许：

（1）腹痛发作急骤，起始即为持续性剧烈疼痛，或

在阵发性加重之间仍有持续性疼痛。

肠鸣音可不亢进。

有时出现腰背部痛，呕吐出现早、剧烈而频繁。

(2)病情发展迅速，初期出现休克，抗休克治疗后

改善不明显。

(3)有明显腹膜刺激征，体温上升、脉率增快、白

细胞计数升高。

(4)腹胀不对称，腹部有局部隆起或触及有压痛向肿

块(胀大日勺肠裨)。

(5)呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性,

或腹腔穿刺抽出血性液体。

(6)经积极非手术治疗而症状体征无明显改善。

(7)腹部X线检查见孤立、突出胀大口勺肠裨、不因

时间而变化位置，或有假肿瘤状阴影；又或肠间隙增宽，提醒有腹

腔积液。

五、手术时机一、紧急手术所有完全性肠梗阻病人,

不管是小肠还是结肠，除非有特殊状况，都应当紧急手术。

特殊状况包括：

腹腔内弥漫性肿瘤、终末期疾病或乙状结肠扭转。

后者有也许通过低压灌肠缓和。

二、急症手术非手术治疗24〜48小时后来没有反应

不完全性肠梗阻开始可以通过非手术治疗：

胃肠减压、止痛药、奥曲肽。

许多病人是有效的，不过总存在发展成为完全梗阻或较窄的也

许，并且总是存在误诊W、J也许性。

三、选择性手术机械性肠梗阻是指由于肠

腔狭窄、腹膜粘连、嵌顿疝、肠套迭、肠扭转等机械性原因导致

的肠内容物不能运行而发生口勺梗阻现象。

动力性肠梗阻是指肠道无器质性狭小，但由于肠道自身日勺运

行动力异常而导致的肠梗阻。

肠管因毒素刺激或其他原因引起副交感神经克制，而使肠管失

去蠕动功能，肠内容物不能运行，这种低动力性的肠梗阻称麻痹性

肠梗阻，多发生在急性弥漫性腹膜炎、腹部创伤或腹部大手术后。

反之，任何原因引起日勺肠道副交感神经兴奋，而使肠道处在

异常日勺高动力状态致痉挛，肠内容物不能运行，称痉挛性梗阻。

血运性肠梗阻是指因肠系膜血管发生血栓形成或栓塞，引起

肠管血液循环障碍，从而使肠管失去蠕动能力，肠内容物不能运行。

呕吐常发生在腹痛的J高峰，呕吐后腹痛可以有所缓和。

腹痛频率和强度口勺加剧以及疼痛局限化预示梗阻的肠段也许有

血运障碍，提醒需要手术治疗。

麻痹性肠梗阻最突出日勺症状是腹胀，多均匀累及全腹。

呕吐为反胃性。

一般无阵发性绞痛，虽然有腹痛也多为持续性胀痛。

听诊肠鸣音减弱甚至完全消失。

2.辅助检查日勺鉴别腹部X线检查对肠梗阻日勺诊断有重要

价值，最常用的是立位或侧位X线摄片。

正常状况下小肠的内容物运行很快，气体和液体充足混和，故

腹部X线只显示胃和结肠内的气体。

肠梗阻时小肠内容物停止运行，使气液体分离，一般梗阻发

生4〜6小时后，在X线上就可以出现气液平面。

麻痹性肠梗阻时，小肠和结、直肠均胀气，有多数在同一高

度的液平面°

机械性肠梗阻时，一般扩张肠曲内气泡日勺长度不小于其高度。

若腹部X线平片征象不经典，可行根剂或碘制剂胃肠造影，

通过胃十二指肠导管和肛管灌注较一般的造影措施好，并且可以合

适注入气体双重对比检查肠黏膜皱裳状况。

肠梗阻造影时用稀钢，用量不超过100mLo

由于钢剂抵达梗阻肠段时被肠液稀释，并且造影后迅速被排

除，一般不会有加重梗阻的危险。

但对于有肠绞窄也许时应谨慎。

这种状况下可用60%泛影葡胺50〜60mL作胃肠造影。

水溶性造影剂对肠黏膜细微构造显示差，折衷的措施是用水溶

性造影剂和稀硫酸钢混悬液各半，以提高诊断率，减少危险性。

造影剂灌肠在结肠充盈后再持续灌注0.9%氯化钠溶液，将造

影剂推入小肠，对于排除结肠和回肠末端梗阻故意义。

造影剂在3〜4小时抵达盲肠，表明无小肠梗阻；若超过6

小时造影剂积聚日勺远侧肠管仍然无显影，即可诊断为完全性肠梗阻。

机械性肠梗阻钢剂或碘剂抵达梗阻部位口勺时间常在1小时之

内；而麻痹性肠梗阻钢剂和碘剂抵达结肠日勺时间超过4〜6小时。

B超、CT、磁共振成像(MRI)等断层扫描检查对急腹症的

鉴别诊断有重要价值，可以深入理解导致肠梗阻的原因和腹部的其

他疾病；确定扩张肠管W、J长度，内径及肠壁W、J厚度；还可观测肠内

容物流动方向，追踪肠管排列走行。

总结这些断层扫描资料，与肠梗阻的诊断治疗转归比较，也

许能为肠梗阻的诊断提供某些定量性的指标。

（二）机械性与麻痹性肠梗阻的治疗有关机械性肠梗阻

和麻痹性肠梗阻日勺治疗，根据不一样的病因采用对应日勺治疗已经有

其他同行专门论述。

肠梗阻总的治疗原则包括：

（1）纠正水电解质平衡紊乱和补充有效循环血量；（2）减少

肠道张力；（3）解除梗阻原因，恢复肠内容物日勺运行；（4）使

用抗生素，防治感染。

动力性肠梗阻一般不需要手术治疗，而机械性完全性肠梗阻

常需要手术治疗。

手术治疗时机应争取选择在出现绞窄前解除梗阻。

伴随支持治疗和监测手段口勺进步，机械性肠梗阻非手术治疗解

除梗阻的病例也逐渐增多。

无论何种肠梗阻胃肠减压是基本治疗措施之一，胃肠减压可抽

出积聚在梗阻近端的气体和液体，减少肠内压力，有助于改善断壁

血循环，减轻全身中毒症状，改善和缓和循环功能。

胃肠减压一般用鼻胃管法。

理论上置管入小肠效果好，但目前采用的导管很难抵达Treitz

韧带如下。

基本治疗措施之二是液体治疗。

唾液、胃肠液、胆胰分泌的液体重要在小肠吸取，肠梗阻时

呕吐及肠黏膜吸取能力下降，导致大量液体和电解质丢失。

有关液体治疗不再多叙。

水电解质平衡紊乱的重点在防，而不是治。

脉搏和尿量日勺变化是较早且易于观测日勺指标。

手术后的麻痹性肠梗阻应注意低钾口勺问题，过去常认为由于手

术组织细胞的破坏，细胞内钾释放入血循环，一般术后3日无需

补钾。

经对术后初期患者追踪检查发现，术后初期禁食患者多数仍处

在轻微低钾状态，因此，对于无肾功能损害者，术后初期仍应给

生理需要量的钾钠。

基本治疗措施之三是使用抗生素，肠梗阻时肠内细菌过度繁

殖，菌群失调，同步发生细菌易位，要注意应用针对需氧菌和厌

氧菌日勺抗生素。

再之就是营养支持治疗，因低营养状态减少机体抵御力，低

蛋白血症加重肠壁水肿和渗出。

较长时间的梗阻应采用完全胃肠外营养。

高张氯化钠溶液灌肠可减轻肠壁水肿，并且刺激肠蠕动，对

于麻痹性肠梗阻和单纯性机械性肠梗阻常常有效。

需要强调的是肠道对温度的敏感，肠道内注入温水刺激肠蠕

动，因此用温氯化钠溶液效果好。

许多重症胰腺炎患者合并麻痹性肠梗阻，应用温硫酸镁溶液经

胃管注入，并结合中药大成气汤灌肠，获得很好的J疗效。

治疗麻痹性肠梗阻时，处理原发病和肠麻痹口勺关系极为亲密，

腹部原发病因解除后，肠麻痹常能自行恢复；另首先增进肠道蠕动

的恢复，对引起肠麻痹的病因治疗也非常有利，肠蠕动功能的恢复

预示着原发病日勺好转。

二.机械性肠梗阻和假性肠梗阻区I鉴别诊断和治疗

(-)假性肠梗阻的定义及病因、病理假性肠梗阻是指具有机械

性肠梗阻的症状和体征，但无机械性梗阻原因日勺肠梗阻U

可以是急性自限性日勺，痉挛性肠梗阻属于此范围，也可以是

肠道神经肌肉病损所致W、J慢性假性肠梗阻，其病变可发生于一段消

化道，也可广泛累及整个消化道。

结肠的急性假性肠梗阻又称Ogivie综合征，1948年Ogivie

发现口勺2例因腹腔肿瘤侵犯交感神经链，而引起结肠痉挛收缩所

致。

假性肠梗阻是一种肠道动力障碍所引起的肠梗阻。

小肠平滑肌及控制肠道平滑肌运动H勺神经病损，或者虽然没有

病理构造上H勺损害，但控制胃肠道激素日勺分泌异常和肠道运动节律

失常，都也许引起肠道内容物排空障碍引起肠梗阻。

假性肠梗阻多见于某些疾病日勺过程中，综合文献报道，下列

疾病也许影响空腔脏器平滑肌的运动从而继发假性肠梗阻，（1）血

管胶原病：

硬皮病，皮肌炎，系统性红斑狼疮等；（2）肌肉浸润性病变:

淀粉样变性，蜡样变性，非热带腹泻等；（3）内分泌失调：

甲状腺功能低下，糖尿病，甲状旁腺功能低下，嗜倍细胞瘤

等；（4）神经系统病变：

帕金森病，家族性退行性变；（5）药物源性：

铅中毒，真菌中毒，缓泻剂等；（6）电解质紊乱：

低钾、低钙、低镁血症，尿毒症。

原发性假性肠梗阻又称自发性肠梗阻

（chronicidiopathicintestinalpseudo-obstruction,CUP），

定义那些无其他全身疾病而原发于肠道口勺假性肠梗阻病例。

CIIP有家族遗传倾向性，病理变化多种多样，有肠道平滑肌

变性、病理性肥大、雪旺细胞增殖、肠系膜嗜银神经细胞变性、神

经节钙化等变化。

个别W、J病例在显微构造上无任何病理变化，仅仅只是胃肠的无

效运动所致。

（二）假性肠梗阻的临床体现假性肠梗阻的I临床体现多

种多样，缺乏特性性，急性发作口勺假性肠梗阻与机械性肠梗阻很难

鉴别。

综合文献报道，慢性假性肠梗阻的特点是：

（1）患者有较长时间（数月至数年）日勺腹胀、呕吐、体重减轻、

腹泻（多数为脂肪泻）或腹泻和便秘交替症状；（2）也许有吞咽困

难、吞咽疼痛、反胃症状；（3）约17%的病例合并有膀胱和输尿管

扩张；（4）14%病例合并有巨十二指肠；部分病例有食管、胃、小

肠、结肠的扩张和运动节律失常；（5）处在低营养状态、也许有神

经智力发育缓慢，尤其是植物神经系统功能不全；个别病例空肠引

流液中也也许具有非结合性胆红素；（6）有系统性红斑狼疮、淀粉

样变性等疾病史或有因肠梗阻手术探查阴性史，有假性肠梗阻家族

史。

（三）假性肠梗阻的辅助检查X线平片与机械性肠梗阻

无法鉴别，但经胃管小肠低张造影有鉴别诊断价值。

如前所述，机械性肠梗阻造影剂抵达梗阻近端的时间不超过1

小时、假性肠梗阻造影剂进入结肠H勺时间一般在4小时以上［11］。

此外，假性肠梗阻常常合并食管、胃、十二指肠、小肠和

结肠日勺扩张和排空障碍；也许发现巨十二指肠，宽敞的小肠拌以及

结肠憩室。

也有同行用不吸取的同位素（1311细纤维，99胃标识的微球）

示踪穿行小肠所需的时间辅助诊断。

肾盂造影可显示输尿管、膀胱扩张，平滑肌运动节律失常。

食管测压对于诊断假性肠梗阻有重要价值，将多腔细管在内窥

镜协助下置入空肠近端，分别检测食管、胃、十二指肠、空肠近

端在静息和进食后日勺压力变化，假性肠梗阻常显示消化道肌肉运动

日勺节律失常。

由于脂肪和维生素B12吸取障碍和低营养状况，试验室检查可

显示贫血和低蛋白血症，但这些指标并无特异性。

一般，空腔脏器动力障碍累及日勺脏器越广泛，假性肠梗阻的

也许性越大。

若病变仅局限在一段小肠，症状和体征常缺乏特异性，这种

状况下要结合病变部位活检确诊。

对于急性发作的肠梗阻，怀疑假性肠梗阻时，应争取置多腔

胃肠管，尽量置入小肠，首先可以用灌注法小肠低张造影，另首

先也可以食管、胃肠测压，理解肠道蠕动排空状况。

（四）假性肠梗阻日勺治疗假性肠梗阻可以是局限的J,也

可以是广泛的，原则上以非手术治疗为主。

治疗方略包括胃肠减压，使用抗生素减少细菌繁殖，恢复肠

道内容物正常运行，肠外营养支持等。

急性痉挛性假性肠梗阻通过胃肠减压减轻肠道压力以及解除肠

道平滑肌痉挛后可以自行缓和，我院口勺8例痉挛性肠梗阻，均经

保守治疗缓和，随访无再次发作。

假性结肠梗阻也可以经肛管排气，纤维结肠镜减压°

对于神经肌肉病损而致日勺慢性假性肠梗阻，应用胆碱能药物增

强肠道平滑肌收缩，有一定的疗效。

有报道用西沙必利刺激肌间神经释放乙酰胆碱，对假性肠梗阻

有效。

曾报道1例女性患者因血前列腺素常高导致假性肠梗阻，应

用克制前列腺素合成的药物口引味美辛后好转。

手术治疗有三种状况。

一种是急性发作，假性肠梗阻与机械性肠梗阻无法鉴别时的探

查性手术。

在手术探查时，应争取对病变肠管切取全层n勺肠壁活检，以

明确肠梗阻的病因诊断。

其二是药物治疗无效时的对症手术治疗。

假如食管动力障碍为主，可以行食管气囊扩张治疗；假如胃十

二指肠动力障碍为主，可以行迷走神经切断、幽门成形术或胃空肠

吻合术；小肠累及为主，可以行胃空肠短路手术并结合肠外营养支

持。

此外，对于反复发作，药物治疗无效的患者，有人行永久胃

造疹术，平时封闭，急性发作时打开造搂口减压，从而减少患者

住院治疗时间。

第三种状况是虽已经确诊为假性肠梗阻，但急性发作时肠管极

度扩张，有穿孔的危险时，应及时手术减压。

有资料显示，当盲肠直径超过14cm时，其穿孔发生率达

23%o

因此，对于盲肠直径超过12cm,症状不缓和者，则应行手

术置管或造球减压。

肠梗阻手术时机选择一、紧急手

术所有完全性肠梗阻病人，不管是小肠还是结肠，除非有

特殊状况，都应当紧急手术。

特殊状况包括：

腹腔内弥漫性肿瘤、终末期疾病或乙状结肠扭转。

后者有也许通过低压灌肠缓和。

紧急手术也适合于如下状况：

伴有腹膜炎；绞窄日勺嵌顿疝；怀疑或证明绞窄；伴有全身中

毒症状或腹膜刺激口勺乙状结肠扭转；乙状结肠以上部位口勺扭转或粪

便阻塞；肠气囊肿症。

以上状况除非手术，否则不能处理问题，并且假如延误治疗将

明显增长并发症和死亡率，以上状况惟一延迟日勺是稳定心肺功能和

急救，当怀疑以上任何状况时，应当采用辅助检查来证明或排除。

1.绞窄或闭襟性梗阻当肠梗阻出现绞窄后来,

并发症和死亡率明显增长。

绞窄性梗阻大概发生于10%口勺小肠梗阻病人中。

单纯性梗阻死亡率不不小于5%,而绞窄性梗阻到达10%〜

37%。

初期识别和紧急手术是减少死亡率日勺惟一手段。

绞窄性梗阻常常发生于嵌顿疝、闭拳性梗阻、扭转和完全性

梗阻。

因此，注意识别以上状况，是紧急手术的适应证。

肠梗阻病人出现游离气体或肠气囊肿症是出现绞窄、穿孔的指

征。

静脉造影下的高辨别率CT检查可以发现初期可逆口勺绞窄或进

展期绞窄。

超声波检查同样可以发现小肠的出血、水肿。

因此，对于所有的住院病人和初始不需要手术日勺病人都应当进

行这项检查°

诸多外科医生将病人H勺手术指征定为与否存在经典

时绞窄：

持续性腹痛、发热、心动过速、腹膜炎日勺体征和白细胞增长。

不过，以上经典日勺体征，虽然结合放射和临床判断，也不能

精确诊断闭襟性和坏死性梗阻。

实际上，一种前瞻性的临床试验证明，以上5个绞窄性梗阻

出J体征结合临床经验判断对诊断绞窄并不敏感。

以上研究提醒在没有超声波或CT辅助的状况下，绞窄性肠梗

阻初期非手术治疗的判断是不全面的。

外科学教材所列的绞窄性肠梗阻口勺也许：

(1)腹痛发作急骤，起始即为持续性剧烈疼痛，或

在阵发性加重之间仍有持续性疼痛。

肠鸣音可不亢进。

有时出现腰背部痛，呕吐出现早、剧烈而频繁。

(2)病情发展迅速，初期出现休克，抗休克治疗后

改善不明显。

(3)有明显腹膜刺激征，体温上升、脉率增快、白

细胞计数升高“

(4)腹胀不对称，腹部有局部隆起或触及有压痛的肿

块(胀大KJ肠襟)。

(5)呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性,

或腹腔穿刺抽出血性液体。

(6)经积极非手术治疗而症状体征无明显改善。

(7)腹部X线检查见孤立、突出胀大日勺肠襟、不因

时间而变化位置，或有假肿瘤状阴影；又或肠间隙增宽，提醒有腹

腔积液。

2.嵌顿或绞窄疝嵌顿疝出现红肿热痛是紧急手术

的指征。

3.有全身中毒或腹膜炎体征日勺乙状结肠扭转或非乙

状结肠扭转小肠扭转是闭襟性梗阻，轻易发展成为绞窄、缺血或

穿孔。

病人常有急性腹痛、恶心、呕吐。

乙状结肠扭转是最常见日勺结肠扭转，然后是盲肠扭转。

腹部放射学对诊断结肠扭转轻易，相反，对小肠扭转不易观

测，由于闭襟内完全充斥液体而没有气体，不过超声波或CT检查

比较轻易°

小肠扭转是紧急手术日勺指征。

乙状结肠扭转病人假如出现全身中毒症状、血便、

发热、白细胞增长、腹膜炎则需要紧急手术。

假如没有以上任何体征，可以行乙状结肠镜检查。

没有腹膜炎口勺体征或全身毒性，95%病例低压灌肠是安全有效

日勺手段。

结肠镜检查时假如有黏膜坏死或血性渗出，虽然没有绞窄由J症

状或体征也应当紧急手术。

乙状结肠以上部位W、J扭转，不管与否存在腹膜刺激

均应当紧急手术。

这些病人出现绞窄缺血的机会很高，非手术治疗常常是失败

4.便秘便秘可以导致结肠日勺完全性梗阻，将大

便排出就可以完全缓和。

不过，对于病人来说也许是非常痛苦的I，而在麻醉下进行操

作，病人也许痛苦小些。

二、急症手术1.非手术治疗24〜48小

时后来没有反应不完全性肠梗阻开始可以通过井手术治疗：

胃肠减压、止痛药、奥曲肽。

许多病人是有效W、J,不过总存在发展成为完全梗阻或较窄的也

许，并且总是存在误诊时也许性。

因此应当非常警惕病人状况的变化。

由同一种医生对病人进行反复查体是观测病情变化

日勺最敏感措施。

至少应当每2小时检查一次。

假如腹痛、压痛或腹胀增长，胃肠减压液由非粪便性转变为

粪便性，这些情形应当进行手术。

腹部放射学检查应当在胃肠减压后每6〜12小时反复，假如

近端小肠扩张增长或远端肠道内气体减少：则提醒非手术治疗失败,

具有手术指征。

相反，假如病人的状况稳定或改善，X线检查提醒

梗阻在一定程度上缓和，或至少没有进展，一般可以继续观测12〜

24小时是安全时。

假如观测24小时后来，临床稳定，则必须决定与否进行手

术或继续保守治疗。

临床医生的判断和经验、对病人诊断和临床状态精确日勺判断是

做出决定的最可靠原则。

虽然是病情稳定的病人，继续观测也承担了一定日勺风险。

2.初期手术后技术性并发症腹部手术后初期正常

的肠功能开始恢复，然后出现手术后初期机械性肠梗阻的临床征象。

这也许归因于手术技术并发症，例如蜂窝织炎、脓肿、套叠、

吻合口狭窄、内疝或造口的梗阻。

应当尽量采用多种检查，排除这些状况，而这些状况对胃肠

减压和其他形式口勺保守治疗是没有反应H勺。

假如病人在手术前有腹膜炎或结肠吻合，