常用行政法律文书制作

常用行政法律文书制作

与使用说明细则（试行）

为配合《中华人民共和国治安管理处罚法》的贯彻实施，

公安部对2003版公安行政法律文书进行了修订，并下发了

《公安行政法律文书制作与使用说明》。但由于民警对新

法不熟悉，理解不准确，各单位在办理治安案件中出现了

一些新情况、新问题。为了规范治安案件的办理，我们结

合日常执法中存在的问题，按照省厅皖公通［2006154号

《〈适用公安行政法律文书〉有关事项的通知》的要求,

对常用的行政法律文书（受案登记表、传唤证、询问笔录、

检查证及检查笔录、扣押物品清单、收缴/追缴物品清单、

没收违法所得、非法财物清单、告知笔录、审批表、处罚

决定书、执行通知书、调解书、结案报告、送达回执等）

制作与使用作进一步规范，以供基层民警在执法办案中参

考。

一、受案登记表

（一）填写要求

1.各办案单位在填制受案登记表时，要在该文书的左

上角加盖接报单位印章。

2、“案由”栏填写行政案件的类别，如：“盗窃、为

赌博提供条件”；案由应按照《公安部关于规范违反治安

管理行为名称的意见》（公通字［2005］95号）填写。

3.“案件来源”栏填写：报案；投案；移交；扭送；

工作中发现。

4.“报案时间”栏精确到分。

5、“报案方式”栏填写：口头报案；电话报案；书面

报案等。

6、“受案意见”栏是行政案件的承办人根据案情，提

出是否受理并作出进一步调查处理的意见。

（DXX违反治安管理，应追究行政（治安）责任，

需进一步调查处理。经初查，XXX涉嫌XXX,建议受理调查。

（2）XX违反治安管理（XX案），不属本单位管辖,

应移送XX单位。

（3）不予受理写明情况：①本案不存在违法事实。

②XX违法情节轻微。③XX系精神病人，不具备法定责

任能力；XX不满十四周岁，未达到法定责任年龄不需追

究行政（治安）责任，不予处理。④已过追诉时效的。

7、“受案审批”栏由办案部门负责人填写。根据不同

情况分别填“同意受理”、“不予受理”“应当移送XX

单位”O

（二）文书范例（参考）

（）市公安局（）海分局

受案登记表

殴打他人

编号：00

案由

□工作中发现口报案口投案口移交口扭送

案件来源

口其他

报案时间2006年03月_18_曰_10时30分

报案方式□口头报案□书面报案□电话报案□其他

宋XX性别男出生日期1978年4

报姓名

月21日

案现住址XX市XX镇XX村

人无联系电话XXXXX

工作单位

接XXX

报人XX派出所王.XX

简要案情：2006年2月16日，宋XX的表妹与吕XX（男，1980年3月20

日出生，XX县田家镇XX村人）的表弟齐XX结婚。17日晚，宋XX与其

兄到田家镇XX村齐XX家做客。饭后闲谈中，宋XX之兄讲到吕XX之弟

昨天为抬嫁妆，将宋XX亲戚家的自行车胎划破。吕XX之弟听到后，与宋

XX争辩，因话不投机，双方拉扯起来。混乱中，吕XX用啤酒瓶砸向宋X

X,致宋XX头部流血。宋XX之兄等人将宋XX送到卫生院治疗。经诊断，

头顶部局部软组织挫伤，花去医疗费300元。宋XX提交有卫生院诊断证明

和医药收据。

经初查，吕XX涉嫌殴打他人，建议受理调查。

承办人：王XX、XXX

受案意见

2006年3月18日

承办人：王XX、XXX

2006年3月18日

同意受理。

受案审批办案部门负责人：李XX2006

年3月18日

办案部门负责人：李XX2006

年3月18日

一式两份，一份附二卷,一份存根。

［此帖子•已被小火车在2007-4-418:47:31编辑过］

二、传唤证

（一）填写要求

L填写传唤理由，应按照《公安部关于规范违反治安

管理行为名称的意见》（公通字［2005］95号）要求填写。

2.填写传唤的法律依据，应为《中华人民共和国治安

管理处罚法》第八十二条第一款。

3.指定时间精确到分钟。

4.被传唤人到达指定地点接受询问时，应当让被传唤

人填写到达时向；传唤结束时，被传唤人还应当填写询问查

证结束时间；最后由被传唤人确认并签名。《传唤证》上的

被传唤人到达时间是指违法嫌疑人到达公安机关（或指定的

地点）的时间，讯问查证结束时间是指宣布处罚的同时或被

传唤人离开公安机关（或指定的地点）的时间。到达时间和

查证结束时间均由被传唤人填写。到达时间和讯问查证结束

时间都应当精确到分钟，必须由被传唤人填写，办案民警

不能代填；被传唤人拒绝填写的，应当予以注明。

5、开具《传唤证》须填写传唤审批表，经办案部门负

责人批准。超过8小时，需延长至24小时，也要经办案部

门负责人审批。并不是所有案件都能延长传唤，《治安管理

处罚法》规定只有情况复杂，依照本法规定可能适用行政拘

留处罚才能延长传唤至24小时，所以依据《治安管理处罚

法》第36条，56条第一款,57条第一款,58条，75条第一款

规定处罚的，不能超过8小时。

6.对当场发现的违法嫌疑人，可以口头传唤。口头传唤

不需审批，也不需补开传唤证，但必须在询问笔录中由被

传唤人填写到达时间和询问查证结束时间，并由被传唤人

签名确认。对“110”民警移送来的违法嫌疑人，也适用口

头传唤手续。

7、传唤应当将传唤的理由和依据告知给被传唤人，应

当及时将传唤的原因和处所通知被传唤人家属。（在分局

法制科制作的询问笔录样式中已体现怎样通知，请大家参

考使用。）

8、对受害人，证人、违法嫌疑人亲属不能使用传唤。

9、到违法嫌疑人单位或住处询问，违法嫌疑人投案,

群众扭送的，不需要传唤。

10、不能异地传唤。

11.传唤证印章使用问题。派出所的使用《传唤证》可以加

盖派出所的印章，其他执法单位（治安大队、刑警大队、责

任区刑警队、国保大队）使用《传唤证》一律加盖分局的

印章，经办案部门负责人批准。

（-）文书范例（参考）

（）市公安局（）海分局

传唤证

（）公（）行传字［2006］第001号

齐XX：

因你涉嫌故意损毁财物，

根据《中华人民共和国治安管理处罚法》第八十二条第一款

限你于2006年2月n□14时0分前到（）市公安

同XX7派出所寸妾受询问。

2006年3月11H

被传唤人到达时间：2006年3月11S14时0分

询问查证结束时间：2006年3月11日18时10分

被传唤人（签名）：齐XX

一式两份，一份交被传唤人，一份附卷。

一式两份，一份交被传唤人，一份附卷。

三、询问笔录

(-)填写要求

1.首部：

应按首部所列项目填写齐全，没有相关内容的栏目填写“无”，

明的常用姓名，与案件有关的姓名，如曾用名、绰号、化名、笔名等也

国籍或者少数民族的人员，应当写明其汉语译名；“询问人”和“记录

问人及记录人分别签名。

询问时同应当精确到分钟。

2.正文：正文部分采用问答式记录，对被询问人的回答使用第一人

①首问告知：询问时，办案民警要告知被询问人依法享有的权利

应根据不同情况告知不同的内容，具体可参考文书样式五改情况告知1

应使用文书样式一，并在笔录中注明“口头传唤”。

②二问身份情况：询问违法嫌疑人时应当问明违法嫌疑人的基本

一次询问时，要询问是否受过刑事处罚、行政拘留或者劳动教养、收容2

收容教养等情况，必要时，还应当问明其家庭主要成员、工作单位、文

第二次询问时如果没有疑点不需要再予以核实确认，不再询问身份情况

询问受害人或证人时，应询问证人或者受害人的身份，证人、违法

之间的关系。

③再问案件事实：先问被询问人有无违法行为，听取其陈述或申

地发问；最后询问被询问人有没有需要进一步补充交代或者申辩的内容

对证人、受害人提供的案件有关情况，包括案件涉及到的人物、时i

结果等都应当详细记录。要问清情况的来源，是亲自所见的，还是间接

的推测、估计。同时，还要问清当时的环境，是否还有其他人在场或了

证人或者受害人对有关情况表示不能肯定，应当明确记录下来。

3.尾部：

询问笔录核对，要求被询问人在笔录末尾写明对笔录的意见，艮

看过，与我说的相符“，并签名或捺指印、注明日期。被询问人应当在

之外的每一页右下角签名或捺指印。询问人员、翻译人员应当在末页签

捺指印的，办案人员应在笔录上注明，二名见证人签名见证。

4、询问未满16周岁的违反治安管理行为人、证人或受侵害人，应当通

监护人到场。无法通知其父母或其他监护人，或者其父母或其他监护人

场或不及时到场，询问时应邀请其他见证人到场。并在笔录中注明见证）

住址、工作单位和职业。被邀请的见证人应在笔录上签名，盖章或按指

5、询问聋、哑人，应当有通晓聋、哑手势的人参加，询问不通晓当地下

治安管理行为人、证人或受侵害人，应当配备翻译人员。并在笔录中注

名、性别、住址、工作单位和职业。翻译人员应在笔录上签名或盖章。

（二）文书范例（参考）

1.口头传唤

第次询问

询问笔录

询问时间：年月日时分至年月日时分

询问地点：

询问人.工作单位

记录人工作单位

被询问人性别出生日期

户籍所在地________________________________________________________________

现住址_____________________________________________________________________

工作单位文化程度

被询问人身份证件各类及号码_______________________________________________

联系方式__________________________________________________________

（口头传唤的被询问人月日时分到达月日时分离开，本

）O

问：我们是（）市公安局民警，经民警在（现场某处）出示警官证告矢

,根据《中华人民共和国治安管理处罚法》第八十二条第一款之规定，将你

接受询问。现将此过程记录在案，你听明白了吗？

答：以上记录属实，我听清楚了。____________________________________

问：现依法就（）•案向你询问，你要如实回答；故意提供虚假陈述你要.

任；对与本案无关的问题，你有拒绝回答的权利；对办案人员有应当回避的情形你:

求；在询问过程中你有陈述和申辩的权利；询问结束后办案人员应当将笔录交给你

对记录中有误或遗漏的，你可以提出更正或补充，经核对无误后你应当在笔录上签

看过或听过后的意见，你是否清楚了？

答：我听清楚了。____________________________________________________________

问：根据《中华人民共和国治安管理处罚法》第八十三条第二款之规定，公安机关

唤的原因和处所告知你的家属。我们在对你传唤时已将传唤你的原因和处所通知«

答：你们将传唤的原因和处所通知我家属（何人）时我在场，情况属实。

问：你是否是人大代表、政协委员、党员、团员？

答:

问：你是否曾受过刑事处罚、行政拘留或者劳动教养、收容教育、强制戒毒、收容

答:

问：你的家庭成员情况:

答:

问：你的个人简历情况？

答:

问：（涉案问话）

答：

问：还有什么补充？

答：没有补充。

问：以上所述是否属实?

答：属实。

以上笔录我看过，与我说的相符。

被询问人签名、捺指印_________

日期：年月日

2.持证传

唤第次询问

第页共

页

询问笔录

询问时间：年月日时分至年月日

时分

询问地点：

询问人.工作单位

记录人工作单位

被询问人性别出生日期

户籍所在地____________________________________________________

现住址________________________________________________________

工作单位文化程度

被询问人身份证件各类及号码__________________________________

联系方式______________________________________________________

问：我们是（）市公安局民警，你因涉嫌

根据《中华人民共和国治安管理处罚法》第八十二条第一款之

规定，依法对你传唤进行询问。你听清楚了没有?

答：我听清楚了。

问：现依法就一案向你询问，你要如实回答；故意提

供虚假陈述你要承担相应的法律责任；对与本案无关的问题，你

有拒绝回答的权利；对办案人员有应当回避的情形你有权提出回

避的要求；在询问过程中你有陈述和申辩的权利；询问结束后办

案人员应当将笔录交给你核对或向你宓读，对记录中有误或遗漏

的，你可以提出更正或补充，经核对无误后你应当在笔录上签名

或捺印并写明看过或听过后的意见，你是否清楚了？

答：我听清楚了。

问：根据《中华人民共和国治安管理处罚法》第八十三条第二款

之规定，公安机关依法应当将你被传唤的原因和处所告知你的家

属，请你提供联系方式。

答：（根据具体情况记录）

问：我们现在（以何种方式）将传唤你的原因和处所电话通知你

的家属（何人），你知道了吗？

答：你们当我的面电话通知了我的家属（），我已经知

道了。________________________

问：你是否是人大代表、政协委员、党员、团员？

答:

问：你是否曾受过刑事处罚、行政拘留或者劳动教养、收容教育、

强制戒毒、收容教养等?

答:

问：你的家庭成员情况:

答:

问：你的个人简历情况?

答:

问：（涉案问话）

答:

问：还有什么补充？

答：没有补充。

问：以上所述是否属实？

答：属实。

以上笔录我看过，与我说

的相符。

被询问人签名、捺指印—

日期：年月日

3.询问

未成年人第次询问

第页

共页

询问笔录

询问时间：年月日时分至年月日

时分

询问地点：

询问人,工作单位

记录人工作单位

被询问人性别出生日期

户籍所在地___________________________________________________

现住址_______________________________________________________

工作单位文化程度

被询问人身份证件各类及号码________________________________

联系方式_____________________________________________________

（口头传唤的被询问人月日时分到达，月

日时分离开，本人签名确认：）。

问：我们是（）市公安局民警，你因涉嫌___________

根据《中华人民共和国治安管理处罚法》第八十二条第一

款之规定，依法对你传唤进行询问。你听清楚了没有?

答：我听清楚了。

问：现依法就一案向你询问，你要如实回答；故意提

供虚假陈述你要承担相应的法律责任；对与本案无关的问题.你

有拒绝回答的权利；对办案人员有应当回避的情形你有权提出回

避的要求；在询问过程中你有陈述和申辩的权利；询问结束后办

案人员应当将笔录交给你核对或向你宣读，对记录中有误或遗

漏的，你可以提出更正或补充，经核对无误后你应当在笔录上签

名或捺印并写明看过或听过后的意见，你是否清楚了？

答：我听清楚了。

问：根据《中华人民共和国治安管理处罚法》第八十三条第二款

之规定，公安机关依法应当将你被传唤的原因和处所告知你的

家属。请你提供家属的姓名及联系方式。

答：（根据具体情况记录）

问：根据《中华人民共和国治安管理处罚法》第八十四条第三款

之规定，你作为不满十六周岁的违反治安管理行为人，公安机关

在询问你时应当通知你的父母或者其他监护人到场，请你提供

父母及其他监护人的姓名和联系方式。（选择内容）

答：（根据具体情况记录）。

问：根据《中华人民共和国治安管理处罚法》第八十四条第三款

之规定，你作为不满十六周岁的违反治安管理行为人，公安机关

在询问你时应当通知你的父母或者其他监护人到场。现已邀请你

（父亲、母亲或者其他监护人）在场，你听明白了吗？（选择

内容）

答：听明白了。

问：因你（父母双亡，又没有其他监护人，因种种原因无法找到

其父母或者其监护人的，以及其父母或者其他监护人收到通知

后拒不到场或者不能及时到场的）的情况，在对你进行询问时，

公安机关邀请了（办案地居（村）民委员会的人员，或者被询问

人在办案地有完全行为能力的亲友，或者所在学校的教师，或者

其他见证人到场）（人）在场。你听明白了吗？（选择内容）

答：听明白了。

问：你是否曾受过刑事处罚、行政拘留或者劳动教养、收容教育、

强制戒毒、收容教养等?

答:

问：你的家庭成员情况：

答:

问：你的个人简历情况?

答:

问：（涉案问话）

答:

问：还有什么补充?

答：没有补充。

问：以上所述是否属实?

答：属实。

监护人或见证人签名

以上笔录我看过，与我说的相符。日期：年

月日被询问人签名、捺指印

日期：年月日

.询问当事人或证人

第次询问

页共页

询问笔录

询问时间：年月日时分至

年月日时分

询问地点：

询问人_________________________________

工作单位___________________________

记录人________________________________

工作单位___________________________

被询问人性别

出生日期

户籍所在地_______________________________

现住址___________________________________

工作单位_________________________________

_文化程度_________________________

被询问人身份证件各类及号码

联系方式________________________________

（口头传唤的被询问人月日时分到

达，月日时分离开，本人签名确

认：）。

问：我们是（）市公安局（单位）民警，现依

法就一案向你询问，你要如实回

答；不得捏造事实诬告陷害他人，企图使他人

受到刑事追究或者受到治安管理处罚，否则将

承担相应法律责任。对与本案无关的问题，你

有拒绝回答的权利。故意提供虚假陈述你要承

担相应的法律责任；对办案人员有应当回避的

情形你有权提出回避的要求；在询问过程中你

有陈述和申辩的权利；询问结束后办案人员应

当将笔录交给你核对或向你宣读，对记录中有

误或遗漏的，你可以提出更正或补充，经核对

无误后你应当在笔录上签名或捺印并写明看

过或听过后的意见，你是否清楚了?

答：我听清楚了。

问：你为何事（到派出所）报警？

答：（具体情况）。

问：你作为本案的被害人（证人），应当如实

提供证据。你与本案中的违法嫌疑人（其他证

人/被害人）有何关系?

答:

问：（涉案问话）

答:

问：还有什么补充?

答：没有补充。

问：以上所述是否属实？

答：属实。

以上

笔录我看过，与我说的相符。

被询

问人签名、捺指印

日期：年月日

5.询问聋、哑人或不

通晓当地语言文字的行为人

询问笔录

第次询问

页共页

询问时间：年月日时分至

年月日时分

询问地点：

询问人_________________________________

工作单位___________________________

记录人________________________________

工作单位___________________________

被询问人性别

出生口期__________________________

户籍所在地_____________________________

现住址_________________________________

工作单位___________________________________

_文化程度___________________________

被询问人身份证件各类及号码

联系方式___________________________________

（口头传唤的被询问人月日时分到

达，月日时分离开，本人签名确

认：）。

问：我们是（）市公安局民警，

你因涉嫌根据《中华人民共和

国治安管理处罚法》第八十二条第•款之规定,

依法对你传唤进行询问。对与本案无关的问

题，你有拒绝回答的权利，你明白了没有？

答：我明白了。

问：根据你的情况，依据《中华人民共和国治

安管理处罚法》第八十六条之规定，现邀请

学校（单位）教师在场为

你提供翻译（帮助），你明白了吗？

答：我明白了。

问：根据《中华人民共和国治安管理处罚法》

第八卜三条第二款之规定，公安机关依法应当

及时将你被传唤的原因和处所告知你的家属。

请你提供家的姓名及联系方式。

答：（根据具体情况记录）。

问：现依法就一案向你询问，你要

如实回答；故意提供虚假陈述你要承担相应的

法律责任；对与本案无关的问题，你有拒绝回

答的权利；对办案人员有应当回避的情形你有

权提出回避的要求；在询问过程中你有陈述和

申辩的权利；询问结束后办案人员应当将笔录

交给你核对或向你宣读，对记录中有误或遗漏

的，你可以提出更正或补充，经核对无误后你

应当在笔录上签名或捺印并写明看过或听过

后的意见，你是否明白了?

答：我明白了

问：你是否曾受过刑事处罚、行政拘留或者劳

动教养、收容教育、强制戒毒、收容教养等？

答:

问：你的家庭成员情况:

答:

问：你的个人简历情况?

答：

问：（涉案问话）

答:

问：还有什么补充?

答：没有补充。

问：以上所述是否属实?

答：属实。

翻译人员签名以上

笔录我看过，与我说的相符。

联系方式：被询

问人签名、捺指印

日期：年月日日期:

年月日

日期：年月口日期:

年月日

四、检查证及检查笔录

(-)填写要求

1.检查证

(1)、法律依据填写：《中华人民共和

国治安管理处罚法》第八十七条第一款。

(2)、“检查人”栏填写：执行检查任

务的办案人员的姓名。

(3)、检查对象写明被检查的住所或者

其他场所的名称，同时要表明住所或者

其他场所的地址和所有人，如“王XX

的住宅(XX路XX号)”、“XX歌

舞厅(XX路XX号)”。

(4)、尾部应当加盖批准检查的公安机

关的印章，注明批准日期。

(5)、对与违反治安管理行为有关的场

所、物品、人身确有必要立即进行检查

的，办案人员可以出示警官证后，进行

当场检查，检查结束后不需要补办《检

查证》。在任何情况下，对公民的住所

进行检查必须同时持警官证和《检查

证》。

(6)、检查证应由被检查人确认签名或

按指印U

(7)、无论当场检查还是持证检查必须

制做检查笔录。

2.勘验/检查笔录

(1)、“检查证号码”栏填写：检查证

的文号

(2)、“检查对象”栏填写：填写

被检查人的姓名、性别、年龄、被检查

的住所或者其他场所的名称

(3)、“检查过程及结果”栏填写:

①首先表明是否当场检查，

如果是当场检查，就要首先表明“因XX

X场所(人)涉嫌XXX案，为收集违法行

为证据(或为查获违法嫌疑人)，根据

《中华人民共和国治安管理处罚法》第

八十七条第一款的规定，办案民警持工

作证件对XXX场所(人)进行检查”；

同时要详细记载检查所用的方法及仪器

情况、检查过程以及检查的结果。

②对场所进行检查的，应当

根据顺序写明检查的范围和发现的情

况。查获的与违法行为有关的物品以及

其他可疑物品等物证，应当记录其具体

位置、形状和数量等，对扣押的物品、

文件要开具相应的扣押物品、文件清单;

如在检查过程中对有关证据进行了拍

照，应当在笔录中注明。

③笔录应如实反映检查人是

否依法办事，文明办案，有无损害物品

的情况；被检查人及其家属是否积极配

合检查，有无抵制或者刁难行为等等。

4.尾部由办案人员、被检查人和见

证人签名或盖章；被检查人不在场或拒

绝签名的，应当在检查笔录中注明。没

有见证人的，也应当在检查笔录中注

明。

5.勘验/检查笔录的表示其前后内

容可供选择，在使用中要将不用的部分

划去。

6、进行现场勘验时，要绘制现场图，拍

摄现场照片并制作勘验笔录，必要时可

以录像。现场勘验中发现和提取物证的

情况，要根据物证的不同特点，分别写

明物品的名称、品质、重量、尺寸、体

积、标识等。现场照片、现场图和现场

录像情况应在勘验笔录中注明。

7、检查需要扣押有关物品、文件的，要

当场制做扣押物品清单。并在检查笔录

中注明。

(-)文书范例(参考)

()市公安局()海分局

检查证

()公(明)检字［20

06］第001号

根据《中华人民共和国治安管理处罚法》第

八十七条第一款，兹派我局文U**、黄**对XX

区义义路XXXX号进行检查。

()市公安局()分局

2006年4月4日

被检查人确认(签名)：年月日

检查完毕后附卷

()市公安局()海分局

勘验/检查笔录(持检查证)

时间2006年4月4日9时10分至2006年4月4日9时，

35分

勘验地点/检查对象孙义义处____________________________

检查证或者工作证件号码（）公（明）检字[2006]第001号

勘验/检查人员姓名、工作单位、职务（职称）（）公安分局义

X派出所刘义义王XX

过程及结果：检查人员XXX、XXX向XXX出示工作证件和XX

号检查证，依法对XXX处进行检查检查人员检查了孙XX的卧

室。在衣柜里的一上衣的口袋里发现一个笔记本和一个呼机，笔记

本最后一页上面记有章X的姓名和手机号码，呼机里有一条信息：

“明天两点到XX公园河边来，落款为章X,时间为2004年6月1

日23时5分。”在床头的抽屉里发现了一个铁盒，内有活期存折

一本（户名为王XX,帐号为xxxxxxxxxxxxx,金额

为150元）、香烟两支（怀疑含有海洛因）。在检查过程中未损坏

任何物品，被检查人家属配合检查工作。检查完毕后，依法扣押

了上述笔记本、呼机、活期存折和香烟（详见（）公（X）行扣字

[2006]30号扣押物品、文件清单）。

勘验/检查人（签名）：刘XX王XX

记录人（签名）：王XX

被检查人或者见证人（签名）：黄XX

合肥市公安局0海分局

勘验/检查笔录（当场检查）

时间2006年4月4日时上分至2006年生月0—日9时3

5分

勘验地点/检查对象孙XX处____________________________

检查证或者工作证件号码（）公（明）检字［2006］第001号

勘验/检查人员姓名、工作单位、职务（职称）（）公安分局义

X派出所刘XX王XX

过程及结果：（此处要注明紧急情况下当场检查的原因）检查人员

XXX、XXX向XXX依据《中华人民共和国治安管理处罚法》第

八十七条第一款之规定当场向XXX出示工作证件，，依法对XXX

处进行检查。检查人员检查了孙XX的卧室。在衣柜里的一上衣

的口袋里发现一个笔记本和一个呼机，笔记本最后一页上面记有

章X的姓名和手机号码，呼机里有一条信息:“明天两点到XX公园

河边来，落款为章X,时间为2004年6月1日23时5分。”在床

头的抽屉里发现了一个铁盒，内有活期存折一本（户名为王XX,

帐号为XXXXXXXXXXXXX,金额为150元）、香烟两支

（怀疑含有海洛因）。在检查过程中未损坏任何物品，被检查人家

属配合检查工作。检查完毕后，依法扣押了上述笔记本、呼机、活

期存折和香烟（详见（）公（X）行扣字[2006]30号扣押物品、

文件清单）

勘验/检查人（签名）：刘XX王XX

记录人（签名）：王XX

被检查人或者见证人（签名）：黄XX

被检查人或者见证人（签名）：黄XX

五、扣押物品清单

（一）填写要求

L“编号”栏采用阿拉伯数字，按物品（文件）的排列顺序从“1”

开始逐次填写。

2.“名称”栏填写物品（文件）的名称。

3.“规格”栏填写物品的品牌和型号。

4.“数量”栏填写每种物品（文件）的数量，应用大写。

5.“特征”栏填写物品的颜色、新旧、质地等特点。

6、填写表格内容时，应当一项一格，中间不应当留空格，填写完

剩下的空格应当用对角线的方式划去。空格不够的可以附页，附

页也要加盖公安机关印章并由承办人和被扣押物品、文件,有人

或者见证人签名。

7、在“发还情况”栏由接受人注明“已发还”并签名、盖章或按

指印。

8、对被侵害人或善意第三人合法占有的财产，不得扣押，应当使

用省厅制作的《登记物品清单》予以登记。

9、扣押物品清单一式两份，由调查人员、物品持有人和见证人签

名或盖章，一份交由持有人，一分附卷备查。

（-）文书范例（参考）.

（）市公安局（）海分局

扣押物品清单

物品持有人刘XX（性别男年龄25岁单位法定代表人

现住址及联系方式XX区义义路X义号，联系电话XX

XXXXXX）持有的下列物品与刘XX盗窃案件有关，需要

作为证据，依法予以扣押。

物品持有人刘XX（性别男年龄25岁单位法定代表人—

现住址及联系方式XX区XX路XX号，联系电话XXXXXXXX）持有

的下列物品与刘XX盗窃案件有关，需要作为证据，依法予以扣押。

发还情况

（接"人签

编号名称规格数量特征

收L

1自行车XX牌26型壹辆红色，五成新

周XX

以下空白部分

用对角线划去

物品持有人、承办人（签名）：

见证人（签名）：徐XX李XX

刘XX

见证人：张XX

2006年4月10日2006年4月10日

一式两份，一份交物品持有人，一份附卷。

一式两份，一份交物品持有人，一份附卷。

六、告知笔录

（一）填写要求

1.“告知内容”第一栏部分属于必填内容，告知内容包括：

（1）查证的违法事实（何时、何地、何种违法行为）；（2）证

实的证据（如百人陈述、证人证言、作案工具等）；（3）拟作出

处罚的法律依据及具体处罚种类、幅度，一定要加"拟处”字。

2.“告知内容”第二栏“拟作出的行政处罚”不是必填内

容。仅在公安机关拟作出符合听证范围的行政处罚决定之前，向

当事人告知有要求听证的权利时填写。在“2.拟做出的行政处罚：

"中只填写符合听证范围的内容。告知2中向—

提出一律填“（）市公安局O分局”I

3,因收缴、追缴是行政强制措施，不是行政处罚，不需在告知笔

录中告知收缴、追缴的内容。

4、笔录末尾由被告知人签名并注明日期。被告知人也可以提供

书面陈述、申辩材料。违法嫌疑人提出陈述和申辩的，告知人应

当如实记录。违法嫌疑人可以自行在告知笔录上书写陈述和申

辩。违法嫌疑人提出书面陈述、申辩材料的，应当将该书面材料

附上并在告知笔录上注明。被告知人的陈述和申辩内容较多的,

可另附纸记录。

5、听证申请的计算：《程序规定》第一百条规定：“违法嫌疑

人要求听证的，应当在公安机关告知后三日内提出申请。”应当

注意，上述期限是从公安机关履行告知义务之日开始计算的。

（-）文书范例（参考）

（）公安局。海分局

公安行政处罚告知笔录（一）

告知单位XX公安分局XX派出所告知人

黄XX、李XX

被告知人赵XX_______________________________________

被告知单位名称法定代表人

告知内容：

1.（处罚告知）根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十一条规

定，现将拟作出行政处罚决定的事实、理由、依据告知如下：

公安机关查明你（单位）于2006年4月16

日20时

在义义区XX路XX号（地点）犯有与林XX、刘XX和张XX用扑克

牌赌博违法行为。以上事实，有物证、证人证言、违反治安管理人的陈

述和申辩等证据为

证。公安机关将根据《中华人民

共和国治安管理处罚法》第七十条（法

律依据）

二规定，拟对你（单位）作出拘留十日并处三千元罚款处罚。

对上述告知事项，你（单位）有权进行陈述和申辩。

2.拟作出的行政处罚：三千元罚款

对公安机关拟作出的上述行政处罚，根据《中华人民共和国行政处罚

法》第四十二条规定，你（单位）有权要求听证。如果要求听证，你（单

位）应在被告知后三日内向（）市公安局（）分局提出，逾期视为放弃听

证。

可：对以上告知内容你听清楚了吗？

算听清楚了。我放弃听证。

问：对上述告知事

项，你是否提出陈述和申辩？

答：（可另纸记录，笔录

末尾由被告知人签名并注明日期。被告知人也可以提供书面陈述、申辩材

料。）不提出陈述和申辩。

被告知人签名：赵XX

2006年4月17

S

（）市公安局（）分局

公安行政处罚告知笔录（二）

告知单位XX公安分局XX派出所告知人.

黄XX、李XX

被告知人_________赵XX____________________________________

被告知单位名称法定代表人

告知内容：

1.（处罚告知）根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十一条规

定，现将拟作出行政处罚决定的事实、理由、依据告知如下：

公安机关查明你（单位）于2006年4月16

日20时

在XX区XX路XX号（土也点）与林XX、刘XX和张XX用扑克

卑赌博违法行为，以上事实，有物证、证人证言、违反治安管理人的陈述

印申辩等证据为证。公安机关将根据《中华人民共和国治安管理处罚

去》第七十条之规定，拟对你（单位）作出五百元罚款处罚。

:寸上述告知事项，你（单位）有权进行陈述和申辩。

2.拟作出的行政处罚：

对公安机关拟作出的上述行政处罚，根据《中华人民共和国行政处罚法》

第四十二条规定，你（单位）有权要求听证。如果要求听证，你（单位）

应在被告知后三日内向提出，逾期视为放弃听证。

问：对以上告知内容你听清楚了吗？

弯：听清楚了。

问：对上述告知事项，你是否提出陈述和申辩？

答：不提出陈述和申辩。

被告知人（签名）：赵XX

2006年4月17日

七、行政处罚决定书

（-）填写要求

L被处罚人是自然人的，“被处罚人”栏应当填写被

处罚人的姓名、性别、出生日期、身份证件种类及其号码、

现住址和工作单位；被处罚人是单位的，应当填写名称、

地址和法定代表人。

2.“现查明”后面的横线处填写违法事实部分，填写

时应当准确、简明、扼要，写明经查证属实的被处罚人（单

位）的违法事实（时间、地点、人物、动机、目的、经过、

情节、后果）。“以上事实有“后面的横线处填写证据部

分，“证据”栏填写：书证；物证；视听资料；电子数据;

证人证言；违反治安管理人的陈述和申辩；被侵害人陈述;

鉴定、检测结论；勘验、检查笔录。填写时应当填写证据

的具体名称，但是为保护证人，证人证言可以不写证人姓

名。

3、“根据”后面的横线处填写法律依据，包括作出的

处罚和收缴、追缴等其他行政处理的法律依据；应填写所

依据的法律、法规和规章的全称并且具体到条、款、项，

且条、款、项序号要大写。如：“根据《中华人民共和国

治安管理处罚法》第四十三条第一款及第十一条第一款的

规定”。

4,“现决定”后面的横线处填写决定内容，包括处罚

的种类和幅度以及收缴、追缴等其他处理内容。对多个违

法行为人的处罚不同的，要同时写明每个违法行为人的姓

名及处罚种类、幅度，对一人的多个违法行为要分别写明

处罚种类、幅度。

5、“履行方式：”后面的横线处

拘留的写明拘留期限由（）分局送交（）市公安局拘

留所执行；包括合并执行的情况”。

罚款的写明于x年x月x日之前到xx银行缴纳罚款。

6.一并作出没收、收缴、追缴决定时，应当附有相应

的清单，并在决定书中注明清单的名称和数量。

7、被处罚人或者被处罚单位的法定代表人或者负责人

应当在附卷的一份决定书上签名。拒绝签名的，由办

案人在上面注明。

8、以分局名义作出的行政处罚决定的，复议机关填写

“（）市公安局或者（）市人民政府“；以派出所名

义作出的行政处罚在复议机关填写“（）市公安局（）

分局或（）市人民政府”。

9、诉讼机关应填写“（）区人民法院”。

10、治安案件有被侵害人的，复印行政处罚决定书用送达

回执送被侵害人一份。

（二）文书范例（参考）

()市公安局()分局

公安行政处罚决定书

()公(明)决字［2006］第001号

被处罚人曹X,男，1968年7月23日生，无业，现

住XX路525号104室

现查明2006年3月3日曹X在家中因家庭琐事与邻居张*

发生争执，曹X辱骂张*,并用菜刀砍上张*左手，经法医鉴定为轻

伤,

以上事实有作案工具菜刀一把、证人证言、一号伤害

鉴定书、*病例、被害人张*陈述

_________________________________________________等证据

证实。

根据《中华人民共和国治安管理处罚法》第四十三

条第一款及第十一条第一款的规定，

现决定七日拘留并处三百元罚款，时其作案工具菜刀一把予

以收缴。

履行方式:拘留七日自2006年3月4日至2006年3月11日，

由()分局送交()市行政拘留所执行。罚款三百元于2006年3

月19日之前到xx银行缴纳罚款。

被处罚人如不服本决定，可以在收到本决定书之日起六十日

内向()市公安局或者()市人民政府申请行政复议或者在三个

月内依法向()区人民法院提起行政诉讼。

附：收缴

清单共壹份。

()市公安局()分局

2006年3月4日

被处罚人（签名）：曹X

2006年3月4日

一式三份，被处罚人和执行单位各一份，一份附卷。治安案件有被侵

害人的，复印送被侵害人一份。

八、审批表填写要求

1.“违法犯罪记录”栏填写：何时何地因何事受过何

种刑事处罚或者行政拘留处罚以及劳动教养、强制戒毒、

收容教育等处理。

2.“同案其他人”栏填写：同案其

他人员的姓名、性别和出生日期。

3.“承办人意见”栏写明处理意见

和具体法律依捱。

4、对公安机关办案部门负责人有权

作出最终审批决定的事项，公安机关办案部门的负责人可

在“承办单位意见”栏中直接作出审批决定。随后的“审

核部门意见”栏及“领导审批意见”栏不再填写。

审批表

案由发案时间

受案文号

违法嫌疑

人（含单

位）

呈请审批的事实依据、法律依据：

呈请审批

事项

呈请审批事项：

承办人：

办案单位负责人：

年月日

审核意见

年月H

审批意见

年月B

填表人：年月日

填表人：年月日

No.12

九、送达回执填写要求

1.“送达时间”栏填写受送达人收到送达文书的时

间，应当填写年月日时。

2.“送达地点”栏填写受送达人接受文书的地点。

3.“送达方式”栏直接写明送达的方式，具体包括

直接送达、委托送达、留置送达等方式。

4.“受送达人”栏由受送达人签名或盖章。

5、“代收人”、“代收原因”、“与受送达人关系”，

如果受送达人不在家或单位，则由代收人签名或盖

章，同时写明代收原因、代收人与受送达人关系。

6、“受送达人拒收原因”、“见证人”，受送达人拒收时写

明受送达人拒收的原因，并由见证人签名。

（二）文书范例（参考）

送达回执

（）公（X）送字［2006］第X号

文书名称、文号：行政处罚决定书公（治）决字［2006］第X号

送达时间：2006年XX月XX日X时

送达地点：XX市X义区XX路XX号

送达方式：直接送达

受送达人：吴XX

代收入：

代收原因：

与受送达人关系：

受送达人拒收原因：

见证人：

送达人：张XX

备注：吴XX为被处罚人的父亲

十、执行通知书（回执）

（一）填写要求

L存根中的正文内容，根据通知执行的行政拘留、

收容教育、强制戒毒、或者拘留审查的各自特点填写。

2、交执行单位联，正文依次填写执行单位名称、被执

行人姓名、案由、法律依据、执行内容、期限和起止日

期。

3、交办案单位联（回执联）是执行单位已收到执行通

知的凭证，该联由执行单位填写后交办案单位附卷。

（-）文书范例（参考）

（）市公安局（）分局

行政拘留执行通知书（回执）

XX公安（分）局：

根据你局公（治）执通字［2006］第XX

P

号通知书，吴X

X

已于2006年3月10日入所。执行期限

为十FI（自

2006年3月10日至2006年3月20日止）。

投送人张XX刘XX________

经办人蔡XX____________

（执行单位印章）

二六年五月十四日

此联交办案单位

十一、收缴/追缴物品清单填写要求

1.收缴/追缴物品清单中的“/”表示其前后内容

可供选择，在使用中要将不用的部分划去。

2,收缴/追缴物品清单在左上角加盖分局印章。

3.在“发还情况”栏由接受人注明“已发还”并

签名或盖章。

4.收缴/追缴物品清单“根据”后面的横线处填

写收缴或者追缴的法律依据；收缴的法律依据是《中

华人民共和国治安管理处罚法》第十一条第一款，追

缴的法律依