医保办工作人员年度总结汇报

汇报人:XXXX2026年01月02日医保办工作人员年度总结汇报PPTCONTENTS目录01

2025年医保工作总体概述02

参保覆盖精准化推进成效03

医保基金运行管理成效04

医疗保障待遇提质增效05

医保支付方式改革深化CONTENTS目录06

医保服务能力提升建设07

医保基金监管效能提升08

工作存在的问题与不足09

2026年医保工作重点计划2025年医保工作总体概述01年度工作指导思想与目标

01指导思想坚持以人民健康为中心，深入贯彻落实“十四五”全民医疗保障规划，聚焦“保基本、强基础、可持续、促公平”目标，统筹推进各项医保重点工作，提升参保群众获得感、幸福感、安全感。

02核心目标一：参保覆盖精准化落实“应保尽保、动态参保”原则，建立“数据比对+精准动员+便捷服务”参保机制，确保户籍人口参保率100%，常住人口参保率稳定在99.5%以上，重点群体如灵活就业人员、困难群众“应保尽保”。

03核心目标二：基金运行稳健化强化基金收支预算管理，建立动态监管机制，确保基金可支付月数保持在15个月以上。严格执行集采政策，推进医保目录动态调整，加强基金绩效评价，保障基金安全可持续。

04核心目标三：待遇保障提质化持续优化医保待遇政策，稳步提高住院及门诊报销比例，完善大病保险和医疗救助制度，深化门诊保障和慢特病管理改革，减轻参保群众就医负担，彰显民生温度。主要工作成效总体回顾参保覆盖精准扩面，全民医保根基稳固

通过数据比对与精准动员，全年新增参保12.8万人，灵活就业人员占比62%。截至2025年末，辖区基本医保参保人数达892.7万人，参保率稳定在99.5%以上，户籍人口参保率100%，常住人口参保率99.8%。为6.3万名困难群众落实参保资助，金额3200万元。基金运行安全平稳，保障能力持续增强

2025年基本医保基金总收入186.5亿元，总支出162.3亿元，当期结余24.2亿元，累计结余198.7亿元，可支付月数保持15个月以上。落地国家和省级集采药品345种、耗材27类，节约基金12.6亿元。追回违规基金1200万元。待遇保障提质增效，民生福祉不断增进

职工、居民医保住院政策范围内报销比例分别稳定在85%、72%；大病保险起付线降至1.2万元，支付比例提高至80%。职工、居民普通门诊统筹报销比例分别达70%、55%。将28种新增抗癌药、12种罕见病用药纳入医保，SMA患者个人自付比例从90%降至15%。支付方式改革深化，基金效能显著提升

DRG/DIP支付方式改革覆盖所有统筹区，住院费用按DRG/DIP付费占比达78%，同比提升12个百分点。次均住院费用同比下降4.3%，药占比降至28%，检查检验占比降至19%，医疗服务收入占比提升至45%。基层医疗机构高血压规范管理率从68%提升至82%。服务能力优化升级，群众体验持续改善

建成“医保服务15分钟圈”，设立服务站（点）1200个，95%以上医保服务事项可在基层办理。异地就医直接结算58.7万人次，金额18.3亿元，跨省直接结算率达92%。医保电子凭证激活人数785万人，激活率88%，线上办理业务量占比65%。基金监管全面加强，安全防线牢固构筑

构建“智能监控+飞行检查+社会监督”体系，升级智能监控系统拦截违规费用2.1亿元。检查定点医药机构2300家，查处违规机构312家，追回违规基金1.2亿元，罚款2800万元。聘请100名社会监督员，曝光典型案例56起，32家机构纳入失信名单。参保覆盖精准化推进成效02全民参保动态管理机制建设

跨部门数据共享与精准筛查建立与税务、人社、公安、民政等部门的数据共享机制，全年开展多轮参保数据动态比对，筛查出未参保、断保、重复参保人员，分类建立台账实施精准动员。

重点群体参保扩面专项行动针对灵活就业人员、新就业形态劳动者、高校毕业生等重点群体，推出"线上参保一键通""流动人员参保驿站"等特色服务，全年新增参保人数可观，其中灵活就业人员占比较高。

困难群体参保资助与兜底保障落实"先参保、后资助"政策，为低保对象、特困人员等困难群众全额或定额资助参保，确保困难群众"零门槛"参保，全年资助参保人数及金额显著。

参保长效机制与社会力量协同以基本医保参保长效机制为重点，组织开展集中宣传月活动。动员社会力量参与资助参保，如通过红十字会、村集体、单位、公益慈善组织等为特定人群代缴参保费用，推动应保尽保。重点群体参保服务创新新业态劳动者参保攻坚针对外卖骑手、网约车司机等新业态从业者，开展政策宣讲进企业活动30余场，协助200余名外卖骑手成功参保，创新推出"线上参保一键通"服务，灵活就业人员新增参保占比达62%。困难群体资助参保落实落实"先参保、后资助"政策，为低保对象、特困人员等6.3万名困难群众全额或定额资助参保，资助金额3200万元，确保困难群众"零门槛"参保，户籍人口参保率达100%。高校毕业生参保精准服务联合教育部门开展"医保政策进校园"活动，为高校毕业生提供参保登记、政策咨询一站式服务，通过数据共享筛查未参保毕业生信息，实施分类动员，全年新增高校毕业生参保人数显著。流动人员参保驿站建设设立"流动人员参保驿站"，提供异地参保信息查询、转移接续、缴费指导等特色服务，打破地域限制，简化参保流程，有效提升流动人口参保便利性，助力常住人口参保率稳定在99.8%。困难群体参保资助政策落实全额定额资助，确保应保尽保落实“先参保、后资助”政策，全年为低保对象、特困人员等6.3万名困难群众全额或定额资助参保，资助金额3200万元，确保困难群众“零门槛”参保。部门协同发力，精准识别帮扶加强与民政、税务等部门协作，建立信息共享机制，精准排查未参保困难群体，建立台账实行一对一帮扶，确保特困人员、低保对象、返贫致贫人口等重点群体“应保尽保”。社会力量参与，拓宽资助渠道动员社会力量参与资助参保，通过红十字会资助参保720人，金额14.4万元；村集体、单位、公益慈善组织代缴1443人，金额43.17万元，形成政府主导、社会补充的参保资助格局。医保基金运行管理成效03基金收支预算执行情况基金收入超额完成年度预算2025年基本医保基金总收入186.5亿元，同比增长8.2%，其中职工医保128.3亿元（含个人账户42.7亿元），居民医保58.2亿元，均超年初预算目标。基金支出控制在合理范围总支出162.3亿元，同比增长7.5%，职工医保支出112.1亿元，居民医保支出50.2亿元，支出增幅低于收入增幅，体现了精细化管理成效。基金结余实现稳健增长当期结余24.2亿元，累计结余达198.7亿元，基金可支付月数保持在15个月以上，风险储备能力稳固，保障了基金可持续运行。集采政策显著节约基金支出全年落地国家和省级集采药品345种、耗材27类，平均降价幅度分别达68%和75%，累计节约基金支出12.6亿元，有效减轻基金支付压力。药品耗材集中带量采购成效

01覆盖范围持续扩大2025年落地国家和省级集采药品345种、耗材27类，执行国家、省集中带量采购药品共计30批次，耗材共计28批次，涉及药品采购资金3980.35万元，耗材采购资金958.60万元。

02降价效果显著集采药品和医用耗材平均降价幅度分别达68%和75%，全年为参保群众节约医药费用12.6亿元，有效减轻患者药品和耗材负担。

03基金使用效益提升通过集中带量采购，大幅降低药品和耗材采购成本，节约的医保基金可用于提升保障待遇、扩大覆盖范围等，进一步增强医保基金保障效能。医保目录动态调整与执行新增救命救急药品纳入2025年将28种新增抗癌药、12种罕见病用药纳入医保支付范围，切实提升参保患者用药保障水平。目录执行监测与管理建立医保目录动态调整与使用评估机制，每月分析目录内药品耗材使用情况，全年目录内药品使用率达92%，确保合理规范使用。政策范围内报销比例提升政策范围内药品、诊疗项目、医用耗材报销比例分别达93%、88%、85%，进一步减轻参保群众医疗费用负担。医疗保障待遇提质增效04住院保障水平优化住院报销比例稳步提升职工医保住院政策范围内报销比例稳定在85%，居民医保提高至72%，较上年提升1个百分点，政策范围内住院费用报销比例达到较高水平。大病保险待遇持续增强大病保险起付线降低至1.2万元，支付比例提高至80%，最高支付限额提升至50万元，惠及参保群众1.8万人次，减轻个人负担4.2亿元。困难群体保障精准落实对特困人员、低保对象、返贫致贫人口等困难群体实施倾斜救助，取消救助起付线，提高救助比例和年度救助限额，确保其住院医疗费用得到有效保障。医疗费用负担切实减轻通过优化报销政策、落实集中带量采购等措施，显著降低参保患者住院个人自付费用，提升了参保群众对医保政策的获得感和满意度。门诊统筹政策落地成效01覆盖范围持续扩大居民医保普通门诊统筹覆盖所有统筹区，职工医保普通门诊统筹政策范围内报销比例统一至70%，年度支付限额提升至1.5万元，惠及更广泛参保人群。02报销待遇稳步提升居民医保普通门诊统筹报销比例达55%，年度支付限额800元；职工医保门诊统筹政策范围内报销比例统一至70%，有效减轻参保群众门诊就医经济负担。03群众就医负担切实减轻全年门诊统筹结算126.3万人次，支付金额3.8亿元，通过政策优化，让参保群众在门诊就医时能够及时享受医保报销，减少个人现金支出。04政策落地平稳有序提前完成信息系统改造，涉及参数调整、接口改造和项目对照等工作，上线首日门诊统筹结算成功率即达99.4%，未出现大规模排队或舆情事件，保障了政策的顺利实施。慢特病保障机制完善

病种范围动态扩展将高血压、糖尿病等25种疾病纳入门诊慢特病保障范围，覆盖更多患者群体，满足多样化医疗需求。

待遇政策优化调整取消部分病种年度支付限额，提高保障力度；职工医保门诊慢特病政策范围内报销比例统一至70%，居民医保达55%。

认定流程简化便民推行"一次申请、长期有效"制度，减少重复申请手续；优化办理环节，缩短审核时限，提升群众办事便捷度。

结算服务高效便捷2025年慢特病门诊结算45.7万人次，支付金额9.2亿元，通过精细化管理，确保待遇及时兑现，减轻患者经济负担。罕见病多层次保障体系建设

基本医保基础保障将12种罕见病用药纳入医保支付范围，政策范围内医用耗材报销比例达85%，为罕见病患者提供基础保障。

大病保险减负加码大病保险起付线降低至1.2万元，支付比例提高至80%，最高支付限额提升至50万元，进一步减轻罕见病患者高额医疗费用负担。

医疗救助精准兜底对罕见病患者等困难群体实施医疗救助，全年为低保对象、特困人员等6.3万名困难群众资助参保，资助金额3200万元，确保其“零门槛”参保并享受相应待遇。

商业保险协同补充建立“基本医保+大病保险+医疗救助+商业保险”多层次保障体系，如32名脊髓性肌萎缩症（SMA）患者通过“双通道”政策使用诺西那生钠注射液，个人自付比例从90%降至15%，人均年减负42万元。医保支付方式改革深化05DRG/DIP支付方式全面推进

覆盖范围持续扩大2025年，DRG/DIP支付方式改革覆盖所有统筹区定点医疗机构，住院费用按DRG/DIP付费占比达78%，较上年提升12个百分点。

运行机制不断完善建立"分组规则动态调整、权重系数科学测算、结余留用合理激励"机制，推动医疗机构主动规范服务行为，提升管理效能。

医疗服务效益显现全年DRG/DIP实际付费病例18.6万例，次均住院费用同比下降4.3%，药占比降至28%，检查检验占比降至19%，医疗服务收入占比提升至45%。

复合支付方式积极探索在5家三级医院试点"床日付费+按病种付费"复合支付方式，针对精神科、康复科等长期住院科室设定日均费用限额，住院周期平均缩短7天，基金使用效率提升15%。复合支付方式试点成效

DRG/DIP支付改革全面覆盖全面实施DRG/DIP支付方式改革，覆盖所有统筹区定点医疗机构，住院费用按DRG/DIP付费占比达78%，较上年提升12个百分点。

床日付费与按病种付费复合模式优化在5家三级医院试点“床日付费+按病种付费”复合支付方式，针对精神科、康复科等长期住院科室设定日均费用限额，住院周期平均缩短7天，基金使用效率提升15%。

基层医疗机构按人头付费试点推进探索门诊支付方式改革，在20家基层医疗机构试点“按人头付费”，将高血压、糖尿病等慢性病门诊费用打包支付，推动基层医生从“治病”向“防病”转变，试点机构高血压规范管理率从68%提升至82%，患者年度急诊次数下降25%。

支付方式改革提升基金使用效益通过“分组规则动态调整、权重系数科学测算、结余留用合理激励”机制，DRG/DIP实际付费病例18.6万例，次均住院费用同比下降4.3%，药占比降至28%，检查检验占比降至19%，医疗服务收入占比提升至45%。门诊支付方式改革探索

基层医疗机构按人头付费试点在20家基层医疗机构试点“按人头付费”，将高血压、糖尿病等慢性病门诊费用打包支付，推动基层医生从“治病”向“防病”转变，试点机构高血压规范管理率从68%提升至82%，患者年度急诊次数下降25%。

门诊共济保障机制平稳落地提前两个月完成信息系统改造，涉及参数调整247条，接口改造19个，自费转医保项目对照1123条。上线首日门诊统筹结算成功率即达99.4%，全年门诊统筹结算162.3万人次，基金支出2.81亿元，次均费用173.3元，低于全省同级医院5.6元。

便捷支付方式提升就医体验积极落实国家医保局关于新型支付方式的要求，推行医保电子凭证刷脸支付、一码支付等服务，在门诊、住院收费窗口及自助机均实现全覆盖。2025年，医保电子凭证激活率达85%，刷脸支付交易量占比达30%。医保服务能力提升建设06四级医保服务网络构建

市-县-乡-村四级服务网络全覆盖深入推进“医保服务15分钟圈”建设，在社区、村（居）委会、银行网点等设立医保服务站（点）1200个，实现市、县、乡、村四级服务网络全覆盖，95%以上的医保服务事项可在基层办理。

基层服务站点功能完善基层医保服务站点承担参保登记、信息查询、政策咨询、异地就医备案等基础业务，将服务延伸至群众“家门口”，有效提升了医保服务的可及性和便捷性。

服务能力标准化建设修订政策一本通，开展经办人员集中培训，推进“智慧医保”建设，提升基层服务人员业务水平和服务质量，确保群众在基层就能享受到规范、高效的医保服务。异地就医直接结算优化简化异地就医备案流程推行"承诺制"备案，取消异地安置退休人员、异地长期居住人员备案时限。制作"一图读懂"备案指南，通过线上线下多渠道推送，提升备案便捷度。提升异地直接结算效率2025年异地就医直接结算58.7万人次，结算金额18.3亿元，分别同比增长35%和40%；跨省直接结算率达92%，较上年提升8个百分点，有效减少群众跑腿垫资压力。优化异地就医服务体验明确专人负责异地就医咨询与审核，设立"医保红马甲"志愿队深入病区开展床旁政策宣讲。在门诊大厅部署自助服务设备，支持异地就医备案、政策查询等自助办理。加强异地就医稽核监管组织赴异地开展就医稽核，针对异地医疗机构违规行为进行核查，2025年已开展异地稽核3次，涉及医疗机构7家，初步确定违规总金额12万余元，保障基金安全。互联网+医保服务拓展线上服务事项全面覆盖开通线上参保登记、异地备案、医保电子凭证激活、线上购药等21项服务，全年线上办理业务量168万件，占比达65%，提升群众办事便捷度。医保电子凭证深度应用医保电子凭证激活人数达785万人，激活率88%，全年扫码结算1.2亿次，占比达45%，在医院、药店、互联网医院实现“一码通行”。线上政策宣传与咨询服务运营单位公众号“政策解读”专栏，原创文章十余篇，制作“医保小课堂”短视频十余期，单篇阅读量超5000次，线上答疑解决群众疑问数百条。智慧结算方式创新推广推行医保电子凭证刷脸支付、一码支付等服务，在门诊、住院收费窗口及自助机全覆盖，刷脸支付交易量占比达30%，减少患者排队缴费现象。医保基金监管效能提升07智能监控体系建设应用

智能审核系统升级嵌入1200余条审核规则，全年拦截违规费用2.1亿元；设置预警规则120余项，发出预警提示8000余次，精准定位违规高发科室与病种。全流程监管闭环构建建立"事前提醒、事中监控、事后审核"机制，全年审核医保结算单据15万余份，核减不合理费用320万元；智能系统实时监控诊疗行为，拦截不合理诊疗300余起。数据分析与风险预警整合参保、就诊、用药等20亿条数据，开发基金运行监测、疾病谱分析等模块；筛查可疑数据数百条，实地核查疑点线索数十条，查实欺诈骗保案例数例。监管效能显著提升通过智能监控系统提升监管精准度，配合外部检查完成国家飞行检查、省级督查等4次，整改问题全部通过复核；推动基金监管从事后追缴向事前预防转变。专项整治行动开展情况

自查自纠与问题整改组织定点医药机构开展多轮自查自纠，退回违规基金92.1万元。检查定点医药机构380家，处理24家，行政处罚4家，行政罚款22.64万元，暂停、解除医保协议2家，追回违规使用医保基金270万元。

重点领域专项检查聚焦“假病人、假病情、假票据”等重点问题，开展专项核查4次，重点核查分解收费、超适应症用药、重复检查等问题，整改完成率100%。针对高值耗材与创新药品使用增长过快问题，建立“双通道”评估机制。

异地就医稽核工作组织赴苏州、南京、芜湖等地开展异地稽核3次，涉及异地医疗机构7家，初步确定违规总金额12万余元，有效防范异地就医基金风险。

部门联合执法与线索移交联合卫健、市场监管等部门开展联合检查2次。移交纪检监察机关问题线索17件，向卫健、市场监管等部门移送问题线索7件，形成监管合力。社会监督机制创新实践社会监督员制度建设与激励选聘人大代表、政协委员、参保群众等担任社会监督员，推行积分激励制度，激发社会力量参与医保基金监管的积极性。如某地选聘23名社会监督员，形成多元参与的监督格局。"码上监督"平台搭建与应用搭建便捷的"码上监督"平台，实现问题"发现—反馈—处置—闭环"的全链条管理，提