离断肢体体外保存修复临床实践指南（2025版）

离断肢体体外保存修复临床实践指南(2025版)摘要离断肢体体外保存修复是提高肢体再植和移植成功的关键因素。体异位寄养技术和处于实验阶段的异种交叉循环等，通过优化温度、南(2025版)》。本指南系统评价了国内外近年来发表的器官保存作为金标准的静态冷藏技术(staticcold便且能有效降低代谢，但其维持肢体存活的关键时间窗仅4~6h,远旨在快速重建血供的临时性血管转流(temporaryintravascular (2025版)》。本指南系统评价了国内外近年来发表的肢体保存领本指南由中华医学会显微外科分会和北京医学会显微外科分会组织骨科领域的方法学专家，提供指南制订方法学和证据评价支持。启动时间为2024年3月31日，定稿时间为2025年1月22日。科及循证医学等111位学科专家。由国家骨科与运动康复临床医学研第一轮开放性问卷调查，广泛收集意见与建议，共回收有效问卷109类，去除重复内容，合并相似问题，初步汇总形成51个临床问题。家见解，从中进一步归纳提炼出33个临床问题。为精准评估这些临床问题的重要性，采用在线问卷的形式，邀请专家组依据5分制Likert量表(1~5分，问题重要性递增)对临床问题的重要性进行调要性排序结果及专家意见，遴选出纳入本指南的13个临床问题。行解构。根据解构的临床问题进行证据检索：(1)检索数据库，包数据库、Pubmed、Embase和CochraneLibrary数据库。(2)检索研究类型及纳入标准：优先检索5年内已发表的系统评价、荟萃分析究、病例对照研究等。证据不足或证据等级较低时，增加检索5年以(3)排除标准：主题相关度不高的文献；质量过低、证据等级不高的文献；无法获取全文的文献。(4)检索使用预先设计策略进行，评估，检索时间为建库至2024年3月31日。(5)草拟指南正文前对最近发表的证据开展进一步检索，更新检索的时间为2025年1月22日。(6)按照检索策略共查到相关中英文文献572570篇，使用Endnote软件排除重复文献，而后通过阅读依据纳入和排除标准，最终共纳入文献121篇，11篇中文文献。针对系统评价和荟萃分析使用系统评价的方法学质量评价工具价；针对观察性研究使用纽卡斯尔-渥太华量表对相应类型的研究进级的评估、制订及评价(GRADE)分级体系，并结合综合判定研究的证据级别(表1)和推荐强度(表2)。采用国际通行的Delphi法组织专家投票，修订达成相关陈述，表决意见分为6级，即完全同意(100%)、基本同意(≥80%~100%)、部分同意(≥60%~80%)、部分反对(≥40%~60%)、较多反对(≥20%~40%)和完全反对(0~20%)。分级定义高非常有把握观察值接近真实值中对观察值有中等把握：观察值有可能接近真实值，但也有可能差别很大低对观察值的把握有限：观察值可能与真实值有很大差别极低对观察值几乎没有把握：观察值与真实值可能有极大差别表2本指南中的推荐强度分级与定义分级定义定义强推荐明确显示干预措施利大于弊弱推荐利弊不确定或干预措施可能利大于弊专家建议(GPS)利弊不确定或干预措施可能利大于弊共识专家小组基于证据评价与分级小组提供的离断肢体体外保的陈述达成共识意见，最终共形成13条陈述意见。推荐意见1~4为离断肢体静态低温保存技术相关临床问题，意见5~7为离断肢体机械灌注保存技术相关临床问题，意见8~9为离断肢体TIVS相关临床问题，意见10~12为离断肢体自体异位寄养再回植相关临床问题，意见13为离断肢体异种寄养相关临床问题。本指南已在国际实践指南透明化平台注册(注册号：指南工作组(包括指导专家组、编写专家组、外审专家组和系统评价与方法学组等)均不存在利益冲突。领域内51名专家进行外审，重点关注内容的科学性、实用性与可操作性；发布后每12个月组织一次全面评估，必要时根据行业规范更致。同时，设立快速反馈渠道，收集用户和读者的改进建议，形成动态修订机制，使指南在持续迭代中保持科学性与前瞻性。第二部分断肢保存与移植定义1.肢体原位再植：自身原位再植是将肢体离断后通过直接或者间接的方法再植入原位。2.同种异体肢体移植：指同种属不同基因型个体之间的肢体移植。肢体组织结构来源于不同的胚层，具有不同的解剖结构、不同的组织形态和不同的功能的血管化复合组织，属于带血管复合组织同种异体移植(vascularizedcompositetissueallotransplantation,VCA)3.断肢保存：完全离断的肢体在进行再植手术之前的存放方式，常用的保存方式为清洁敷料包扎后冷藏(0~4℃)保存，低温、保存液等保存方法能有效延长离断肢体的再植时限。第三部分离断肢体静态低温保存技术相关临床问题临床问题1:静态冷藏技术保存离断肢体的最佳温度?推荐意见1:静态冷藏技术是现阶段肢体保存的金标准。离断肢体放入清洁干燥的容器中，密封后间接置于装有冰水混合物容器中保存。目前常用保存温度为0~4℃,具有简单经济有效等优点。(证据质量：高；推荐强度：强推荐)在0~4℃的低温环境下，细胞内酶促反应减慢，能量消耗和新陈代谢过程减缓，延长组织保存时间，维持肢体组织活性。低温有助于抑制微生物繁殖，减少感染。静态冷藏技术操作简单有效，不需要繁杂的仪器，及时快速地降温处理，延长肢体保存时间。由于不能完全阻止组织的新陈代谢，保存时间有限。证据概述：文献报道环境温度每降低10℃,组织细胞代谢减少约50%,当温度降低至0℃时，代谢水平可降至其生理水平的10%~12%[1-3]。温度低于冰点，细胞内会生成冰晶导致细胞结构和功能的破坏[4,5]。多项研究认为静态冷藏保存的最适温度为0~4℃[6-83,能最大限度降低组织新陈代谢又不引发细胞损伤。揭示，当组织温度从正常的37℃降低到4℃时，其呼吸耗氧速率大幅发现组织被冷却至4℃时，组织ATP需求和消耗成比例地减少，减轻组织能量负担，减少ATP分解产物次黄嘌呤堆积，从而进一步减轻了组织的氧化应激损伤。Dickey等11认为与室温相比，所有组织在冷却至4℃后更能耐受缺血状态。临床问题2:离断肢体的静态冷藏技术保存时限?推荐意见2:静态冷藏能够有效地降低组织细胞代谢，延长离断肢体的保存时间。对于肌肉含量较少的手足部(尤其是手指、足趾)等离断部位，再植时限可延长至12h。含有大量肌肉组织的肢体，采用静态冷藏保存时间一般应≤6h。(证据质量：高；推荐强度：强推荐)静态冷藏技术虽然能够有效地降低细胞代谢速率，但仍保留一定的氧气消耗和能量代谢[12-14]。随着缺血时间的延长，冷缺血损伤显著增加，无氧代谢导致乳酸蓄积和ATP的耗竭，导致Na/K⁺-ATP泵功荐SCS控制在6h内[17]。Landin等[18]研究发现SCS保存7h后，肌肉组织因冷缺血损伤发生严重的凝固性坏死。为了更深入地了解4℃静态冷藏保存后再植效果，证实SCS虽然能够延长肢体的存活时间，但肌肉结构和力量在静态冷藏6h后有明显变化。据国际手部移植登记处的数据显示，手部同种异体移植物的静态冷藏时间平均为5.5h,但在某些情况下甚至长达13h[15]。研究表明肌肉组织对缺冷藏下可保存12h。然而，尽管有此类长时间保存的报道，但复合条件下，手足部(尤其手指/足趾)离断的再植时限可延长至12h。相反对于含有大量肌肉组织的肢体，SCS保存时限标准制定在6h,临床问题3:离断肢体的静态低温浸泡保存技术和保存液选择?时间。(证据质量：高；推荐强度：弱推荐)虽然SCS具有经济简便的优势，但保存肢体的时限一般推荐4~6h,离断肢体再植时限取决于对缺血损伤最敏感的骨骼肌，耐受缺血的时间仅4h。保存液设计目的是在低温条件下为离体肢体提供营养代谢，维持肢体的结构和功能稳定。保存液功能多为防止细胞水肿、的静态干燥冷藏法，Euro-Collins溶液浸泡延长了保存时间，最长保存时间达78h。Kihira等[27采用4℃的Euro-Collins溶液保存大鼠后肢随后进行再植，浸泡保存12h后肌肉组织ATP水平下降，水平和更少的细胞损伤，同时肌肉挛缩也更少。Iijima等[ 保存肢体在移植后的存活率。因此，等渗液体低温浸泡保存离断肢体有可能成为未来肢体保存的新技术。临床问题4:深低温冷冻保存离断肢体的临床应用与优化?推荐意见4:静态低温保存分为静态冷藏(0~4℃)、过冷保存 (略低于0℃但未结冰状态)以及深低温冷冻保存(-196℃,液氮温度)。深低温冷冻保存技术有效降低组织的新陈代谢，减慢组织变为断肢再植延长体外保存时间。(证据质量：低；推荐强度：弱推荐)深低温冷冻保存技术通过显著降低代谢速率，有效延缓组织变性并降低缺血性损伤，实现了断肢的长时间稳定保存，为再植手术提供了更宽裕的时间窗[30]。同时，该技术保护了细胞结构的完整性和活证据概述：Wang等[33在深低温冷冻保存技术上取得了突破性进展，实现了大鼠后肢在深低温条件下长达14d的冷冻保存并成功再植，并在再植3个月后观察到良好的血液供应和组织存活。在此之后，该团队将此方法进一步应用于临床，成功冷冻保存了患者的离断手指，并在随后的再植手术中取得了满意的结果。在后续的随访中，再植的则针对临床实际需求，利用深低温冷冻保存技术解决了断指因患者条件无法立即再植的难题，无论是保存10d还是30d的断指，均成功再植并恢复了良好功能。而Arav等[3⁶揭示了深低温冷冻保存对大鼠断肢结构和功能的完好保存能力，组织和细胞保持了正常的结构和外观，没有直接或间接的细胞死亡迹象。Tian等[373则在此基础上进行术的广阔应用前景也为医学界在紧急手术与长期规划之间提供了更临床问题5:机械灌注法保存离断肢体的有效性?推荐意见5:机械灌注法保存离断肢体是一种有望替代传统SCSSCS,在组织保存、功能评估以及损伤修复方面展现出显著的优势。 (证据质量：高；推荐强度：弱推荐)机械灌注技术在肢体保存方面表现出极高的灵活性和可控性保存效果，最大程度地提高肢体保存质量，有助于维持肢体的生理功证据概述：机械灌注技术作为有望替代静态冷藏保存技术的新兴技术，具有延长肢体缺血时间、改善组织保存效果等优点。研究表明与传统静态冷藏保存技术相比，机械灌注技术能够提供更好的氧合和营养输送，同时清除有害的代谢产物，为断肢保存开辟了新的路径。Constantinescu等53采用猪自体血液对离体肢体进行了长达12h灌注，成功完成了同种异体肢体移植，验证了离体肢体灌注的可行性和有效性。Duraes等[49证实机械灌注12h的再植效果，肌肉收缩、温度、电解质稳定等多方面均优于SCS。Krezdorn等54则采用低温无细胞离体灌注技术，将离体肢体保存时间延长至24h,组织保存效果与静态冷藏4h相当，明显减少了再植时的肌肉损伤和全身炎症反应。Kruit等[45]采用UW液低温灌注肢体18h后成功再[41]采用机械灌注技术保存肢体24h,发现肢体活力和功能方面与静态冷藏技术相比具有显著优势。Fahradyan等55发现常温机械灌注能够更好地维持骨骼肌对电刺激的收缩性，至少可达24h。Goutard等[56]提出了一种新的保存策略，静态冷藏后结合短时间的机械灌注再进行再植，证实可有效恢复血管阻力、降低血钾和乳酸，保存更长的时间，肢体功能恢复更好。机械灌注技术在离断肢体保存方面的巨大潜力为未来的临床应用提供了强有力的支持。临床问题6:机械灌注技术保存离断肢体时温度和压力选择?推荐意见6:机械灌注技术采用合适的灌注压力、温度和流量，常温(35~38℃)、亚常温(25~34℃)和低温(0~12℃)。机械灌注压力随着灌注温度不同而调整，从而获得最佳的模拟生理灌注状态。低温机械灌注压力应维持在30mmHg(1mmHg=0.133kPa)、亚常温据质量：高；推荐强度：弱推荐)由于压力不足导致离断肢体营养物质和氧气供应的减少11]。同时灌低温(8~10℃)和低灌注压(30mmHg)灌注保存肢体，保存时间可超过24h[54,60。Kueckelhaus等61]研究发现在低温(10~12℃)灌注模型中，较低的灌注压(30mmHg)更能模拟生理性灌注和维持解剖结构的完整性。推荐低温灌注以降低组织代谢，灌注压多设定在在亚常温下的异位灌注(ex-situperfusion,ESP)系统注压[(97.7±16.7)mmHg]加重离断肢体的组织水肿和筋膜间室压力，而控制性灌注压[(49.3±19.4)mmHg]降低了离断肢体的组织水肿，肢体灌注前后重量的增加控制在3.1%±0.4%的范围内，认为肿。Amin等58认为常温(38℃)机械灌注时，灌注压力应保持在70机械灌注时应为30mmHg,常温机械灌注时70mmHg的灌注压保存效临床问题7:离断肢体机械灌注保存液的选择与优化?推荐意见7:理想的机械灌注液可持续提供氧气和营养，清除肢体代谢废物，减轻缺血再灌注损伤，提升保存效果和延长保存时限。荐强度：弱推荐)无细胞平衡液等，随着配方不断优化，移植后并发症发生率的降植肢体仍处在临床前期阶段，Haug等60报道与静态冷藏技术相比，应用含氧脱细胞灌流液的低温机械灌注使得体外保存时间延长4~6h。Kueckelhaus等63使用脱细胞的Perfadex灌注液进行12h的离应的风险。Haug等⁶4发现葡聚糖富集的Phoxilium溶液提供的效果与Steen溶液相当，成本更低且无需冷藏。Rezaei等5采用含氧红蛋白氧载体(HBOC-201)能够保持肌肉收缩性10.6h,显著改善组织氧合。Figueroa等67证实含HBOC-201可避免血液灌注的潜在风新型PrC-210自由基清除剂添加到UW液中，发现P第五部分离断肢体TIVS相关临床问题临床问题8:离断肢体TIVS的适应证和禁忌证?推荐意见8:TIVS通过在受损血管的远近端桥接临时血管通路，肢体损伤等。(证据质量：中；推荐强度：弱推荐)TIVS是保存离断肢体的一种损伤控制性手术。及时有效地改善研究揭示了血管损伤严重程度与缺血时间对肢体再植成活率及功能的显著影响。Khalil和Livingston71则首次证明了TIVS在血管损Schellenberg等⁷4]也强调，在环境资源有限、技术受限或长时间转强调其在延长肢体保护时间和肢体移植中具有潜在应用价值。不利于生命的挽救[77。特别是在面临严重远端创伤、广泛挤压、神时，截肢往往比TIVS更被视为一种紧急且实际的解决方案[783。临床问题9:离断肢体TIVS的关键技术?推荐意见9:TIVS技术在操作过程中，转流装置的选择、抗凝和推荐强度：强推荐)文献报道肢体热缺血每过1h,保肢的成功概率就会下降10%80。TIVS快速恢复血流，操作简单，快速有效，已经成为血管损伤保肢证据概述：TIVS关键技术在于确定损伤血管的部位、长度、转转流管选择包括：Javid管(带有活动金属固定夹的硅胶管)、Sund管(内壁由不锈钢螺纹加固的硅胶管)、Argyle管(中段设有三通接口的硅胶管)、Pruitt-Inahara管(两端采用球囊固定，中段设计流量和压力监测)等[85-87]。该类转流装置操作简单、管壁坚韧不易塌陷、持续监测流量和压力。Parry[88建议采用Fogarty导管清除血栓，并辅以肝素盐水抗凝，以预防血栓再次形成。临时性血管分流作为应急治疗方案，主要用于稳定伤情，而后续对于全身情况稳定的患者，则需通过确切的血管重建来实现长期血运再通。Feliciano[89]强调对于所有四肢血管、骨骼和软组织受到分流管严重损伤的患者，在移除分流管和进行血管重建时，应考虑进行解剖外搭桥，尽量避免炎症反应区，减少炎症反应对血管的侵袭。与此技术理念相呼应，龙文浩等[90J研究表明，在上肢严重创伤性离断再植中，采用大隐静脉移植进行桥接重建血液循环，不仅能显著提高再植肢体的存活率，更能为远期肢体功能恢复奠定基础。Stefanou等79]提出在血运重建后进行远端筋膜切开减压，能有效地提高保肢率。通过严格把控上述关键技术环节，从临时分流稳定过渡到确切的(尤其是解剖外或静脉移植)血管重建，再到必要的筋膜减压，有望为肢体存活及其后续的功能康复提供坚实保障。第六部分离断肢体自体异位寄养再回植相关临床问题临床问题10:肢体离断伤自体异位寄养再回植的适应证和并发症?推荐意见10:断肢异位寄养再回植术是挽救特殊疑难断肢的一种新技术，全身或局部条件不允许原位再植时，先将离断肢体移植于自身健康部位，临时重建血液循环以维持肢体存活，择期原位回植恢复肢体的功能。适用于严重创伤、血流动力学不稳定、肢体节段性毁损伤等。自体寄养技术尤其适用于儿童肢体离断伤。常见并发症包括受区感染、脓毒血症和受区血管损伤等。(证据质量：中；推荐强弱推荐)自体异位寄养是离断肢体保存的特殊形式，肢体保存修复的同时等待合适的再植时机，保存时间长，无免疫反应等。对于儿童上肢离断伤，由于再生能力强，再植后效果优于假肢，当没有原位再植条件时，自体异位寄养是不错的选择[91]。自体异位寄养技术为肢体再植提供保存修复时间，但也存在受区主要血管的损害、受区感染、脓毒血症等并发症。证据概述：在特定情况下，自体异位寄养是一种有效的肢体保存方法，可提高再植成功率。Pet和Ko[⁹2]认为肢体保存最佳指征为手指离断伤、上肢离断伤和所有的儿童肢体离断伤。Zhang和Zhu[93]认为自体异位寄养适用于肢体近端损毁严重，远端肢体相对完整，损伤区域无一期再植条件者。也有学者建议对于多发伤、多系统创伤或者血流动力学不稳定者，自体异位寄养也是一种损伤控制手术[94J。Chernofsk和Sauer⁹5]建议对于合并张力性气胸、脾破裂和腹膜后血期可能无法将断指全部再植，Yoshida等[96]认为可考虑部分原位再植，部分离断肢体自体异位寄养技术，为二期再植创造条件。对于破坏性节段性肢体损伤的患者，Godina等⁹7J认为必要的根治性清创可能导致重要的结构和软组织损失，而自体异位寄养技术可最大限度保留组织，使再植后的肢体在外观和功能上更接近正常健康的肢体。但也不是所有离断肢体都适合寄养技术，如环指离断、离断肢体烧伤、冻伤和复合伤、热缺血时间超过8h、严重动脉粥样硬化性疾病和精神不稳定的患者均不建议自体异位寄养[91,92]。多篇文献建议儿童肢体离断伤尽量再植或者异位寄养[91,92,98,99]。异位寄养技术虽然为一项辅助的肢体保存技术，但也存在一些潜在的风险。早期并发症通常与受区微血管塌陷或血栓形成有关，这取决于污染程度、创面和损伤的组织质量[100。此外，无论是一期寄养还是二期再回植，感染都是需要警惕的风险，特别是在污染较严重或创面较大的情况下[101]。脓毒血症会导致器官功能的障碍，严重时可危及生命[1023。自体异位寄养技术应综合全身情况和局部损伤情况综临床问题11:离断肢体异位寄养技术的寄养部位选择?推荐意见11:异位寄养部位选择时应兼顾手术易于暴露、血管变异少、血管管径与离断肢体管径匹配度，以及手术便利性，受区和供区是否需要软组织覆盖等。如果离断肢体远近断端伴有皮肤、肌肉、神经及血管长段缺损的前臂毁损离断，对侧健康的前臂或小腿内侧是异位寄养的最佳受区部位。(证据质量：中；推荐强度：弱推荐)多选择对侧小腿内侧或前臂远端掌侧。Higgins[104认为前臂远端桡侧血管多、口径一致、易于解剖和操作，便于两个手术组同时开展，侧前臂验证了自体寄养技术的可行性和安全性。Li等106认为胸背血管蒂长，软组织覆盖好，无需血管移植等，是临时寄养的部位选择。Yang等10则特别指出桡动脉在离断肢体寄养中的重要作用，其粗大植术的理想吻合血管，并且周围有足够的游离皮瓣供选择。Liaghat术，成功恢复了断肢的部分功能。洪建军等109提出了另一种选择策同样具备丰富的血管网络和良好的软组织覆盖。周明武等110的研究则特别关注了上肢离断合并长段血管缺损的情况，指出小腿是理想的寄养部位。Zhang和Zhu⁹3成功地将离断的手寄养在便于操作的足背部，再植手术后恢复了一定程度的功能，同时保持了满意的行