急性肾盂肾炎腰痛个案护理

急性肾盂肾炎腰痛个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女性，48岁，退休教师，于2025年X月X日因“腰痛伴发热3天，尿频尿急尿痛2天”入院。患者身高158cm，体重62kg，BMI24.8kg/m²，属于超重范围。患者育有1子，家庭关系和睦，经济状况良好，无吸烟、饮酒史，既往无手术史，无药物过敏史。（二）主诉与现病史患者3天前因家中装修劳累后出现右侧腰部疼痛，呈持续性钝痛，活动后疼痛加剧，休息后无明显缓解，无放射痛。同时伴有发热，初始体温38.2℃，未予特殊处理，随后体温逐渐升高，最高达39.2℃，无寒战、抽搐。2天前出现尿频症状，每1-2小时需排尿一次，伴有明显尿急感，排尿时尿道有灼热样疼痛，无肉眼血尿，无恶心、呕吐，无腹胀、腹泻。患者自行在家服用“阿莫西林胶囊”0.5g，每日3次，连续服用2天，上述症状未得到缓解，体温仍波动在38.5-39.0℃之间，为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“急性肾盂肾炎”收入肾内科病房。（三）既往史患者有2型糖尿病史5年，确诊后规律口服二甲双胍缓释片0.5g，每日2次，未规律监测血糖，自述空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L，餐后2小时血糖控制在10.0-12.0mmol/L。无高血压、冠心病、慢性肾病等慢性病史，无传染病史，预防接种史随当地计划进行。（四）身体评估生命体征：体温38.8℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。一般状况：患者神志清楚，精神萎靡，呈急性病容，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头部及其器官：头颅无畸形，头发分布均匀，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻道通畅，无流涕，鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔黏膜光滑，无溃疡，伸舌居中，咽部轻度充血，扁桃体无肿大。颈部：颈软无抵抗，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。胸部：胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊呈清音。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，未触及震颤。心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹部平软，无腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波。全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。专科检查：右侧肾区叩痛（+），左侧肾区叩痛（-），双侧输尿管走行区无压痛，膀胱区无膨隆，无压痛。脊柱四肢：脊柱生理曲度存在，无畸形，活动自如。四肢无畸形，关节无红肿，活动正常，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查血常规（入院当日）：白细胞计数12.5×10⁹/L（参考值4.0-10.0×10⁹/L），中性粒细胞百分比85.6%（参考值50.0-70.0%），淋巴细胞百分比12.3%（参考值20.0-40.0%），红细胞计数4.5×10¹²/L（参考值3.8-5.1×10¹²/L），血红蛋白132g/L（参考值115-150g/L），血小板计数235×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L），C反应蛋白68mg/L（参考值0-10mg/L）。尿常规（入院当日）：尿外观深黄、浑浊，尿比重1.025（参考值1.015-1.025），pH值6.0（参考值4.5-8.0），白细胞（+++）（参考值阴性），红细胞（+）（参考值阴性），尿蛋白（+）（参考值阴性），亚硝酸盐（+）（参考值阴性），尿葡萄糖（+）（参考值阴性），尿酮体阴性，尿胆原、胆红素阴性。尿培养+药敏试验（入院当日）：采集清洁中段尿进行培养，48小时后回报大肠埃希菌生长，菌落计数≥10⁵cfu/ml，对左氧氟沙星、头孢曲松敏感，对阿莫西林、头孢唑林耐药。血生化检查（入院当日）：空腹血糖8.2mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），总蛋白68g/L（参考值60-80g/L），白蛋白42g/L（参考值35-55g/L），谷丙转氨酶25U/L（参考值5-40U/L），谷草转氨酶22U/L（参考值8-40U/L），血肌酐85μmol/L（参考值44-133μmol/L），尿素氮5.6mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），尿酸320μmol/L（参考值155-428μmol/L），钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），钠138mmol/L（参考值137-147mmol/L），氯102mmol/L（参考值99-110mmol/L），钙2.3mmol/L（参考值2.1-2.7mmol/L）。泌尿系超声检查（入院次日）：双肾大小形态正常，右肾大小约10.5cm×5.2cm×4.8cm，左肾大小约10.2cm×5.0cm×4.6cm，肾实质回声均匀，右侧肾盂轻度分离，宽约1.0cm，未见明显结石及占位性病变；双侧输尿管无扩张，膀胱壁毛糙，内透声可，未见明显异常回声。二、护理问题与诊断（一）疼痛：腰痛与肾盂炎症刺激肾包膜，导致肾包膜紧张有关。患者入院时采用数字疼痛评分法（NRS）评估，腰痛评分为6分，表现为右侧腰部持续性钝痛，活动后疼痛加剧，影响日常翻身、坐起等活动。（二）体温过高与大肠埃希菌感染引起的全身炎症反应有关。患者入院时体温38.8℃，伴有精神萎靡、皮肤灼热，血常规提示白细胞计数及中性粒细胞百分比升高，C反应蛋白显著升高，符合感染性发热特点。（三）排尿异常：尿频、尿急、尿痛与膀胱黏膜受细菌感染刺激，导致膀胱敏感性增加有关。患者每1-2小时需排尿一次，排尿时尿道有灼热样疼痛，伴有强烈尿急感，尿常规提示尿白细胞显著升高，符合膀胱刺激征表现。（四）知识缺乏：与对急性肾盂肾炎的病因、治疗及自我护理认知不足有关患者发病前因劳累诱发疾病，自行服用耐药抗生素（阿莫西林），未及时就医，且对糖尿病与肾盂肾炎的相互影响不了解，出院后自我护理、用药依从性及预防复发知识欠缺。（五）有皮肤完整性受损的风险与发热导致出汗增多、皮肤潮湿，且患者有2型糖尿病史、皮肤修复能力下降，同时卧床休息期间受压部位血液循环易受阻有关。目前患者皮肤完整，但存在潜在破损风险。（六）焦虑与病情持续不缓解、担心疾病预后及影响糖尿病控制有关。患者入院时采用焦虑自评量表（SAS）评估，得分为55分，属于中度焦虑，表现为频繁询问病情、情绪烦躁，担心治疗效果及出院后病情复发。（七）潜在并发症：肾脓肿、败血症、慢性肾盂肾炎肾脓肿：患者感染菌为大肠埃希菌，若感染未及时控制，细菌可能在肾实质内繁殖形成脓肿，表现为腰痛加剧、高热持续不退。败血症：细菌可能突破肾盂黏膜屏障进入血液循环，引起全身感染，表现为寒战、高热、血压下降、意识改变等。慢性肾盂肾炎：若抗感染治疗不彻底、疗程不足，急性肾盂肾炎可能转为慢性，导致肾功能逐渐受损。患者有糖尿病基础病，感染控制难度增加，并发症发生风险高于普通患者。三、护理计划与目标（一）疼痛护理计划与目标计划：通过疼痛评估、体位调整、物理镇痛、药物干预及心理疏导等措施缓解腰痛。目标：入院24小时内，患者腰痛NRS评分降至3分以下，能够自主完成翻身、坐起等日常活动，疼痛对睡眠的影响明显减轻。（二）体温过高护理计划与目标计划：通过体温监测、物理降温、药物降温、补充水分及环境调节等措施控制体温。目标：入院48小时内，患者体温降至37.3℃以下，且后续72小时内无复升，精神状态明显改善，无脱水、电解质紊乱等情况。（三）排尿异常护理计划与目标计划：通过病情观察、会阴部护理、抗感染治疗配合及排尿指导等措施改善排尿症状。目标：入院72小时内，患者尿频症状缓解（排尿间隔延长至3-4小时一次），尿急、尿痛症状完全消失，尿常规检查尿白细胞恢复正常或接近正常。（四）知识缺乏护理计划与目标计划：通过口头讲解、图文手册、视频宣教及互动提问等方式开展健康宣教，内容涵盖疾病病因、治疗方案、用药注意事项、饮食与休息指导及糖尿病管理等。目标：出院前，患者能够准确复述急性肾盂肾炎的3项主要病因、2项关键用药注意事项及糖尿病患者预防感染的2项自我护理措施，用药依从性良好。（五）皮肤完整性护理计划与目标计划：通过皮肤评估、皮肤清洁保湿、体位变换、营养支持及环境调节等措施预防皮肤破损。目标：住院期间（共7天），患者皮肤保持完整、干燥，无红肿、破损、压疮等皮肤问题发生。（六）焦虑护理计划与目标计划：通过心理评估、沟通交流、情绪疏导、家庭支持及成功案例分享等措施缓解焦虑情绪。目标：出院前，患者SAS评分降至50分以下（轻度焦虑或无焦虑），能够主动与医护人员沟通病情，情绪稳定，对疾病预后有信心。（七）潜在并发症预防护理计划与目标计划：通过病情监测、实验室指标复查、规范用药护理、并发症观察及应急准备等措施预防并发症。目标：住院期间，患者无肾脓肿、败血症、慢性肾盂肾炎等并发症发生，血常规、尿常规、血生化等指标逐渐恢复正常，出院时感染得到彻底控制。四、护理过程与干预措施（一）疼痛护理干预措施疼痛评估：入院后立即对患者进行NRS评分（初始6分），向患者讲解疼痛评分的意义及方法，指导其准确表达疼痛变化。之后每4小时评估一次疼痛，若NRS评分≥4分，缩短评估间隔至2小时，同时记录疼痛的部位、性质、程度及诱发因素，为护理措施调整提供依据。体位护理：协助患者采取舒适的侧卧位，在右侧腰部下方垫一软枕（厚度约5cm），抬高腰部，减轻肾包膜的牵拉刺激；避免弯腰、久坐、剧烈活动及长时间保持同一姿势，必要时协助患者缓慢翻身，翻身时动作轻柔，避免压迫右侧腰部。物理镇痛：遵医嘱给予右侧肾区热敷，使用温度可控的热水袋（温度调节至42℃），用干净毛巾包裹后置于肾区，每次热敷20分钟，每日3次。热敷过程中，每5分钟查看一次局部皮肤情况，由于患者有糖尿病史，皮肤感觉稍迟钝，需重点观察有无皮肤发红、烫伤迹象，热敷后记录疼痛评分变化。药物干预：当患者疼痛NRS评分持续≥4分时，遵医嘱口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时一次。用药前告知患者药物的作用、用法及可能的不良反应（如胃肠道不适），用药后30分钟、1小时分别评估疼痛评分。患者首次用药后1小时，NRS评分从6分降至4分，2小时后降至2分，无恶心、胃痛等不良反应，后续根据疼痛评分调整用药，疼痛控制稳定后逐渐减少用药频率。心理疏导：通过与患者聊家常、倾听其感受，分散对疼痛的注意力；向患者解释腰痛的原因与疾病进展的关系，告知随着感染控制，腰痛会逐渐缓解，减轻其对疼痛的担忧，增强治疗信心。（二）体温过高护理干预措施体温监测：入院后每4小时测量一次体温，记录于体温单，同时观察患者的面色、精神状态、出汗情况。当体温超过38.5℃时，将测量间隔缩短至1小时，若患者出现寒战，在寒战后30分钟复测体温。物理降温：患者入院时体温38.8℃，首先采用温水擦浴降温，使用32-34℃的温水，擦拭额头、颈部、腋窝、腹股沟、腘窝等大血管丰富部位，擦拭动作轻柔，每个部位擦拭3-5分钟，总擦拭时间15-20分钟，避免擦拭心前区、腹部及足底，防止不良反应。擦浴后30分钟复测体温，降至38.3℃。药物降温：入院3小时后，患者体温再次升至39.0℃，遵医嘱口服对乙酰氨基酚片0.5g。用药前评估患者肝肾功能（谷丙转氨酶、血肌酐正常），无用药禁忌证；用药后告知患者多饮水，促进药物代谢与散热，同时观察出汗情况，避免出汗过多导致脱水。用药1小时后体温降至37.8℃，2小时后降至37.2℃，后续未再出现高热。水分补充：考虑患者有2型糖尿病，根据其空腹血糖8.2mmol/L，制定每日饮水量为2000ml（低于普通患者2000-3000ml的标准，避免血糖波动），指导患者分多次饮用，每次200-300ml，以温开水为主，避免饮用含糖饮料。记录24小时出入量，入院首日患者入量2100ml，出量1800ml（其中尿量1500ml，汗液300ml），无脱水迹象。环境调节：将病室温度控制在23℃，湿度保持在55%，每日开窗通风2次，每次30分钟，保持室内空气流通。为患者更换宽松、透气的棉质衣物，出汗后及时协助擦浴、更换衣物，保持皮肤干燥舒适。（三）排尿异常护理干预措施病情观察：每8小时评估一次患者排尿情况，记录尿量、尿色、排尿频率及有无尿急、尿痛，同时观察尿液浑浊度变化。入院首日，患者尿量1500ml，尿色深黄、浑浊，每1-2小时排尿一次，伴尿急、尿痛；入院第3天，尿量增至1800ml，尿色淡黄、透明，排尿间隔延长至3-4小时一次，尿急、尿痛消失。会阴部护理：指导患者每日用温水清洗会阴部2次，清洗时遵循“从前向后”的顺序，避免将肛门区域的细菌带到尿道口；选择棉质、宽松的内裤，每日更换，更换后的内裤用开水烫洗后在阳光下暴晒，杀灭可能残留的细菌；避免使用肥皂、沐浴露等刺激性清洁用品，防止破坏会阴部皮肤黏膜屏障。抗感染治疗配合：遵医嘱给予注射用头孢曲松钠2.0g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每日1次。用药前严格执行皮试（结果阴性），配置药液时确保无菌操作，输液时调节滴速为40滴/分，避免滴速过快引起头晕、恶心等不适。输液过程中，每30分钟巡视一次，观察患者有无皮疹、瘙痒、呼吸困难等过敏反应，住院期间患者未出现不良反应。同时告知患者抗感染治疗需坚持2周，即使症状缓解也不可自行停药，避免感染复发或转为慢性。排尿指导：指导患者养成定时排尿的习惯，每2-3小时主动排尿一次，避免膀胱过度充盈（膀胱容量超过300ml时易滋生细菌）；排尿时尽量排空膀胱，减少残余尿量；告知患者多饮水可增加尿量，起到稀释尿液、冲洗尿道的作用，有助于减轻膀胱刺激征，促进细菌排出。（四）知识缺乏护理干预措施疾病病因宣教：入院当日，采用口头讲解结合图文手册的方式，向患者说明急性肾盂肾炎的主要病因的是细菌逆行感染（此次为大肠埃希菌），劳累、饮水不足、糖尿病血糖控制不佳是重要诱发因素。结合患者病史，告知其此次发病与装修劳累、饮水减少及血糖偏高（空腹8.2mmol/L）有关，帮助患者建立“病因-症状”的关联认知。治疗方案与用药指导：向患者详细介绍抗感染治疗方案（头孢曲松钠静脉滴注2周），说明药物的作用是杀灭细菌、控制感染，同时告知药物可能的不良反应（如胃肠道不适、过敏反应），指导患者出现不适时及时告知医护人员。对于糖尿病用药，强调二甲双胍需继续规律服用，不可因患病而停药，同时指导患者使用家用血糖仪监测空腹及餐后2小时血糖，每日记录，目标控制在空腹7.0mmol/L以下、餐后2小时10.0mmol/L以下。饮食与休息指导：根据患者糖尿病病情，制定个性化饮食计划，每日总热量控制在1800kcal，指导患者选择低糖、低脂、清淡、易消化的食物，如杂粮饭（每日主食量200g）、清蒸鱼（每日50g）、炒青菜（每日300g），避免辛辣刺激（如辣椒、花椒）、高糖（如西瓜、荔枝）食物。每日蛋白质摄入量控制在60g（包括鸡蛋1个、牛奶250ml、瘦肉50g），保证皮肤修复及机体抵抗力所需。休息方面，告知患者急性期（前3天）需卧床休息，减少活动，待体温降至正常、腰痛缓解后，可逐渐增加活动量（如床边站立、缓慢行走），避免劳累，保证每日8小时睡眠。出院后自我护理指导：出院前1天，通过互动提问的方式强化健康宣教内容，指导患者出院后继续按医嘱服药（口服头孢类抗生素完成剩余疗程），定期复查尿常规、尿培养（出院后1周、2周）及血糖；注意个人卫生，尤其是会阴部清洁，避免憋尿，每日饮水量保持在1500-2000ml（根据血糖调整）；若出现腰痛、发热、排尿异常等症状，需及时就医。（五）皮肤完整性护理干预措施皮肤评估：每日早晚各一次对患者皮肤进行全面评估，重点检查腰骶部、肩胛部、足跟等受压部位及腋窝、腹股沟等皮肤褶皱处，观察皮肤颜色、温度、湿度及有无红肿、破损、压疮迹象，记录评估结果。患者入院时皮肤完整、稍潮湿，无异常体征。皮肤清洁与保湿：患者发热出汗后，及时用柔软毛巾轻轻擦拭皮肤，避免用力摩擦损伤皮肤；擦拭后涂抹温和的保湿乳液（无香料、无刺激），保持皮肤滋润，尤其注意肘部、膝关节等易干燥部位。每日协助患者进行温水擦浴1次，水温控制在38-40℃，时间15-20分钟，避免水温过高刺激皮肤。体位变换：由于患者急性期需卧床休息，每2小时协助患者翻身一次，翻身时遵循“轴线翻身”原则，动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤摩擦受损。翻身后，在受压部位（如腰骶部）垫软枕，减轻局部压力，促进血液循环。记录翻身时间、体位及皮肤情况，确保翻身计划落实。营养支持：根据患者糖尿病饮食计划，保证蛋白质、维生素及矿物质的摄入，促进皮肤修复。每日给予鸡蛋1个（补充优质蛋白）、牛奶250ml（补充蛋白与钙）、新鲜蔬菜300g（补充维生素C、维生素E）、水果200g（如苹果、梨，补充维生素），避免高糖水果。同时监测患者血糖变化，根据血糖调整饮食，确保营养摄入与血糖控制平衡。环境调节：保持病室环境整洁，床单、被套每日更换一次，若被汗液浸湿及时更换，确保床单平整、干燥、无渣屑，避免刺激皮肤。病室通风良好，湿度保持在55%左右，避免环境过于干燥导致皮肤水分流失。（六）焦虑护理干预措施心理评估与沟通：入院时通过SAS评分明确患者焦虑程度（55分，中度焦虑），随后每日与患者沟通1-2次，每次15-20分钟，耐心倾听患者的顾虑（担心病情影响兼职工作、担心糖尿病加重），给予共情回应，如“我理解你担心工作和血糖的心情，我们会一起努力控制好病情”。病情解释与预后告知：向患者详细解释急性肾盂肾炎的治疗效果，告知其及时规范治疗后治愈率可达90%以上，不会留下后遗症；同时说明医护人员会密切监测其血糖变化，根据情况调整糖尿病用药，避免感染对血糖的长期影响。用通俗的语言解释检查结果（如“你的尿培养结果显示细菌对头孢曲松敏感，说明这个药对你的感染很有效”），增强患者对治疗的信心。家庭支持与情绪疏导：鼓励患者丈夫每日陪伴（患者丈夫每日下午前来探视2小时），指导家属给予患者情感支持，如倾听患者感受、给予鼓励性语言。同时向患者介绍放松技巧，如深呼吸训练（缓慢吸气5秒，屏气3秒，缓慢呼气7秒，每日练习3次）、听舒缓音乐（患者喜爱古典音乐，协助播放），帮助患者缓解焦虑情绪。成功案例分享：向患者分享1-2例类似病例（如“之前有一位和你情况相似的糖尿病患者，也是急性肾盂肾炎，经过1周治疗后症状就缓解了，出院后规律服药，没有复发”），让患者了解疾病的可治愈性，减轻对预后的担忧。入院第5天，再次评估患者SAS评分，降至48分（轻度焦虑），患者情绪明显好转，能够主动与护士交流病情。（七）潜在并发症预防护理干预措施病情监测：密切观察患者生命体征变化，每4小时测量体温、脉搏、呼吸、血压一次，若体温再次升高至39℃以上、脉搏加快（>100次/分）、血压下降（<90/60mmHg），立即报告医生。观察腰痛变化，若腰痛加剧呈持续性剧痛、范围扩大，提示可能发生肾脓肿；若出现寒战、意识淡漠，提示可能发生败血症，需及时告知医生。实验室指标复查：入院第3天复查血常规，结果显示白细胞计数8.2×10⁹/L、中性粒细胞百分比72.3%、C反应蛋白25mg/L，较入院时明显下降；复查尿常规，尿白细胞（+）、红细胞（-）、尿蛋白（-）；复查空腹血糖7.5mmol/L，较入院时有所下降。入院第6天，再次复查尿常规，尿白细胞恢复正常；复查血生化，血肌酐、尿素氮无异常，提示感染控制良好，无肾功能损伤。规范用药护理：严格遵医嘱执行抗感染治疗，确保药物剂量准确、输液时间按时（每日上午9点静脉滴注头孢曲松钠），避免漏用、错用药物。告知患者不可自行调整用药剂量或提前停药，向其说明“即使症状消失，也需要完成2周疗程，才能彻底杀灭细菌，防止转为慢性”。同时监测患者用药后的反应，如有无皮疹、腹泻等，及时发现药物不良反应。应急准备：备好抢救物品（如吸氧装置、心电监护仪、升压药等），若患者出现败血症早期症状（如寒战、高热、血压下降），立即配合医生进行抢救，如吸氧、建立静脉通路、遵医嘱使用升压药等。向患者及家属告知并发症的早期表现，指导其出现异常时及时呼叫医护人员，确保早发现、早处理。五、护理反思与改进（一）护理过程中的优点评估全面且针对性强：护理评估不仅关注急性肾盂肾炎的典型症状（腰痛、发热、排尿异常），还充分考虑患者的2型糖尿病基础病，在饮水量调整、皮肤护理、并发症预防等方面制定了个性化措施（如将饮水量从普通患者的2000-3000ml调整为2000ml，加强皮肤感觉评估），使护理措施更贴合患者实际情况，护理效果显著。患者入院24小时内腰痛缓解，48小时内体温降至正常，72小时内排尿异常消失，住院期间无并发症发生。病情监测及时到位：通过定时测量生命体征、观察症状变化、定期复查实验室指标，及时掌握患者病情进展（如发现入院3小时后体温复升，及时给予药物降温；通过血常规、尿常规复查，确认感染控制效果），为医生调整治疗方案提供了可靠依据，有效预防了并发症的发生。健康宣教注重实用性：健康宣教内容结合患者的发病诱因（劳累、饮水不足）及基础病（糖尿病），重点突出用药依从性、饮食与休息指导及出院后自我护理，避免了“泛泛而谈”。通过互动提问的方式强化记忆，确保患者真正掌握相关知识，出院前患者对疾病知识的掌握率达到90%以上。（二）护理过程中存在的不足健康宣教方式单一：健康宣教主要以口头讲解和图文手册为主，缺乏视频、动画等更直观的宣教形式，对于部分理解能力稍弱的患者（如老年患者）可能存