急性髓系白血病合并弥散性血管内凝血个案护理

急性髓系白血病合并弥散性血管内凝血个案护理一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者张某，男，56岁，已婚，农民，因“面色苍白、乏力2月，皮肤瘀斑1周，发热3天”于2025年3月10日收入我院血液内科。患者2月前无明显诱因出现面色苍白、活动后乏力，未予重视；1周前出现双下肢皮肤散在瘀斑，无明显牙龈出血、鼻出血，自行涂抹“红花油”后无改善；3天前出现发热，体温最高达38.9℃，伴畏寒、咳嗽，咳少量白色黏痰，无胸痛、呼吸困难。为求进一步诊治来我院就诊，门诊血常规示：白细胞计数18.6×10⁹/L，红细胞计数2.35×10¹²/L，血红蛋白68g/L，血小板计数15×10⁹/L，中性粒细胞百分比82.3%，淋巴细胞百分比10.5%。门诊以“白细胞异常增高查因：白血病？”收入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，无输血史。否认家族性遗传病史。（二）病史评估1.主诉：面色苍白、乏力2月，皮肤瘀斑1周，发热3天。2.现病史：患者2月前无明显诱因出现面色苍白，活动后乏力明显，休息后可稍缓解，未到医院就诊。1周前发现双下肢皮肤出现散在大小不等瘀斑，直径约0.5-2cm，压之不褪色，无明显瘙痒、疼痛，未予特殊处理。3天前出现发热，体温波动于38.0-38.9℃，伴畏寒、咳嗽，咳少量白色黏痰，无咽痛、流涕，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛。在家自行服用“布洛芬缓释胶囊”后体温可暂时下降，但易反复。为明确诊断来我院，门诊血常规检查后收入本科。自发病以来，患者精神状态差，食欲减退，睡眠欠佳，大小便正常，体重较前下降约5kg。3.既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认食物、药物过敏史。4.个人史：生于原籍，无长期外地居住史；无吸烟、饮酒史；无粉尘、毒物接触史。5.家族史：否认家族性遗传病史，否认家族中有类似疾病患者。（三）体格检查体温38.5℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压120/75mmHg，身高175cm，体重60kg，BMI19.6kg/m²。神志清楚，精神萎靡，发育正常，营养中等，呈急性病容，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜苍白，双下肢皮肤可见散在瘀斑，直径0.5-2cm，压之不褪色，无黄染、皮疹。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑苍白，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，牙龈无肿胀、出血。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿、疼痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.血常规（2025-03-10门诊）：白细胞计数18.6×10⁹/L，红细胞计数2.35×10¹²/L，血红蛋白68g/L，血小板计数15×10⁹/L，中性粒细胞百分比82.3%，淋巴细胞百分比10.5%，单核细胞百分比5.2%，嗜酸性粒细胞百分比1.0%，嗜碱性粒细胞百分比1.0%，异常细胞百分比12.0%；红细胞压积20.5%，平均红细胞体积87.2fl，平均红细胞血红蛋白含量28.9pg，平均红细胞血红蛋白浓度332g/L，红细胞分布宽度15.6%；血小板分布宽度18.2fl，平均血小板体积11.5fl。2.凝血功能（2025-03-10入院后）：凝血酶原时间（PT）18.5秒（参考值11-14秒），国际标准化比值（INR）1.52（参考值0.8-1.2），活化部分凝血活酶时间（APTT）52.3秒（参考值25-35秒），凝血酶时间（TT）21.6秒（参考值12-16秒），纤维蛋白原（FIB）1.2g/L（参考值2-4g/L），D-二聚体8.5mg/LFEU（参考值0-0.5mg/LFEU），纤维蛋白降解产物（FDP）35μg/ml（参考值0-5μg/ml）。3.生化检查（2025-03-10入院后）：谷丙转氨酶（ALT）35U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）42U/L（参考值0-40U/L），总胆红素（TBIL）18.5μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素（DBIL）6.2μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），间接胆红素（IBIL）12.3μmol/L（参考值1.7-13.7μmol/L），白蛋白32g/L（参考值35-50g/L），球蛋白28g/L（参考值20-35g/L），白球比1.14（参考值1.2-2.5）；尿素氮5.8mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），肌酐85μmol/L（参考值53-106μmol/L），尿酸452μmol/L（参考值150-416μmol/L）；血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠135mmol/L（参考值135-145mmol/L），血氯98mmol/L（参考值96-108mmol/L），血钙2.1mmol/L（参考值2.0-2.75mmol/L）。4.骨髓穿刺检查（2025-03-11）：骨髓增生明显活跃，粒系占85.5%，红系占5.2%，粒红比16.44:1；粒系增生极度活跃，原始粒细胞占62.0%，早幼粒细胞占8.5%，中幼粒细胞占5.0%，晚幼粒细胞占3.0%，杆状核粒细胞占4.0%，分叶核粒细胞占3.0%；原始粒细胞形态：胞体较大，圆形或类圆形，胞浆量中等，呈深蓝色，无颗粒或少许细小颗粒，核仁明显，2-4个；红系增生受抑，各阶段比值减低，形态大致正常；巨核系增生受抑，全片未见巨核细胞，血小板少见。细胞化学染色：POX染色原始粒细胞阳性率85%，阳性强度+++；PAS染色原始粒细胞阴性；NAE染色原始粒细胞阴性，NaF抑制试验阴性。骨髓活检提示：骨髓增生极度活跃，原始粒细胞弥漫性浸润，符合急性髓系白血病（AML）骨髓象。免疫分型：CD13+、CD33+、CD117+、HLA-DR-、CD34-，符合AML-M2型免疫表型。染色体检查：46，XY，t（8；21）（q22；q22）。融合基因检测：RUNX1-RUNX1T1融合基因阳性。5.胸部CT（2025-03-10）：双肺下叶可见散在斑片状模糊影，考虑肺部感染。6.心电图（2025-03-10）：窦性心律，大致正常心电图。（五）诊断与病情分析1.诊断：根据患者临床表现、血常规、凝血功能、骨髓穿刺及免疫分型、染色体、融合基因检查结果，明确诊断为：（1）急性髓系白血病（AML-M2型），伴t（8；21）（q22；q22），RUNX1-RUNX1T1融合基因阳性；（2）弥散性血管内凝血（DIC）；（3）肺部感染。2.病情分析：急性髓系白血病是一组异质性造血干细胞克隆性疾病，AML-M2型属于其中一种亚型，t（8；21）（q22；q22）是其常见的染色体异常，提示预后相对较好，但患者合并了弥散性血管内凝血，病情较为危急。DIC是一种临床综合征，由于凝血系统被广泛激活，导致微血栓形成、凝血因子大量消耗及纤溶亢进，引起出血、休克、器官功能障碍等一系列表现。该患者血小板计数显著降低（15×10⁹/L），凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间延长，纤维蛋白原降低，D-二聚体及纤维蛋白降解产物明显升高，结合皮肤瘀斑表现，符合DIC诊断标准。同时患者存在发热、咳嗽、双肺下叶斑片状影，提示肺部感染，感染可能是诱发DIC的重要因素之一。目前患者病情危重，需积极治疗原发病、纠正DIC、控制感染及支持治疗。二、护理问题与诊断（一）有受伤的危险：出血与血小板减少、凝血因子缺乏、纤溶亢进有关依据：患者双下肢皮肤散在瘀斑，血小板计数15×10⁹/L，凝血酶原时间18.5秒，活化部分凝血活酶时间52.3秒，纤维蛋白原1.2g/L，D-二聚体8.5mg/LFEU，纤维蛋白降解产物35μg/ml，存在明显的凝血功能异常，随时可能出现皮肤黏膜出血加重，甚至内脏出血如消化道出血、颅内出血等。（二）体温过高与肺部感染有关依据：患者体温38.5℃，伴畏寒、咳嗽，咳少量白色黏痰，胸部CT示双肺下叶散在斑片状模糊影，血常规示白细胞计数18.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比82.3%，提示存在肺部感染，感染导致体温升高。（三）活动无耐力与贫血、感染、虚弱有关依据：患者面色苍白、乏力2月，血红蛋白68g/L，呈中度贫血；同时存在发热、感染，精神状态差，活动后乏力明显，休息后才可稍缓解，日常生活活动能力下降。（四）组织灌注不足的风险与DIC导致微循环障碍有关依据：DIC时凝血系统广泛激活，微血栓形成，导致微循环灌注不足，可引起各器官功能损害。患者目前血压120/75mmHg，尚未出现明显休克表现，但需警惕病情进展导致组织灌注不足加重，出现器官功能障碍。（五）焦虑与对疾病认知不足、担心治疗效果及预后有关依据：患者为中年男性，突然确诊急性髓系白血病合并DIC，对疾病性质、治疗方案及预后不了解，担心治疗过程中的痛苦及治疗效果，表现为精神紧张、睡眠欠佳、食欲减退。（六）知识缺乏：缺乏急性髓系白血病合并DIC的疾病知识及自我护理知识依据：患者及家属对疾病的病因、临床表现、治疗措施、并发症预防及自我护理方法不了解，如不清楚如何预防出血、感染，对治疗药物的作用及不良反应不知晓。（七）潜在并发症：颅内出血、呼吸衰竭、急性肾功能衰竭、感染性休克等依据：患者血小板极低、凝血功能严重异常，易发生颅内出血；肺部感染若控制不佳，可进一步发展为呼吸衰竭；DIC导致微循环障碍，肾灌注不足，可能引发急性肾功能衰竭；感染加重可导致感染性休克，危及生命。三、护理计划与目标（一）护理目标1.患者出血症状得到控制，无新发出血，血小板计数及凝血功能逐渐改善。2.患者体温恢复正常，肺部感染得到有效控制，咳嗽、咳痰症状减轻或消失。3.患者贫血症状改善，活动耐力逐渐提高，能够完成日常活动而无明显乏力。4.患者组织灌注良好，血压、心率稳定，无器官功能障碍表现。5.患者焦虑情绪缓解，能够积极配合治疗与护理。6.患者及家属掌握疾病相关知识及自我护理技能，能够正确执行自我护理措施。7.患者未发生颅内出血、呼吸衰竭、急性肾功能衰竭等严重并发症，或并发症发生时得到及时发现与处理。（二）护理计划要点1.出血护理：密切观察出血情况，采取预防出血措施，遵医嘱输注血制品及止血药物，做好出血急救准备。2.感染护理：监测体温变化，做好呼吸道护理，遵医嘱使用抗感染药物，加强基础护理，预防交叉感染。3.贫血护理：遵医嘱输注红细胞悬液，改善贫血症状，指导患者合理休息与活动，提高活动耐力。4.循环灌注护理：密切监测生命体征及微循环灌注情况，遵医嘱补液、改善微循环，预防组织灌注不足。5.心理护理：与患者及家属沟通交流，给予心理支持，缓解焦虑情绪。6.健康教育：向患者及家属讲解疾病知识、治疗方案、自我护理方法及并发症预防措施。7.并发症预防与护理：密切观察病情变化，及时发现并发症先兆，做好急救准备，一旦发生并发症及时配合医生处理。四、护理过程与干预措施（一）出血护理1.病情观察：密切观察患者皮肤黏膜出血情况，记录瘀斑的部位、数量、大小及变化；观察有无牙龈出血、鼻出血，注意口腔、鼻腔黏膜有无红肿、破损；观察呕吐物、粪便颜色，判断有无消化道出血；观察尿液颜色，必要时送检尿常规及隐血；观察患者意识、瞳孔、头痛、呕吐情况，警惕颅内出血。每4小时测量血压、心率，监测血小板计数、凝血功能指标变化，及时发现出血加重迹象。2.预防出血措施：指导患者卧床休息，避免剧烈活动、情绪激动；保持床单位平整、清洁，避免皮肤摩擦、受压；穿宽松、柔软的衣物，避免化纤衣物刺激皮肤；剪短指甲，避免搔抓皮肤；避免用力咳嗽、打喷嚏、便秘，防止腹压增高引起出血，必要时遵医嘱给予缓泻剂如乳果糖口服液；口腔护理时使用软毛牙刷，动作轻柔，避免损伤牙龈；禁止挖鼻、剔牙，鼻腔干燥时可涂抹石蜡油润滑；避免肌内注射、皮下注射，必要时注射后延长按压时间至5-10分钟；抽血或输液后按压穿刺点5-10分钟，直至出血停止。3.遵医嘱用药与输血：根据医嘱输注血小板悬液，每次输注1治疗量，输注过程中密切观察有无输血反应，如发热、寒战、皮疹等，输注后观察血小板计数变化。输注新鲜冰冻血浆补充凝血因子，每次200-400ml，输注前严格核对血型、交叉配血结果，输注速度适中，观察有无过敏反应。遵医嘱使用小剂量低分子肝素钠抗凝治疗，预防微血栓形成，使用过程中密切观察出血情况，监测凝血功能，根据APTT调整剂量。4.出血急救准备：备好抢救物品，如吸引器、气管切开包、止血药物（氨甲环酸、酚磺乙胺等）、甘露醇等；若患者出现颅内出血先兆，如剧烈头痛、呕吐、意识障碍、瞳孔不等大等，立即通知医生，遵医嘱给予甘露醇降颅压，保持呼吸道通畅，吸氧，绝对卧床休息，避免搬动，做好抢救配合。（二）感染护理1.体温监测：每4小时测量体温一次，体温超过38.5℃时每1-2小时测量一次，记录体温变化趋势。观察发热伴随症状，如寒战、咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难等，及时报告医生。2.降温护理：体温超过38.5℃时，给予物理降温，如温水擦浴（水温32-34℃），擦拭部位为额头、颈部、腋窝、腹股沟、四肢等大血管处，避免擦浴胸前区、腹部、足底；必要时遵医嘱给予药物降温，如对乙酰氨基酚口服或吲哚美辛栓肛塞，避免使用阿司匹林类药物，以防加重出血。降温过程中密切观察患者体温、血压、心率变化，防止虚脱。3.呼吸道护理：鼓励患者多饮水，每日饮水量1500-2000ml，以稀释痰液；指导患者有效咳嗽、咳痰，定时翻身拍背，拍背时由下向上、由外向内轻轻拍打，力度适中；给予雾化吸入治疗，使用生理盐水20ml加氨溴索30mg，每日2次，每次15-20分钟，以促进痰液排出。观察痰液的颜色、性质、量，必要时留取痰标本进行细菌培养及药敏试验。4.抗感染治疗护理：遵医嘱使用广谱抗生素，如哌拉西林他唑巴坦钠4.5g静脉滴注，每8小时一次，严格按照医嘱时间、剂量给药，确保药物疗效。输注抗生素前做好皮试，输注过程中观察有无过敏反应，如皮疹、瘙痒、呼吸困难等。根据痰培养及药敏试验结果及时调整抗生素种类，确保治疗的针对性。5.基础护理：保持病室环境清洁、安静，空气新鲜，每日开窗通风2次，每次30分钟；病室温度控制在22-24℃，湿度50-60%；严格执行无菌操作技术，护理患者前后认真洗手，戴口罩；保持患者皮肤清洁，每日温水擦浴，更换衣物；加强口腔护理，每日2次，使用生理盐水或氯己定漱口液漱口，预防口腔感染；保持会阴部清洁，每日用温水清洗，预防泌尿系统感染。（三）贫血护理1.病情观察：观察患者面色、睑结膜、甲床颜色变化，监测血红蛋白水平，评估贫血改善情况。观察患者乏力、头晕、心悸等症状的变化，记录活动耐力情况。2.输血护理：遵医嘱输注红细胞悬液，每次2单位，输注前严格核对血型、交叉配血结果，输注速度根据患者情况调整，一般为每分钟1-2ml，避免输注过快引起心力衰竭。输注过程中密切观察有无输血反应，如发热、寒战、过敏等，输注后观察患者贫血症状是否改善。3.休息与活动指导：根据患者贫血程度及活动耐力制定休息与活动计划。患者血红蛋白68g/L，属于中度贫血，指导其卧床休息，减少体力消耗；病情稳定后可逐渐增加活动量，从床上活动开始，如翻身、坐起，逐渐过渡到床边活动、室内行走，避免突然改变体位，防止体位性低血压。活动过程中密切观察患者有无头晕、乏力、心悸等不适，如有不适立即停止活动，卧床休息。4.饮食指导：给予高蛋白、高维生素、富含铁的食物，如瘦肉、鸡蛋、牛奶、动物肝脏、菠菜、红枣等，以促进血红蛋白合成。指导患者少食多餐，避免油腻、辛辣刺激性食物，改善食欲。（四）循环灌注护理1.生命体征监测：密切监测患者血压、心率、呼吸、体温变化，每小时测量一次，记录监测结果。观察患者意识状态、皮肤温度、色泽、尿量等，评估微循环灌注情况。若出现血压下降、心率加快、皮肤湿冷、尿量减少等组织灌注不足表现，立即通知医生。2.补液护理：遵医嘱给予静脉补液，补充血容量，改善微循环。根据患者血压、尿量、中心静脉压等情况调整补液速度和补液量，避免补液过多或过快引起心力衰竭、肺水肿。3.血管活性药物使用护理：若患者出现休克表现，遵医嘱使用血管活性药物如多巴胺，严格按照医嘱剂量、浓度配制药物，使用输液泵精确控制输液速度。密切观察药物疗效及不良反应，如血压变化、心律失常等，根据血压调整药物剂量。4.尿量监测：准确记录24小时尿量，每小时监测尿量一次，若尿量少于30ml/h，及时通知医生，查找原因并处理，防止急性肾功能衰竭发生。（五）心理护理1.沟通交流：主动与患者及家属沟通，耐心倾听患者的诉说，了解其内心感受和担忧。用通俗易懂的语言向患者及家属讲解疾病的性质、治疗方案、预后情况，介绍成功治疗的案例，增强患者治疗信心。2.情绪疏导：鼓励患者表达自己的情绪，对患者的焦虑、恐惧情绪给予理解和安慰。指导患者采用放松技巧，如深呼吸、听轻音乐、冥想等，缓解紧张情绪，改善睡眠质量。3.家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予患者情感支持和生活照顾，让患者感受到家庭的温暖。指导家属如何与患者沟通交流，共同帮助患者缓解心理压力。4.环境营造：为患者创造安静、舒适、整洁的病室环境，减少外界刺激，让患者能够安心休息。（六）健康教育1.疾病知识教育：向患者及家属讲解急性髓系白血病的病因、临床表现、治疗方法及预后；讲解DIC的发生机制、临床表现及危害，让患者及家属了解疾病的严重性，重视治疗与护理。2.治疗知识教育：介绍化疗药物的作用、用法、常见不良反应及应对措施，如恶心、呕吐、脱发、骨髓抑制等，告知患者化疗期间需定期复查血常规、肝肾功能等指标。讲解输血、输注血小板、使用抗凝药物的目的、注意事项，让患者及家属配合治疗。3.自我护理知识教育：指导患者及家属如何预防出血，如避免剧烈活动、保持皮肤清洁、使用软毛牙刷、避免用力咳嗽等；如何预防感染，如注意个人卫生、避免去人群密集场所、勤洗手、戴口罩等。指导患者合理饮食，加强营养，保持大便通畅。4.出院指导：告知患者出院后需按时服药，定期复查血常规、骨髓象、凝血功能等指标；注意休息，避免劳累，适当活动；保持良好的心态，避免情绪波动；出现发热、出血、乏力加重等情况时及时就医。（七）并发症预防与护理1.颅内出血预防与护理：密切观察患者意识、瞳孔、头痛、呕吐情况，监测血压变化，避免血压剧烈波动。严格控制患者活动，避免头部外伤。若患者出现剧烈头痛、喷射性呕吐、意识障碍、瞳孔不等大等颅内出血表现，立即通知医生，遵医嘱给予甘露醇快速静脉滴注降颅压，保持呼吸道通畅，吸氧，做好气管切开、脑室引流等抢救准备。2.呼吸衰竭预防与护理：密切观察患者呼吸频率、节律、深度，监测血氧饱和度，定期复查胸部CT。加强呼吸道护理，鼓励患者咳嗽、咳痰，给予雾化吸入，保持呼吸道通畅。若患者出现呼吸困难、发绀、血氧饱和度下降等呼吸衰竭表现，立即通知医生，遵医嘱给予吸氧、无创或有创呼吸机辅助通气治疗。3.急性肾功能衰竭预防与护理：密切监测尿量、尿色变化，定期复查肾功能、电解质。保证充足的液体入量，避免使用肾毒性药物。若患者出现尿量减少、肌酐升高、水肿等急性肾功能衰竭表现，立即通知医生，遵医嘱给予利尿、透析等治疗。4.感染性休克预防与护理：密切监测体温、血压、心率、意识变化，观察感染症状有无加重。遵医嘱及时、足量使用抗感染药物，控制感染。若患者出现高热或体温不升、血压下降、心率加快、意识淡漠等感染性休克表现，立即通知医生，遵医嘱给予补液、使用血管活性药物、抗感染等抢救治疗。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.出血护理到位：在患者血小板极低、凝血功能严重异常的情况下，通过密切观察出血情况、严格执行预防出血措施、及时遵医嘱输注血制品及抗凝药物，患者未发生严重出血并发症，皮肤瘀斑逐渐减少，血小板计数及凝血功能逐渐改善。2.感染控制及时：针对患者肺部感染，加强体温监测、呼吸道护理，遵医嘱及时使用抗感染药物，患者体温逐渐恢复正常，咳嗽、咳痰症状减轻，胸部CT提示肺部感染灶吸收。3.心理护理有效：通过与患者及家属沟通交流，给予心理支持和情绪疏导，患者焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗与护理，睡眠、食欲情况改善。4.病情观察细致：密切监测患者生命体征、意识状态、实验室指标变化，及时发现病情变化，为医生调整治疗方案提供了依据，避免了并发症的发生。（二）护理不足之处1.健康教育深度不够：虽然对患者及家属进行了健康教育，但内容不够深入，患者及家属对部分知识点理解不透彻，如对化疗药物不良反应的应对措施掌握不够，在患者出现