急性髓系白血病诱导缓解个案护理

急性髓系白血病诱导缓解个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者李某，女性，48岁，已婚，育有1子，无业，家庭经济状况中等。主诉“面色苍白、乏力2周，加重伴牙龈出血3天”于202X年X月X日入院。患者2周前无明显诱因出现面色苍白、活动后乏力，休息后可缓解，未予重视；3天前上述症状加重，日常洗漱后即感乏力，同时出现牙龈自发性渗血，漱口后可暂时止血，双下肢出现散在针尖大小出血点，无呕血、黑便、咯血及头痛、呕吐，遂至我院门诊就诊，血常规提示“白细胞18.6×10⁹/L，血红蛋白72g/L，血小板23×10⁹/L”，为进一步诊治收入血液内科。（二）既往史与过敏史既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无输血史，无食物、药物过敏史，预防接种史随当地计划进行。否认家族性遗传病史，其丈夫及儿子体健。（三）体格检查入院时体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压118/76mmHg。神志清楚，精神萎靡，面色苍白，睑结膜苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口唇苍白，牙龈肿胀明显，可见少量渗血，口腔黏膜无溃疡、白斑。颈软，无抵抗，浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。双下肢可见散在直径1-2mm出血点，压之不褪色，无水肿，四肢关节活动正常，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查血常规（入院当日）：白细胞18.6×10⁹/L，中性粒细胞8.2×10⁹/L，淋巴细胞2.1×10⁹/L，单核细胞7.8×10⁹/L，嗜酸性粒细胞0.3×10⁹/L，嗜碱性粒细胞0.2×10⁹/L，血红蛋白72g/L，血小板23×10⁹/L，红细胞压积21.6%，平均红细胞体积85fl，平均红细胞血红蛋白量26pg，平均红细胞血红蛋白浓度306g/L。骨髓穿刺检查（入院第2天）：骨髓增生明显活跃，粒系占85%，红系占8%，粒红比10.6:1；原始粒细胞占68%，早幼粒细胞12%，中幼粒细胞6%，晚幼粒细胞4%，杆状核粒细胞3%，分叶核粒细胞2%，原始细胞胞体中等大小，胞浆量中等，呈深蓝紫色，可见少量嗜天青颗粒，核圆形或椭圆形，核仁2-3个，清晰；红系增生受抑，以中晚幼红细胞为主，形态无明显异常；巨核系增生受抑，全片见巨核细胞3个，均为裸核，血小板罕见。符合急性髓系白血病M2型（FAB分型）。免疫分型（入院第3天）：CD34（+）、CD13（+）、CD33（+）、HLA-DR（+）、CD117（+）、CD38（+），CD45（dim），CD2、CD3、CD5、CD7、CD19、CD20、CD22均为阴性，符合髓系原始细胞表型。细胞遗传学与分子生物学检查（入院第5天）：染色体核型为46，XX，t(8;21)(q22;q22)；融合基因RUNX1-RUNX1T1（+），FLT3-ITD（-），NPM1（-），IDH1/2（-）。其他检查：肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）56U/L，谷草转氨酶（AST）48U/L，总胆红素18μmol/L，直接胆红素6μmol/L，间接胆红素12μmol/L，血清肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠136mmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L；凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）35.2秒，纤维蛋白原（FIB）2.8g/L，D-二聚体0.5mg/L；胸部CT：双肺纹理清晰，未见明显感染灶及占位性病变；心电图：窦性心律，大致正常心电图；腹部超声：肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常。（五）诊断与治疗方案诊断：急性髓系白血病M2型（FAB分型），伴t(8;21)(q22;q22)，RUNX1-RUNX1T1融合基因阳性。治疗方案：入院第6天起给予IA方案（伊达比星+阿糖胞苷）诱导缓解化疗，具体为：伊达比星12mg/m²，静脉滴注，第1-3天；阿糖胞苷100mg/m²，持续静脉泵入，第1-7天。同时给予预防感染（粒细胞集落刺激因子）、止吐（昂丹司琼、地塞米松）、营养支持（氨基酸、维生素）等对症治疗。二、护理问题与诊断（一）有感染的风险与白细胞计数异常（单核细胞升高、中性粒细胞相对不足）、化疗后骨髓抑制导致中性粒细胞减少、口腔及牙龈黏膜破损有关。依据：患者入院时白细胞18.6×10⁹/L（单核细胞7.8×10⁹/L，中性粒细胞8.2×10⁹/L，虽绝对值正常，但白血病细胞占比高，正常粒细胞功能异常），牙龈肿胀渗血（黏膜屏障受损）；化疗后预计出现骨髓抑制，中性粒细胞绝对值可降至0.5×10⁹/L以下，感染风险显著升高。（二）有出血的风险与血小板计数减少（23×10⁹/L）、白血病细胞浸润血管壁导致血管脆性增加有关。依据：患者双下肢散在出血点，牙龈自发性渗血；入院时血小板23×10⁹/L（正常参考值100-300×10⁹/L），低于出血阈值（50×10⁹/L），且化疗后骨髓抑制可能进一步导致血小板减少。（三）活动无耐力与贫血（血红蛋白72g/L）导致组织供氧不足、白血病细胞代谢消耗增加有关。依据：患者面色苍白、睑结膜苍白，主诉乏力2周，活动后症状加重（洗漱后即感乏力），血红蛋白72g/L（正常女性110-150g/L），属于中度贫血，活动后心率加快（静息心率92次/分，活动后可达110次/分），伴气短。（四）恶心、呕吐与化疗药物（伊达比星、阿糖胞苷）刺激胃肠道黏膜、兴奋延髓呕吐中枢有关。依据：IA方案为急性髓系白血病诱导缓解常用方案，伊达比星和阿糖胞苷均易引起胃肠道反应，其中恶心、呕吐发生率达60%-80%；患者化疗前已出现轻微恶心感，且对化疗副作用存在恐惧心理，可能加重症状。（五）焦虑与对疾病预后不确定、担忧化疗副作用（如脱发、感染）、治疗周期长及经济压力有关。依据：患者入院后反复询问护士“这个病能治好吗？”“化疗会不会很疼？”，夜间入睡困难（平均入睡时间＞1小时，睡眠时长＜5小时），情绪低落，不愿与家属交流，焦虑自评量表（SAS）评分65分（中度焦虑）。（六）知识缺乏与首次确诊急性髓系白血病、对疾病机制、化疗护理要点及自我防护措施不了解有关。依据：患者自述“之前从没听过这个病”，无法说出化疗周期及可能的副作用，不清楚如何预防出血和感染，对饮食禁忌（如是否能吃硬食）、出院后随访时间等均表示“不知道”。三、护理计划与目标（一）短期目标（化疗第1-14天）感染预防：患者体温维持在36.0-37.5℃，无咳嗽、咽痛、腹泻等感染症状，血常规提示中性粒细胞绝对值≥0.5×10⁹/L，无严重感染并发症（如败血症、肺炎）。出血控制：患者双下肢出血点逐渐减少至消失，牙龈渗血停止，无鼻出血、呕血、黑便、头痛等新发出血症状，血小板计数稳定或上升（≥30×10⁹/L）。活动耐力改善：患者乏力症状减轻，能耐受床边缓慢行走（每次30米，每日2次），活动后心率≤100次/分，无明显气短。胃肠道反应缓解：患者恶心、呕吐症状控制在WHOⅠ级（轻微恶心，无呕吐），每日进食量≥正常量的70%，无脱水及电解质紊乱。焦虑缓解：患者SAS评分降至50分以下（无焦虑），能主动与护士、家属交流，夜间入睡时间＜30分钟，睡眠时长≥6小时。知识掌握：患者能复述3项及以上疾病相关知识（如化疗周期、出血预防措施），正确掌握口腔护理、洗手的方法。（二）长期目标（化疗结束后4-6周）治疗效果：患者顺利完成IA方案诱导化疗，骨髓穿刺提示完全缓解（原始粒细胞≤5%，血小板≥100×10⁹/L，血红蛋白≥90g/L）。并发症预防：患者无化疗相关严重并发症（如严重感染、出血性膀胱炎、心力衰竭），肝肾功能、凝血功能正常。自我护理能力：患者能独立完成口腔护理、肛周护理等自我护理操作，准确识别出血、感染的早期症状，知晓应对措施。治疗依从性：患者及家属明确出院后随访计划（每周复查血常规，3个月后复查骨髓穿刺），愿意配合后续巩固治疗，无漏访。四、护理过程与干预措施（一）有感染风险的护理干预环境管理：将患者安置于单人隔离病房，保持室温22-24℃，湿度50-60%，每日通风2次，每次30分钟（通风时协助患者佩戴口罩，避免受凉）。采用500mg/L含氯消毒剂擦拭床旁桌、椅、床头柜及地面，每日2次；每周进行1次空气培养，确保病房空气菌落数≤200cfu/m³。限制探视人员，每次探视不超过2人，探视者需佩戴医用外科口罩、帽子，洗手后进入病房，禁止感冒、发热或有皮肤感染的人员探视。病情监测：每4小时测量患者体温1次，记录体温变化趋势；若体温≥38.0℃，立即通知医生，协助完善血常规、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）检查，必要时进行血培养（寒战发热时采血）、尿培养及口腔、肛周分泌物培养。每日观察患者口腔黏膜（有无溃疡、白斑）、咽喉部（有无红肿、疼痛）、肛周（有无红肿、压痛）及皮肤情况，询问患者有无咳嗽、咳痰、尿痛、腹泻等症状，发现异常及时处理。黏膜护理：口腔护理：指导患者使用复方氯己定含漱液漱口，每日4次（晨起、三餐后、睡前），每次含漱1-2分钟；若牙龈渗血明显，改用生理盐水漱口，避免刺激黏膜。化疗第5天患者口腔出现1处0.5cm×0.5cm溃疡，遵医嘱涂抹重组人表皮生长因子凝胶，每日3次，3天后溃疡愈合。肛周护理：每日用温水为患者清洗肛周，保持皮肤干燥；排便后用柔软纸巾轻轻擦拭，避免摩擦损伤皮肤。患者化疗期间出现排便间隔延长（3天未排便），遵医嘱给予乳果糖口服液15ml口服，每日1次，预防便秘导致肛周黏膜破损；若出现腹泻，及时清理肛周，涂抹氧化锌软膏保护皮肤。用药护理：化疗前1天遵医嘱给予粒细胞集落刺激因子（G-CSF）300μg皮下注射，每日1次，促进中性粒细胞生成。注射时选择腹部或大腿外侧皮下组织，避开皮肤破损处，注射后按压穿刺点5分钟，观察有无局部红肿、疼痛；告知患者注射后可能出现骨痛，若疼痛评分≥4分（NRS评分），遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，缓解疼痛。化疗第7天患者体温升至37.8℃，CRP15mg/L，PCT0.6ng/ml，遵医嘱给予哌拉西林他唑巴坦钠4.5g静脉滴注，每8小时1次，输注前严格执行三查八对，输注速度控制在40滴/分，观察有无皮疹、腹泻等过敏反应；用药3天后患者体温降至正常，CRP、PCT恢复正常。（二）有出血风险的护理干预病情观察：密切观察患者出血部位及出血量，每日记录双下肢出血点的数量、大小、颜色变化；观察牙龈渗血情况（如渗血量、持续时间），有无鼻出血（是否能自行止血）、呕血（颜色、量）、黑便（性状、次数）、头痛（是否伴呕吐、意识改变）等症状。每日复查血常规，监测血小板计数变化，若血小板≤10×10⁹/L，协助患者绝对卧床休息，床头悬挂“防出血”标识，限制活动。活动与饮食指导：血小板≤20×10⁹/L时，指导患者卧床休息，协助完成洗漱、进食等日常生活活动，避免剧烈翻身、起床（防止体位性低血压导致碰撞）；允许患者在床上进行轻微活动（如屈伸四肢），每日2次，每次10分钟，避免长时间保持同一姿势引发压疮。血小板20-50×10⁹/L时，协助患者床边缓慢行走，每次15分钟，每日2次，避免下蹲、弯腰、提重物（＞1kg）等动作，防止颅内压升高或血管破裂。饮食上指导患者进食温凉、细软、易消化的食物（如粥、面条、蒸蛋），避免辛辣、坚硬、带刺食物（如鱼刺、骨头），防止损伤口腔及消化道黏膜；告知患者避免用力刷牙，使用软毛牙刷，若牙龈渗血明显，改用棉签蘸生理盐水擦拭口腔。用药与输血护理：遵医嘱输注单采血小板，输注前检查血小板有效期、外观（无凝块），输注时先以1-2ml/min速度输注15分钟，观察患者有无发热、皮疹、呼吸困难等过敏反应；无异常后调整速度至80-100滴/分，输注完毕后用生理盐水冲管，记录输注时间、量及患者反应。患者入院第3天血小板降至18×10⁹/L，输注单采血小板1单位后，血小板升至35×10⁹/L，牙龈渗血减轻。若患者出现皮肤出血点增多，遵医嘱给予氨甲环酸注射液0.5g静脉滴注，每日1次，监测凝血功能（PT、APTT），确保用药安全。（三）活动无耐力的护理干预耐力评估与计划：每日采用Borg疲劳量表（0-10分）评估患者疲劳程度，若评分≥6分，减少活动量；评分≤3分，适当增加活动时间。根据血红蛋白水平制定活动计划：血红蛋白60-90g/L时，协助患者床边行走，每次10-15分钟，每日2次；血红蛋白＜60g/L时，协助患者绝对卧床休息，抬高床头15-30°（促进肺部扩张，改善缺氧）。休息与氧疗：指导患者保证充足休息，每日睡眠时间≥8小时，创造安静睡眠环境（如拉窗帘、减少噪音），避免睡前兴奋（如看手机、聊天）。若患者活动后出现心悸、气短，立即协助卧床休息，给予鼻导管吸氧（2-3L/min），监测血氧饱和度（维持≥95%），待症状缓解后停止吸氧。营养支持：遵医嘱给予含铁丰富的食物（如瘦肉、动物肝脏、菠菜），同时补充维生素C（如橙子、猕猴桃），促进铁吸收；告知患者避免饮用浓茶、咖啡（防止鞣酸影响铁吸收）。患者化疗第4天血红蛋白降至65g/L，遵医嘱输注悬浮红细胞2单位，输注过程中观察有无发热、寒战、溶血反应（如腰痛、尿色加深）；输注后复查血红蛋白升至78g/L，乏力症状减轻，能自行床边行走。（四）恶心、呕吐的护理干预化疗前预防：化疗前30分钟遵医嘱给予昂丹司琼注射液8mg静脉推注（缓慢推注，避免心律失常）、地塞米松注射液5mg静脉滴注，告知患者止吐药物的作用（抑制呕吐中枢）及可能的副作用（如头晕、便秘），减轻患者顾虑。饮食与心理干预：指导患者化疗期间少量多餐，每日5-6次，避免空腹或过饱（化疗前1小时、化疗后2小时避免进食）；选择清淡、少油腻、气味清淡的食物（如苏打饼干、粥），避免辛辣、气味浓烈食物（如辣椒、洋葱），防止诱发恶心。若患者出现恶心感，指导其深呼吸（用鼻吸气3秒，憋气2秒，口呼气5秒）、听轻音乐转移注意力，或口含生姜片、薄荷糖缓解症状。病情监测与对症处理：观察患者恶心、呕吐的频率、呕吐物的性质（颜色、量、有无血性物质），记录呕吐次数及量。患者化疗第2天出现轻度恶心（无呕吐），遵医嘱增加昂丹司琼剂量至16mg静脉推注，同时指导患者进食苏打饼干，2天后恶心症状缓解。若患者呕吐频繁（每日≥3次），及时通知医生，给予静脉补液（如5%葡萄糖注射液500ml+氯化钠注射液500ml+氯化钾注射液10ml），防止脱水及电解质紊乱；监测血电解质（血钾、血钠），确保指标正常。（五）焦虑的护理干预心理沟通：每日与患者沟通1-2次，每次15-20分钟，采用倾听、共情的方式了解患者担忧（如“我知道你担心化疗会脱发，也害怕治不好，这种心情很正常”），避免否定患者感受。用通俗易懂的语言解释疾病知识（如“你的白血病类型是M2型，伴t(8;21)融合基因，这种类型对IA方案敏感，诱导缓解率能达到70%以上，治疗效果较好”），展示同类患者治疗成功的案例（隐去隐私信息），增强患者信心。家庭与社会支持：鼓励家属参与护理过程（如协助患者进食、陪患者聊天），告知家属多给予患者关心和鼓励（如“你今天精神比昨天好很多，继续加油”），避免在患者面前谈论负面话题（如治疗费用、预后差的案例）。联系医院社工，为患者提供经济咨询（如医保报销政策、慈善救助），减轻患者经济压力；组织白血病患者支持小组线上交流，让患者与病友分享经验，缓解孤独感。放松训练：指导患者进行渐进式肌肉放松训练，从脚部开始，依次收缩、放松各部位肌肉（每个部位保持5-10秒），每日2次，每次10分钟；指导患者进行深呼吸训练，每日3次，每次5分钟，帮助缓解焦虑情绪。患者入院第5天SAS评分62分，经过1周心理护理后，SAS评分降至45分，夜间入睡时间缩短至20分钟，睡眠时长≥7小时。（六）知识缺乏的护理干预疾病与治疗知识宣教：采用“口头讲解+图文手册”的方式，向患者及家属讲解急性髓系白血病的病因（如遗传、环境因素）、临床表现（出血、感染、贫血症状）、IA方案的药物组成（伊达比星、阿糖胞苷）、化疗周期（诱导缓解21天，后续巩固治疗6-8个周期）及预期效果（完全缓解后可延长生存期）。通过提问（如“伊达比星用几天？”）强化患者记忆，确保患者能复述关键信息。化疗副作用与应对宣教：向患者讲解化疗可能出现的副作用（如脱发、口腔溃疡、骨髓抑制）及应对措施：脱发为暂时现象，治疗结束后可恢复，可提前准备假发或帽子；口腔溃疡需按时进行口腔护理，避免硬食；骨髓抑制需定期复查血常规，出现发热、出血及时告知医护人员。自我防护与随访宣教：向患者演示正确的洗手方法（七步洗手法）、口腔护理方法（含漱液使用步骤），指导患者及家属识别感染（发热、咳嗽）、出血（出血点、牙龈渗血）的早期症状，知晓应对措施（如发热及时告知护士，出血时按压止血）。告知患者出院后随访计划：每周复查血常规，根据结果调整治疗；化疗结束后4周复查骨髓穿刺；出现发热（≥38℃）、出血、乏力加重等症状及时就诊，避免延误治疗。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者经过21天IA方案诱导化疗及针对性护理干预，达到以下效果：感染控制：患者化疗期间仅出现1次轻度发热（37.8℃），经抗生素治疗后3天恢复正常，无咳嗽、腹泻等感染症状，化疗结束后血常规提示中性粒细胞绝对值1.2×10⁹/L，无严重感染并发症。出血控制：患者双下肢出血点于化疗第10天完全消失，牙龈渗血于第7天停止，无新发出血症状，化疗结束后血小板计数升至95×10⁹/L。活动耐力：患者乏力症状明显减轻，化疗结束后能独立行走100米，活动后心率≤90次/分，无气短，血红蛋白升至92g/L。胃肠道反应：患者恶心、呕吐症状控制在WHOⅠ级，每日进食量恢复正常，无脱水及电解质紊乱。心理状态：SAS评分降至40分（无焦虑），能主动与护士讨论后续治疗，夜间入睡时间＜20分钟，睡眠时长≥7小时。知识掌握：患者能复述6项疾病相关知识（化疗周期、出血感染预防、随访计划等），独立完成口腔护理、洗手操作，自我护理能力良好。治疗效果：化疗结束后4周复查骨髓穿刺，提示完全缓解（原始粒细胞占2%，血小板115×10⁹/L，血红蛋白98g/L），肝肾功能正常，顺利出院，计划1个月后返院进行巩固治疗。（二）护理反思优点：（1）感染与出血护理精准：通过环境隔离、黏膜护理、病情监测及及时用药，有效预防了严重感染和出血并发症，患者仅出现轻微发热和出血，控制良好，体现了护理措施的针对性和有效性。（2）心理护理贴合需求：通过共情沟通、家庭支持及放松训练，患者焦虑情绪显著缓解，主动配合治疗，说明心理护理符合