急性瘫痪个案护理

一、案例背景与评估（一）患者基本信息张某，男性，52岁，已婚，农民。于2024年5月10日14:30因“突发四肢无力、活动不能2小时”入院。患者既往有高血压病史5年，最高血压160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。（二）发病情况患者入院前2小时在田间劳作时，无明显诱因突然出现四肢无力，站立不稳，随即倒地，无法自主活动四肢，伴言语含糊，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无抽搐、意识障碍，无大小便失禁。家属发现后急拨打120，由救护车送入我院急诊科。（三）入院检查体格检查：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压150/95mmHg。神志清楚，精神萎靡，言语含糊。双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。双侧额纹对称，鼻唇沟无变浅，伸舌居中。四肢肌力：左上肢1级，右上肢2级，左下肢0级，右下肢1级，四肢肌张力减低，腱反射减弱，病理征未引出。感觉系统检查：四肢痛觉、触觉减退。颈软，无抵抗。实验室检查：血常规：白细胞6.8×10⁹/L，中性粒细胞65%，红细胞4.5×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板230×10⁹/L。血糖5.6mmol/L。电解质：钾3.8mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L。肝肾功能、心肌酶谱未见明显异常。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.2g/L。影像学检查：头颅CT未见明显出血灶。颈椎MRI示：C3-4、C4-5椎间盘突出，脊髓未见明显受压。胸部CT未见明显异常。神经电生理检查：肌电图示四肢周围神经源性损害，运动神经传导速度减慢，波幅降低。（四）诊断结果结合患者病史、症状、体征及辅助检查，初步诊断为：急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（吉兰-巴雷综合征）。二、护理问题与诊断（一）躯体活动障碍与四肢肌力减退有关。患者四肢肌力均明显降低，左上肢1级，右上肢2级，左下肢0级，右下肢1级，无法自主完成翻身、坐起、站立等动作，日常生活完全不能自理。（二）清理呼吸道无效与呼吸肌受累、咳嗽无力有关。患者存在言语含糊，提示可能有咽喉部肌肉受累，存在呼吸肌受累风险，咳嗽反射减弱，痰液不易咳出。（三）感觉紊乱与周围神经损害有关。患者四肢痛觉、触觉减退，易发生烫伤、冻伤、压疮等意外伤害。（四）焦虑与疾病突发、担心预后有关。患者既往身体健康，此次突发瘫痪，对疾病缺乏了解，担心无法恢复，给家庭带来负担，表现为情绪低落、沉默寡言。（五）潜在并发症压疮：患者长期卧床，活动受限，局部皮肤长期受压，易发生压疮。深静脉血栓形成：四肢活动减少，静脉血流缓慢，易导致深静脉血栓形成。肺部感染：咳嗽无力，痰液积聚，易引发肺部感染。废用综合征：长期肢体不动，可导致肌肉萎缩、关节挛缩等。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1周内）患者卧床期间舒适，无压疮、深静脉血栓等并发症发生。患者呼吸道通畅，无痰液积聚，未发生肺部感染。患者及家属了解疾病相关知识，焦虑情绪有所缓解。协助患者进行被动肢体活动，维持关节功能，预防肌肉萎缩。（二）中期目标（入院2-4周）患者四肢肌力有所恢复，左上肢肌力达到2级，右上肢达到3级，左下肢达到1级，右下肢达到2级。患者能在协助下完成部分日常生活活动，如进食、洗漱等。患者感觉功能逐渐恢复，能感知外界刺激，避免意外伤害。（三）长期目标（入院1-3个月）患者四肢肌力明显恢复，能够自主翻身、坐起，逐步实现站立和行走。患者日常生活基本能够自理，回归家庭和社会。患者心理状态良好，积极配合康复治疗。四、护理过程与干预措施（一）基础护理体位护理：每2小时协助患者翻身一次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作。根据患者情况选择合适的体位，如仰卧位、侧卧位，在骨隆突处垫软枕或气垫，减轻局部压力。保持床单位整洁、干燥、平整，及时更换污染的床单被褥。皮肤护理：每日用温水为患者擦浴，保持皮肤清洁。检查皮肤有无红肿、破损等情况，尤其注意骶尾部、髋部、足跟等易受压部位。对受压部位进行按摩，促进血液循环，每次按摩10-15分钟，每日2-3次。口腔护理：每日早晚协助患者进行口腔护理，用生理盐水棉球擦拭口腔黏膜、牙齿、牙龈等，保持口腔清洁，预防口腔感染。饮食护理：给予患者高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等。鼓励患者多饮水，每日饮水量约2000ml，以促进痰液稀释和排出。对于吞咽困难的患者，给予鼻饲饮食，严格按照鼻饲护理操作规范进行，防止误吸。（二）病情观察与护理生命体征监测：密切监测患者体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征变化，每4小时测量一次。重点观察呼吸频率、节律、深度的变化，若出现呼吸急促、费力、发绀等情况，及时报告医生处理。肌力和感觉功能监测：每日评估患者四肢肌力和感觉功能，记录肌力分级和感觉减退的范围、程度，观察其变化情况，为治疗和康复提供依据。呼吸道护理：保持呼吸道通畅，鼓励患者有效咳嗽、咳痰。对于咳嗽无力的患者，给予拍背协助排痰，拍背时由下向上、由外向内轻轻拍打背部。必要时给予雾化吸入治疗，稀释痰液，每日2-3次，每次15-20分钟。若痰液较多且难以咳出，及时给予吸痰，严格执行无菌操作。用药护理：遵医嘱给予患者免疫球蛋白、激素、营养神经等药物治疗，密切观察药物疗效和不良反应。如使用免疫球蛋白时，注意观察有无过敏反应；使用激素时，注意观察有无胃肠道不适、血糖升高等情况。（三）康复护理肢体功能锻炼：在患者病情稳定后，尽早进行肢体功能锻炼。被动运动：协助患者进行四肢关节的被动屈伸、旋转等活动，每个关节活动3-5次，每日2-3次，预防关节挛缩和肌肉萎缩。主动运动：当患者肌力有所恢复时，指导患者进行主动肢体活动，如握拳、伸指、抬腿等，根据患者的耐受程度逐渐增加活动量和活动时间。康复器械训练：根据患者的恢复情况，适当使用康复器械进行训练，如肢体训练器、平衡训练仪等，促进肢体功能恢复。语言功能训练：对于言语含糊的患者，进行语言功能训练，从简单的发音、字词开始，逐渐过渡到句子、对话，每日训练2-3次，每次30分钟左右。（四）心理护理建立良好的护患关系：主动与患者沟通交流，倾听患者的诉说，了解其心理状态和需求，给予关心和安慰。疾病知识宣教：向患者及家属讲解吉兰-巴雷综合征的病因、临床表现、治疗方法和预后等知识，让他们对疾病有正确的认识，减轻焦虑和恐惧情绪。心理支持：鼓励患者树立战胜疾病的信心，告知患者经过积极治疗和康复训练，大部分患者可以恢复良好。邀请康复效果较好的患者进行经验交流，给予患者心理支持。家庭支持：指导家属多关心、鼓励患者，给予患者情感支持，共同帮助患者度过难关。（五）并发症的预防与护理压疮预防：除了上述体位护理和皮肤护理措施外，还可以使用气垫床、防压疮垫等设备，减轻局部压力。定期评估患者皮肤情况，发现问题及时处理。深静脉血栓形成预防：鼓励患者在床上进行肢体活动，如踝泵运动、股四头肌收缩等，促进静脉回流。必要时遵医嘱给予抗凝药物，如低分子肝素钠皮下注射，预防深静脉血栓形成。密切观察患者下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高等情况，若出现异常，及时报告医生处理。肺部感染预防：保持室内空气流通，每日开窗通风2-3次，每次30分钟左右。定期进行空气消毒，如紫外线照射消毒，每日1次，每次30分钟。严格执行无菌操作，避免交叉感染。废用综合征预防：尽早进行肢体功能锻炼，如上述康复护理措施，防止肌肉萎缩、关节挛缩等。五、效果评价与数据分析（一）短期效果评价（入院1周后）并发症预防：患者卧床期间未发生压疮、深静脉血栓等并发症。皮肤完好，无红肿、破损。双下肢无肿胀、疼痛等深静脉血栓表现。呼吸道情况：患者呼吸道通畅，痰液能够顺利咳出，未发生肺部感染。呼吸频率、节律正常，无发绀等缺氧表现。心理状态：通过疾病知识宣教和心理护理，患者及家属对疾病有了一定的了解，焦虑情绪有所缓解，能够配合治疗和护理。肢体功能：每日协助患者进行被动肢体活动，关节活动度良好，未出现肌肉萎缩和关节挛缩。（二）中期效果评价（入院4周后）肌力恢复：患者四肢肌力较入院时有所恢复，左上肢肌力达到2级，右上肢达到3级，左下肢达到1级，右下肢达到2级。日常生活能力：患者能在协助下完成部分日常生活活动，如进食、洗漱等。感觉功能：患者四肢感觉功能逐渐恢复，痛觉、触觉较前敏感，能够感知外界刺激，未发生意外伤害。（三）长期效果评价（入院3个月后）肌力恢复：患者四肢肌力明显恢复，左上肢肌力达到4级，右上肢达到4级，左下肢达到3级，右下肢达到3级。能够自主翻身、坐起，在搀扶下可以站立和短距离行走。日常生活能力：患者日常生活基本能够自理，如穿衣、进食、如厕等。心理状态：患者心理状态良好，积极乐观，能够主动配合康复治疗和训练。（四）数据分析肌力恢复情况：入院时左上肢肌力1级，右上肢2级，左下肢0级，右下肢1级；入院1周后左上肢1级，右上肢2级，左下肢0级，右下肢1级；入院4周后左上肢2级，右上肢3级，左下肢1级，右下肢2级；入院3个月后左上肢4级，右上肢4级，左下肢3级，右下肢3级。可见患者肌力呈逐渐恢复趋势。并发症发生情况：住院期间患者未发生压疮、深静脉血栓、肺部感染等并发症，说明并发症预防措施有效。六、护理反思与改进（一）护理过程中的亮点早期介入康复护理：在患者病情稳定后，及时进行肢体功能锻炼和语言功能训练，促进了患者肢体和语言功能的恢复。并发症预防到位：通过有效的体位护理、皮肤护理、呼吸道护理等措施，成功预防了压疮、深静脉血栓、肺部感染等并发症的发生。心理护理效果显著：通过与患者及家属的沟通交流、疾病知识宣教和心理支持，减轻了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。（二）存在的问题与不足康复训练的专业性有待提高：虽然进行了肢体功能锻炼和语言功能训练，但缺乏专业的康复治疗师指导，训练方法和强度可能不够科学合理。与患者及家属的沟通不够深入：在护理过程中，虽然与患者及家属进行了沟通，但对患者的心理需求了解还不够深入，未能及时给予更有针对性的心理支持。健康教育的内容和方式不够丰富：健康教育主要以口头讲解为主，内容不够系统全面，方式比较单一，患者及家属的接受度和掌握程度有待提高。（三）改进措施加强与康复治疗师的合作：邀请康复治疗师参与患者的护理计划制定和康复训练指导，根据患者的具体情况制定个性化的康复训练方案，提高康复训练的专业性和有效性。深化与患