急性烫伤个案护理

急性烫伤个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息张某，男性，38岁，已婚，育有一子一女，职业为厨师，于2025年5月18日10:30因“沸水烫伤双上肢、胸腹部1小时”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术史，无药物及食物过敏史，预防接种史按国家规定进行。（二）受伤经过患者当日在厨房工作时，因操作不慎打翻装有沸水的水桶，导致双上肢、胸腹部被沸水烫伤。受伤后立即自行用自来水冲洗创面约10分钟，随后由同事送至我院急诊就诊，急诊以“急性烫伤（双上肢、胸腹部）”收入我科进一步治疗。（三）入院时评估一般情况：体温37.1℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压128/85mmHg，身高175cm，体重70kg。神志清楚，精神紧张，痛苦面容，主动体位，查体合作。创面情况：双上肢、胸腹部可见烫伤创面，总面积约15%TBSA（体表面积）。其中双上肢创面约8%TBSA，胸腹部创面约7%TBSA。创面基底呈红白相间，部分区域可见大小不等的水疱，水疱壁较薄，内含淡黄色清亮液体，部分水疱已破溃，创面渗出较多，痛觉敏感。辅助检查：血常规示白细胞计数11.5×10⁹/L，中性粒细胞比例78%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10⁹/L。肝肾功能、电解质、凝血功能均在正常范围。创面分泌物细菌培养暂未回报。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与烫伤创面组织损伤、神经末梢暴露有关患者入院时主诉创面剧烈疼痛，视觉模拟评分（VAS）为8分，疼痛主要集中在双上肢及胸腹部创面区域，活动时疼痛加剧，影响休息和睡眠。（二）有感染的风险：与皮肤屏障功能破坏、创面渗出液增多、机体抵抗力下降有关患者创面面积较大，部分水疱破溃，皮肤屏障功能受损，创面渗出液为细菌生长提供了良好的培养基，且烫伤后机体处于应激状态，抵抗力可能下降，存在感染的风险。（三）体液不足的风险：与创面大量渗出有关患者烫伤面积达15%TBSA，创面渗出较多，根据烧伤补液原则，可能会出现体液丢失，存在体液不足的风险。（四）焦虑：与疼痛、担心创面愈合情况及预后有关患者因创面疼痛剧烈，且担心烫伤会影响日后工作和生活，表现出明显的焦虑情绪，频繁向医护人员询问病情及愈合情况，夜间入睡困难。（五）自理能力缺陷：与双上肢烫伤、疼痛限制活动有关患者双上肢烫伤，活动时疼痛加剧，导致进食、洗漱、穿衣等日常生活自理能力下降。（六）知识缺乏：与对烫伤创面护理、饮食注意事项及康复锻炼知识不了解有关患者对烫伤后的创面护理方法、饮食上的禁忌与适宜食物以及如何进行康复锻炼以减少瘢痕形成等知识缺乏了解。三、护理计划与目标（一）疼痛管理计划与目标计划：遵医嘱给予镇痛药物，同时采用非药物镇痛方法，如舒适的体位、分散注意力等，观察镇痛效果及药物不良反应。目标：48小时内患者VAS评分降至4分以下，患者能够安静休息，睡眠得到改善。（二）感染预防计划与目标计划：严格执行无菌操作，定期更换创面敷料，保持创面清洁干燥，观察创面情况，监测体温及血常规变化，根据细菌培养结果合理使用抗生素。目标：住院期间患者创面无感染迹象，体温维持在正常范围（36.3℃-37.2℃），血常规中白细胞计数及中性粒细胞比例保持正常。（三）体液维持计划与目标计划：根据烧伤补液公式计算补液量，遵医嘱按时、按量补充液体，密切观察患者的生命体征、尿量及皮肤弹性等，及时调整补液速度和量。目标：患者生命体征稳定，尿量维持在50ml/h以上，皮肤弹性良好，无脱水表现。（四）焦虑缓解计划与目标计划：主动与患者沟通，倾听其诉说，向患者讲解病情及治疗方案，介绍成功案例，给予心理支持和安慰，必要时请心理医生会诊。目标：72小时内患者焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗和护理，夜间睡眠时长达到6小时以上。（五）自理能力恢复计划与目标计划：协助患者完成日常生活所需，如进食、洗漱等，随着病情好转，指导患者进行适当的功能锻炼，逐步恢复自理能力。目标：2周内患者能够在协助下完成部分自理活动，4周内基本恢复自理能力。（六）知识宣教计划与目标计划：通过口头讲解、发放宣传手册、示范操作等方式，向患者及家属传授烫伤创面护理、饮食及康复锻炼等知识。目标：出院前患者及家属能够掌握烫伤创面护理的基本方法、饮食注意事项及康复锻炼的要点。四、护理过程与干预措施（一）疼痛护理干预药物镇痛：入院后遵医嘱给予吗啡注射液10mg肌肉注射，每6小时一次，用药后30分钟评估患者VAS评分。首次用药后30分钟，患者VAS评分降至5分；第二次用药后30分钟，VAS评分降至4分。密切观察患者有无呼吸抑制、恶心、呕吐等药物不良反应，患者未出现上述不良反应。非药物镇痛：协助患者取舒适体位，避免创面受压。指导患者通过听音乐、看视频等方式分散注意力，每次15-30分钟，每日3-4次。与患者聊天，了解其兴趣爱好，谈论轻松愉快的话题，缓解其紧张情绪，减轻疼痛感受。（二）感染预防干预创面护理：严格执行无菌操作，每日用生理盐水清洗创面，清除坏死组织及渗出物，然后涂抹磺胺嘧啶银乳膏，用无菌纱布覆盖包扎，每日更换敷料一次。更换敷料时观察创面颜色、渗出量及有无异味，如发现异常及时报告医生。环境管理：保持病室清洁，每日开窗通风2次，每次30分钟，病室地面及物体表面用含氯消毒剂擦拭消毒，每日2次。限制探视人员数量，探视者需戴口罩、帽子，穿隔离衣，避免交叉感染。病情监测：每日监测患者体温4次，如体温超过37.3℃，及时报告医生。定期复查血常规，观察白细胞计数及中性粒细胞比例变化。创面分泌物细菌培养回报后，根据结果遵医嘱调整抗生素使用。患者入院第3天创面分泌物细菌培养示阴性，未使用抗生素。（三）体液维持干预补液护理：根据烧伤补液公式，患者第一个24小时补液量=体重（kg）×烧伤面积（%）×1.5ml+2000ml（生理需要量），即70×15×1.5+2000=1575+2000=3575ml，其中晶体液与胶体液比例为2:1，晶体液为1050ml，胶体液为525ml，生理需要量为2000ml。第二个24小时补液量为第一个24小时的一半，即（1050+525）÷2+2000=787.5+2000=2787.5ml。遵医嘱按时、按量补充液体，选择两条静脉通路进行补液，一条用于补充晶体液和胶体液，另一条用于补充生理需要量及药物。密切观察补液速度，避免过快或过慢，第一个8小时补充第一个24小时补液量的一半，即1787.5ml，其余一半在后16小时内补完。病情观察：每小时监测患者尿量，保持尿量在50ml/h以上。观察患者的生命体征，如脉搏、血压、呼吸等，每小时测量一次。观察患者皮肤弹性、口唇黏膜湿润度等，判断有无脱水迹象。患者补液期间生命体征稳定，尿量维持在55-65ml/h，皮肤弹性良好，口唇黏膜湿润。（四）焦虑缓解干预心理沟通：每日与患者沟通至少2次，每次15-20分钟，倾听其内心的担忧和顾虑，给予针对性的安慰和解释。向患者介绍烫伤的治疗过程、预后情况及成功治愈的案例，增强其治疗信心。环境调整：为患者创造安静、舒适的住院环境，保持病室温度适宜（22-24℃），湿度50%-60%，减少外界环境对患者的刺激。家庭支持：鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持，让患者感受到家庭的温暖和关爱。指导家属与患者进行良好的沟通，帮助患者缓解焦虑情绪。经过干预，患者焦虑情绪逐渐缓解，入院第3天夜间睡眠时长达到6小时，能够积极配合治疗和护理。（五）自理能力恢复干预生活协助：协助患者进食、洗漱、穿衣等日常生活活动，在协助过程中注意保护创面，避免创面受压或受到摩擦。为患者提供易于进食的食物，如粥、面条等，协助患者使用勺子进食。功能锻炼：在患者病情稳定后，指导患者进行双上肢的功能锻炼，如握拳、伸指、腕关节屈伸等动作，每次10-15分钟，每日3-4次。锻炼时注意观察患者的疼痛情况，如疼痛加剧应适当减少锻炼强度和时间。随着病情好转，逐渐增加锻炼的难度和时间，促进双上肢功能恢复。入院第10天，患者能够在协助下完成进食、洗漱等活动；入院第28天，基本恢复自理能力。（六）知识宣教干预创面护理宣教：向患者及家属示范创面清洗、涂抹药膏及更换敷料的方法，讲解操作过程中的注意事项，如无菌操作的重要性、避免创面受压等。让患者及家属进行回示操作，直至掌握为止。饮食宣教：告知患者饮食应以高蛋白、高维生素、易消化的食物为主，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜和水果等，避免食用辛辣、刺激性食物及海鲜等易过敏食物。指导患者合理安排饮食，保证营养均衡。康复锻炼宣教：向患者及家属讲解康复锻炼的重要性、方法及注意事项，指导患者出院后继续进行功能锻炼，防止瘢痕挛缩，影响肢体功能。告知患者如出现创面红肿、疼痛加剧、渗出增多等情况，应及时就医。通过宣教，患者及家属能够掌握相关知识，出院前对宣教内容进行复述和演示，正确率达到90%以上。五、效果评价与数据分析（一）疼痛管理效果评价入院时患者VAS评分为8分，经过护理干预，入院24小时后VAS评分降至4分，48小时后降至3分，达到了预期目标。患者能够安静休息，夜间睡眠时长从入院时的3小时延长至6小时以上，说明疼痛护理干预有效。（二）感染预防效果评价住院期间患者体温始终维持在36.3℃-37.2℃之间，血常规检查中白细胞计数及中性粒细胞比例均在正常范围，创面无红肿、渗液、异味等感染迹象，创面愈合良好，达到了感染预防的目标。（三）体液维持效果评价患者补液期间生命体征稳定，脉搏维持在80-90次/分，呼吸18-20次/分，血压120-130/80-85mmHg。尿量维持在50ml/h以上，平均为58ml/h，皮肤弹性良好，口唇黏膜湿润，无脱水表现，体液维持效果良好。（四）焦虑缓解效果评价通过心理护理干预，患者焦虑情绪明显缓解，入院72小时后能够积极配合治疗和护理，对病情恢复充满信心，夜间睡眠时长达到6小时以上，达到了焦虑缓解的目标。（五）自理能力恢复效果评价入院2周后患者能够在协助下完成进食、洗漱等部分自理活动，4周后基本恢复自理能力，能够独立完成日常生活所需，达到了自理能力恢复的目标。（六）知识掌握效果评价出院前对患者及家属进行知识掌握情况考核，通过口头提问和操作演示的方式，患者及家属对创面护理、饮食注意事项及康复锻炼要点的掌握正确率达到90%以上，达到了知识宣教的目标。六、护理反思与改进（一）护理反思疼痛护理方面：虽然通过药物和非药物镇痛方法，患者的疼痛得到了有效控制，但在疼痛评估的及时性上还有待提高。有时因工作繁忙，未能做到每小时评估患者的疼痛情况，可能会影响镇痛药物的调整。创面护理方面：在更换敷料时，虽然严格执行了无菌操作，但有时动作不够轻柔，可能会引起患者疼痛不适。此外，对于创面愈合情况的观察还可以更加细致，如观察创面肉芽组织生长情况等。康复锻炼方面：在指导患者进行功能锻炼时，对锻炼的强度和时间掌握不够精准，有时患者会因锻炼过度而出现疼痛加剧的情况，需要进一步优化锻炼方案。（二）改进措施加强疼痛评估：制定疼痛评估时间表，每小时对患者的疼痛情况进行评估，并记录在护理记录单上，根据评估结果及时