急性胃肠穿孔修补术后个案护理

急性胃肠穿孔修补术后个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者李某，男性，48岁，已婚，工人，因“突发上腹部剧烈疼痛8小时，伴恶心、呕吐”于202X年X月X日急诊入院。患者身高172cm，入院前体重62kg，无烟酒嗜好，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，既往有胃溃疡病史5年，长期不规则服用“奥美拉唑”（具体剂量及频次不详），未定期复查胃镜。（二）主诉与现病史患者入院前8小时无明显诱因突发上腹部剧烈疼痛，呈持续性刀割样，疼痛迅速蔓延至全腹，伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物（含少量咖啡色残渣），无呕血、黑便，无发热、腹泻。发病后自行服用“胃药”（具体不详），疼痛未缓解且逐渐加重，遂由家属送至我院急诊。急诊查体示“板状腹，全腹压痛、反跳痛阳性”，腹部立位X线提示“膈下游离气体”，以“急性胃肠穿孔”收入普外科。（三）体格检查入院时体温38.1℃，脉搏108次/分，呼吸22次/分，血压95/60mmHg，血氧饱和度98%（吸氧2L/min）。神志清楚，急性病容，表情痛苦，辗转不安；皮肤黏膜干燥，弹性稍差，未见黄染、皮疹；巩膜无黄染，结膜无苍白；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率108次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹部平坦，全腹腹肌紧张呈“板状腹”，上腹部压痛最明显，伴全腹反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱（1次/分），未闻及血管杂音；脊柱四肢无畸形，活动正常，双下肢无水肿；生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查实验室检查：血常规示白细胞计数15.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比89.2%，淋巴细胞百分比8.5%，血红蛋白128g/L，血小板计数235×10⁹/L；血生化示血钾3.5mmol/L，血钠136mmol/L，血氯98mmol/L，血糖5.8mmol/L，血清白蛋白34g/L，血淀粉酶58U/L（参考值0-110U/L）；凝血功能示凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，均在正常范围；呕吐物潜血试验阳性。影像学检查：腹部立位X线片示“双侧膈下可见新月形游离气体影，提示消化道穿孔”；腹部CT示“胃窦部前壁可见一约0.8cm×0.6cm穿孔灶，周围胃壁增厚，腹腔内可见少量游离积液，膈下、肝周游离气体明显”；腹部超声示“腹腔内探及深约2.3cm液性暗区，肝脾胰未见明显异常”。（五）手术与术后初期情况患者入院后完善术前准备（禁食水、胃肠减压、静脉补液、抗感染、备皮、皮试等），于入院后3小时在全麻下行“腹腔镜下胃窦部穿孔修补术+腹腔冲洗引流术”。手术时长120分钟，术中见胃窦部前壁一0.7cm穿孔，腹腔内有黄绿色消化液约300ml，伴食物残渣，遂行穿孔修补（用4-0可吸收线间断缝合2针），并用生理盐水5000ml+甲硝唑注射液500ml反复冲洗腹腔，于盆腔放置1根腹腔引流管（型号16F）。术中出血量约30ml，未输血，麻醉苏醒顺利，术后安返普外科监护病房。术后医嘱予禁食水、持续胃肠减压、静脉补液（0.9%氯化钠注射液+5%葡萄糖注射液+平衡盐溶液）、抗感染（头孢哌酮舒巴坦钠2.0g静脉滴注，每12小时1次）、抑酸（注射用奥美拉唑40mg静脉推注，每日2次）、营养支持（复方氨基酸注射液250ml静脉滴注，每日1次）等治疗。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与胃穿孔致腹腔内炎症刺激、手术创伤有关患者术后返回病房时主诉上腹部及切口疼痛，疼痛数字评分法（NRS）评分7分，表情痛苦，肢体紧张，不敢深呼吸及翻身，影响休息。（二）体液不足：与胃穿孔后消化液丢失、呕吐、术后禁食水有关患者入院时血压95/60mmHg，脉搏108次/分，皮肤弹性差，术前24小时尿量约350ml（家属主诉）；术后禁食水，胃肠减压引流出淡黄色液体（术后第1天引流量约200ml），存在体液不足风险。（三）有感染的风险：与腹腔内污染、手术创伤、留置引流管有关患者术前白细胞及中性粒细胞升高，提示腹腔内感染；术后存在手术切口、腹腔引流管等侵入性操作，若护理不当易发生切口感染、腹腔感染。（四）营养失调：低于机体需要量，与术后禁食水、消化吸收功能障碍、手术创伤消耗有关患者术后禁食水，胃肠功能未恢复，无法经口摄入营养；手术创伤导致能量消耗增加，术后第1天血清白蛋白降至32g/L，存在营养不足风险。（五）焦虑：与突发疾病、对手术效果及预后不确定、术后疼痛有关患者入院时频繁询问“病情会不会加重”“手术能不能治好”，术后因疼痛及担心恢复情况，夜间难以入睡，情绪紧张。（六）知识缺乏：与缺乏急性胃肠穿孔术后康复知识有关患者及家属询问“什么时候能吃饭”“引流管什么时候能拔”“回家后要注意什么”，对术后饮食过渡、活动指导、用药及复诊知识不了解。（七）潜在并发症：肠瘘、腹腔脓肿、切口裂开、消化道出血患者存在手术创伤、腹腔内污染及营养不足情况，可能出现肠瘘（穿孔修补处愈合不良）、腹腔脓肿（感染未控制）、切口裂开（营养差或腹压增高）、消化道出血（胃黏膜损伤或缝线处出血）等并发症。三、护理计划与目标（一）疼痛管理目标术后48小时内患者疼痛NRS评分降至3分以下，能安静休息，主动配合翻身、深呼吸等护理操作，无因疼痛导致的睡眠障碍。（二）体液平衡目标术后24小时内患者血压恢复至110-130/70-80mmHg，脉搏降至80-100次/分，皮肤弹性恢复正常，24小时尿量≥1500ml，胃肠减压引流量逐渐减少。（三）感染预防目标术后7天内患者体温维持在36.0-37.5℃，血常规白细胞及中性粒细胞恢复正常，手术切口无红肿、渗液，腹腔引流液清澈无异味，无感染相关症状（如寒战、腹痛加重）。（四）营养支持目标术后1周内患者血清白蛋白升至35g/L以上，体重无明显下降（波动≤2kg）；术后2周内顺利完成“禁食→流质→半流质→软食”饮食过渡，无腹胀、呕吐等不适。（五）心理护理目标术后3天内患者焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通病情，夜间睡眠时长≥6小时，情绪稳定，对康复有信心。（六）健康教育目标出院前患者及家属能复述术后饮食过渡步骤、活动注意事项、引流管护理方法及复诊时间，掌握异常症状（如腹痛、呕血）的应对措施。（七）并发症预防目标术后住院期间无肠瘘、腹腔脓肿、切口裂开、消化道出血发生；若出现并发症早期迹象，能及时发现并配合处理。四、护理过程与干预措施（一）急性疼痛的护理干预疼痛评估：术后每4小时采用NRS评分法评估疼痛程度，记录疼痛部位、性质、持续时间及诱发因素（如翻身、咳嗽）。术后返回病房时评分7分，术后6小时评分6分，术后12小时评分5分，术后24小时评分3分，术后48小时评分2分。体位护理：术后6小时内去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸；6小时后协助患者取半坐卧位（床头抬高30°-45°），通过重力作用减轻腹部切口张力，缓解疼痛；每2小时协助翻身1次，翻身时用手扶持切口两侧，避免牵拉切口，翻身前后评估疼痛变化。药物干预：术后遵医嘱予帕瑞昔布钠40mg静脉注射，每12小时1次；术后6小时患者疼痛未缓解（NRS6分），遵医嘱追加氟比洛芬酯50mg静脉注射，30分钟后复评NRS降至4分；术后24小时改为口服塞来昔布胶囊200mg，每日2次，直至疼痛评分≤2分后停药（术后第4天停药）。用药期间观察有无胃肠道不适（如恶心）、出血倾向（如牙龈出血），患者未出现药物不良反应。非药物干预：指导患者进行深呼吸放松训练，用鼻缓慢吸气3秒，屏气1秒，再用口缓慢呼气5秒，每次10-15分钟，每日3次；播放患者喜欢的轻音乐（如古典音乐），每次20分钟，每日2次，转移注意力；与患者沟通时语气温和，告知疼痛是术后正常反应，会逐渐减轻，减轻其对疼痛的恐惧。（二）体液不足的护理干预补液管理：根据患者体重、血压、尿量及实验室检查结果，遵医嘱制定补液计划。术后第1天予0.9%氯化钠注射液1500ml、5%葡萄糖注射液1000ml、平衡盐溶液500ml，其中加入氯化钾3g（根据血钾3.5mmol/L调整）、维生素C2g、维生素B60.2g，分3组静脉输注。控制输液速度：初始40滴/分（血压未稳定时），术后2小时血压升至105/65mmHg后，调整为60滴/分，避免速度过快导致心衰（患者无心脏病史，术后心率维持在85-100次/分）。生命体征监测：术后每1小时监测血压、脉搏、呼吸、体温1次，连续6小时；平稳后改为每2小时1次，直至术后24小时；之后改为每4小时1次。记录关键数据：术后1小时血压100/62mmHg、脉搏102次/分；术后6小时血压115/75mmHg、脉搏90次/分；术后24小时血压120/80mmHg、脉搏85次/分，均恢复正常范围。出入量监测：留置导尿管，记录每小时尿量及24小时总尿量，术后第1小时尿量30ml，第2小时40ml，之后每小时维持在35-50ml，24小时总尿量1680ml；记录胃肠减压引流量（术后第1天200ml，第2天150ml，第3天80ml）、腹腔引流液量（术后第1天150ml，第2天80ml，第3天30ml），确保出入量平衡。皮肤黏膜护理：每日用温水擦拭皮肤2次，保持皮肤清洁干燥；观察皮肤弹性（术后第1天稍差，第2天恢复正常）；每日进行口腔护理2次（用生理盐水棉球擦拭口腔），防止口腔黏膜干燥、感染，患者术后无口干、口腔溃疡。（三）感染预防的护理干预无菌操作管理：进行切口换药、更换引流袋等操作前，严格执行手卫生（七步洗手法），戴无菌手套、口罩、帽子；更换腹腔引流袋时，先关闭引流管开关，用碘伏消毒接口处（消毒范围直径≥5cm），用无菌纱布包裹接口后连接新引流袋，打开开关，避免空气进入腹腔；引流袋始终低于腹腔引流口水平（约30cm），防止逆行感染，每日更换引流袋1次。体温与实验室指标监测：术后每4小时测体温1次，术后第1天体温37.8℃（术后吸收热），予温水擦浴（擦拭额头、腋窝、腹股沟），30分钟后复温37.5℃；术后第2天体温37.2℃，术后第3天至出院体温维持在36.5-37.3℃。术后第1天复查血常规：白细胞12.3×10⁹/L、中性粒细胞82.5%；术后第3天复查：白细胞9.8×10⁹/L、中性粒细胞75.1%；术后第7天复查：白细胞7.6×10⁹/L、中性粒细胞68.3%，均恢复正常。切口护理：术后第1天查看切口，敷料干燥，无红肿、渗液；术后第3天进行切口换药，用生理盐水擦拭切口周围皮肤，碘伏消毒切口（由内向外螺旋式消毒，范围直径≥10cm），观察切口边缘无红肿、无渗血渗液，更换无菌敷料；术后第7天拆线，切口愈合良好（甲级愈合），无硬结、压痛。腹腔引流管护理：每日观察引流液颜色、量、性质：术后第1天引流液为淡血性（150ml），第2天为淡黄色（80ml），第3天为淡黄色清亮液体（30ml）；术后第4天遵医嘱夹闭引流管，观察24小时患者无腹痛、腹胀，复查腹部超声示“腹腔内无明显积液”，术后第5天拔除腹腔引流管，拔管后按压切口5分钟，覆盖无菌敷料，观察无渗液。（四）营养支持的护理干预营养评估：术后每日评估患者营养状况，包括血清白蛋白、前白蛋白、饮食摄入情况及体重。术后第1天血清白蛋白32g/L、前白蛋白180mg/L；术后第3天血清白蛋白33g/L、前白蛋白195mg/L；术后第7天血清白蛋白35.5g/L、前白蛋白220mg/L；术后第10天体重61kg（较入院前下降1kg，在允许范围内）。饮食过渡护理：术后禁食水，待肠蠕动恢复（肛门排气）后开始饮食过渡。术后第3天患者肛门排气，遵医嘱拔除胃肠减压管，试饮温开水（每次10-20ml，每2小时1次），观察无腹痛、腹胀；术后第4天予米汤（每次50-100ml，每3小时1次）；术后第5天予稀粥、藕粉（每次100-150ml，每日5-6次）；术后第7天予软面条、蒸蛋羹（每次150-200ml，每日4-5次）；术后第10天过渡到软食（如软饭、清蒸鱼、煮软的冬瓜），指导患者少食多餐（每日5-6餐），细嚼慢咽，避免辛辣、油腻、生冷食物及产气食物（如牛奶、豆类），患者饮食过渡顺利，无腹胀、呕吐。静脉营养支持：术后第1-3天遵医嘱予复方氨基酸注射液250ml+脂肪乳注射液250ml静脉滴注，每日1次，补充能量；术后第4天患者开始经口进食后，逐渐减少静脉营养用量，术后第5天停用静脉营养，未出现营养不足症状。（五）焦虑的护理干预沟通与信息支持：术后每日与患者沟通2-3次，每次15-20分钟，用通俗易懂的语言讲解病情（如“手术很成功，穿孔已经修补好，现在恢复顺利”）、术后康复进程（如“肛门排气后就能慢慢吃饭了”）及护理措施的目的（如“引流管是为了排出腹腔内的积液，防止感染”），耐心解答疑问，避免使用专业术语过多导致患者误解。情绪疏导：患者术后第2天仍因疼痛及担心预后失眠，护士倾听其感受，告知“疼痛会逐渐减轻，我们会根据你的情况调整止痛药”“很多患者和你情况类似，术后2周左右就能康复出院”，减轻其担忧；指导患者睡前进行渐进式肌肉放松训练（从脚趾开始，逐组肌肉紧张5秒后放松10秒，直至头部），每次10分钟，术后第3天患者夜间睡眠时长达到7小时。家属参与：与家属沟通，告知其患者目前的恢复情况，鼓励家属多陪伴、鼓励患者（如家属可协助患者翻身、喂食），给予情感支持，患者表示“有家人在身边，心里踏实多了”。（六）健康教育的护理干预术前健康教育：入院时向患者及家属讲解急性胃肠穿孔的病因（如胃溃疡未规范治疗）、手术必要性，告知术前禁食水、胃肠减压的目的（避免胃内容物继续进入腹腔，减轻污染），指导患者配合术前准备（如备皮范围、皮试注意事项）。术后早期健康教育：术后6小时指导患者深呼吸和有效咳嗽（咳嗽时用手按压切口，减轻疼痛），预防肺部感染；告知引流管护理注意事项（避免牵拉、扭曲，活动时保护引流管）；术后第1天指导床上四肢活动（如屈伸膝关节、踝关节），每次10分钟，每日3次，预防深静脉血栓。出院前健康教育：①用药指导：告知患者出院后继续口服奥美拉唑肠溶胶囊（20mg，每日2次，餐前半小时），连续服用4周；铝碳酸镁咀嚼片（1.0g，每日3次，餐后1小时），连续服用2周，讲解药物作用（抑制胃酸分泌、保护胃黏膜）及不良反应（如奥美拉唑可能引起轻微头痛，铝碳酸镁可能引起便秘），若出现不适及时就医。②饮食指导：强调饮食规律，定时定量（每日3-4餐，每餐七八分饱），避免暴饮暴食；食物选择软食（如粥、面条、蒸蛋），逐渐过渡到普通饮食，避免浓茶、咖啡、辣椒、油炸食品等刺激性食物；戒烟戒酒（患者无烟酒嗜好，重点提醒避免接触二手烟）。③活动指导：出院后1个月内避免剧烈运动（如跑步、搬重物），可进行轻度活动（如散步，每次15-20分钟，每日2次），逐渐增加活动量；术后3个月内避免重体力劳动。④复诊指导：告知术后2周门诊复诊（复查血常规、腹部超声），术后3个月复查胃镜；若出现腹痛加重、呕血、黑便、发热等异常情况，立即就诊。（七）潜在并发症的护理干预肠瘘的观察与护理：密切观察患者有无持续腹痛、腹胀，腹腔引流液是否出现粪便样或食物残渣样液体，监测体温、血常规有无异常。术后每日观察，患者引流液始终为淡血性或淡黄色清亮液体，无异常性状，无腹痛加重，排除肠瘘。腹腔脓肿的观察与护理：观察患者有无高热（体温＞38.5℃）、持续性腹痛、腹部局限性压痛，复查腹部超声有无脓肿形成。术后第1天患者低热（37.8℃），物理降温后恢复，无持续高热及局限性腹痛，术后第3天腹部超声示“腹腔内无积液”，排除腹腔脓肿。切口裂开的观察与护理：观察切口有无渗血、渗液增多，切口边缘是否分离；指导患者避免剧烈咳嗽、用力排便（术后第3天患者排便困难，遵医嘱予乳果糖口服液15ml口服，次日顺利排便）；术后腹带固定腹部（松紧适宜），减少腹压对切口的影响。患者术后切口愈合良好，无裂开迹象。消化道出血的观察与护理：观察患者呕吐物颜色（有无咖啡色液体）、大便颜色（有无黑便），监测血压、脉搏有无下降，血红蛋白有无降低。术后患者呕吐物为少量无色透明胃黏液，术后第3天解黄色软便，无黑便；术后第7天复查血红蛋白130g/L，无消化道出血。五、护理反思与改进（一）护理成功之处疼痛管理及时有效：通过“评估-干预-复评”的闭环管理，结合药物与非药物措施，患者疼痛在48小时内降至轻度水平，提高了舒适度，为早期活动和胃肠功能恢复奠定基础。体液与感染管理到位：精准控制补液速度和量，密切监测出入量及生命体征，患者术后24小时内体液平衡恢复正常；严格落实无菌操作和感染监测，未发生切口感染、腹腔感染等并发症，切口甲级愈合。营养与心理护理协同：饮食过渡循序渐进，结合静脉营养支持，患者营养指标逐渐恢复；心理护理和健康教育同步推进，缓解了患者焦虑情绪，提高了其对护理的依从性。（二）护理存在不足术后活动指导滞后：患者术后第1天仅进行床上四肢活动，未及时协助坐起（术后第2天才