急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病呼吸机个案护理

急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病呼吸机个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，48岁，已婚，汉族，工人，因“进行性四肢无力5天，加重伴呼吸困难1天”于2025年3月10日14:30由急诊平车推入神经内科ICU。患者入院时意识清楚，精神差，急性病容，被动体位。家属代诉患者5天前无明显诱因出现双下肢乏力，行走时感下肢沉重，未予重视；3天前乏力症状逐渐加重，累及双上肢，无法完成持物、穿衣等动作；1天前出现呼吸费力，说话声音嘶哑，吞咽困难，无发热、咳嗽、咳痰，无头痛、呕吐，无抽搐及意识障碍。急诊查血气分析：pH7.32，PaO₂55mmHg，PaCO₂68mmHg，HCO₃⁻28mmol/L，BE2.5mmol/L；血常规：白细胞计数11.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比78.5%，淋巴细胞百分比18.2%；急诊生化：血钾3.5mmol/L，血钠138mmol/L，血糖5.6mmol/L，肌酐85μmol/L，肌酸激酶280U/L。急诊予面罩吸氧（5L/min）后转入ICU进一步治疗。（二）既往史与个人史既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认食物、药物过敏史。个人史：吸烟20年，每日约10支，未戒烟；偶饮酒，量少。婚育史：已婚，配偶及子女均健康。家族史：无遗传性疾病及传染病史。（三）入院评估1.生命体征：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸28次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度（SpO₂）88%（面罩吸氧5L/min）。2.意识与精神状态：意识清楚，GCS评分15分，精神萎靡，表情焦虑，能简单应答，言语欠清晰。3.神经系统评估：颅神经检查：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；双侧额纹对称，闭眼有力；双侧鼻唇沟对称，示齿口角无偏斜；伸舌居中，舌肌无萎缩；吞咽反射减弱，饮水呛咳阳性；声音嘶哑。运动系统：四肢肌张力减低，肌力：双上肢近端1级，远端0级；双下肢近端1级，远端0级；腹壁反射、提睾反射减弱；膝腱反射、跟腱反射未引出。感觉系统：双侧肢体浅感觉（痛、温觉）对称存在，深感觉（位置觉、振动觉）正常。病理征：Babinski征阴性，Chaddock征阴性。4.呼吸系统评估：呼吸急促，胸廓起伏浅快，双侧呼吸音减弱，未闻及干湿性啰音；腹式呼吸减弱，呼吸辅助肌参与呼吸运动。5.其他系统评估：皮肤黏膜完整，无黄染、皮疹及出血点；颈软，无抵抗；心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常；双下肢无水肿。（四）辅助检查结果1.实验室检查：血常规（3月10日）：白细胞计数11.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比79.2%，淋巴细胞百分比17.8%，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10⁹/L。生化全项（3月10日）：血钾3.4mmol/L，血钠136mmol/L，氯98mmol/L，钙2.2mmol/L，血糖5.8mmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐82μmol/L，尿酸320μmol/L，总蛋白65g/L，白蛋白38g/L，谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，肌酸激酶310U/L，肌酸激酶同工酶15U/L，乳酸脱氢酶180U/L。凝血功能（3月10日）：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.5g/L。脑脊液检查（3月11日）：压力120mmH₂O，外观清亮透明，白细胞计数5×10⁶/L，蛋白定量0.85g/L，糖3.2mmol/L，氯化物120mmol/L，符合“蛋白-细胞分离”现象。血清神经节苷脂抗体谱：GM1抗体阳性，其余抗体阴性。2.影像学检查：头颅CT（3月10日）：未见明显异常。胸部CT（3月10日）：双肺纹理略增粗，未见明显实变影。颈椎MRI（3月12日）：颈椎生理曲度存在，诸椎体未见明显骨质增生，颈髓信号未见明显异常。3.神经电生理检查：肌电图+神经传导速度（3月13日）：双侧正中神经、尺神经、胫神经、腓总神经运动传导速度减慢（均低于正常下限的60%），波幅降低；感觉神经传导速度轻度减慢；针极肌电图示双侧肢体肌肉可见大量纤颤电位及正锐波，运动单位电位减少，募集反应呈单纯相。提示周围神经脱髓鞘改变合并轴索损害。4.血气分析（3月10日，入院时面罩吸氧5L/min）：pH7.31，PaO₂53mmHg，PaCO₂70mmHg，HCO₃⁻29mmol/L，BE3.0mmol/L，乳酸1.5mmol/L。（五）诊断与治疗原则1.诊断：急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（AIDP），呼吸肌麻痹，Ⅰ型呼吸衰竭。2.治疗原则：立即予气管插管+呼吸机辅助通气，维持呼吸功能稳定；予静脉注射人免疫球蛋白（IVIG）调节免疫治疗；予营养神经、改善循环、维持水电解质酸碱平衡、预防并发症等对症支持治疗。二、护理问题与诊断（一）低效性呼吸型态与呼吸肌麻痹导致肺通气功能障碍有关【依据】患者入院时呼吸急促，28次/分，胸廓起伏浅快，SpO₂88%（面罩吸氧5L/min），血气分析示PaO₂53mmHg，PaCO₂70mmHg；双上肢肌力1级，双下肢肌力0级，呼吸辅助肌参与呼吸运动。（二）清理呼吸道无效与呼吸肌麻痹、咳嗽反射减弱、气道分泌物增多有关【依据】患者吞咽反射减弱，饮水呛咳阳性；气管插管后气道分泌物较多，呈白色黏痰，自主咳嗽能力差，需依赖吸痰清除气道分泌物。（三）躯体活动障碍与四肢肌肉无力、肌力下降有关【依据】患者双上肢近端肌力1级，远端0级；双下肢近端1级，远端0级，无法自主翻身、坐起及移动，日常生活完全不能自理。（四）营养失调：低于机体需要量与吞咽困难、摄入不足有关【依据】患者吞咽反射减弱，饮水呛咳，无法经口进食；入院时白蛋白38g/L，略低于正常下限，存在营养摄入不足风险。（五）有皮肤完整性受损的风险与长期卧床、肢体活动障碍、局部皮肤受压有关【依据】患者四肢肌力差，长期卧床，无法自主改变体位，骶尾部、足跟等部位皮肤易受压；体重65kg，BMI23.5kg/m²，皮肤弹性尚可，但受压部位仍存在压疮风险。（六）焦虑与疾病突然发作、担心病情预后及呼吸机依赖有关【依据】患者意识清楚，精神萎靡，表情焦虑，反复询问医护人员“我的病能不能好”“什么时候能拔管”，夜间睡眠质量差。（七）有感染的风险与气管插管、侵入性操作、机体抵抗力下降有关【依据】患者气管插管后气道开放，存在呼吸机相关性肺炎（VAP）风险；白细胞计数及中性粒细胞百分比略高于正常，提示机体存在轻微炎症反应。（八）知识缺乏与患者及家属对疾病的病因、治疗方案、护理要点及康复知识不了解有关【依据】患者及家属首次接触该疾病，多次向医护人员询问“这是什么病”“需要怎么治疗”“以后能不能走路”等问题。三、护理计划与目标（一）总体目标患者住院期间呼吸功能逐渐改善，成功脱离呼吸机并拔除气管插管；气道通畅，无肺部感染等并发症；肢体肌力逐步恢复，能够完成基本日常生活活动；营养状况得到改善，皮肤保持完整；焦虑情绪缓解，患者及家属掌握疾病相关知识及康复技巧。（二）具体目标1.低效性呼吸型态：呼吸机辅助通气期间，患者SpO₂维持在95%~100%，血气分析指标正常；呼吸肌力量逐渐恢复，呼吸机参数逐渐下调，2周内成功脱机。2.清理呼吸道无效：气道分泌物及时清除，气道压力维持在正常范围（20~30cmH₂O），听诊双肺呼吸音清晰，无痰鸣音，未发生吸入性肺炎或VAP。3.躯体活动障碍：卧床期间肢体摆放正确，无关节挛缩、肌肉萎缩；入院1周后开始被动功能锻炼，2周后可主动进行轻微肢体活动，1个月后双上肢肌力恢复至3级，双下肢肌力恢复至2级。4.营养失调：通过肠内营养支持，患者白蛋白维持在38g/L以上，体重稳定在63~65kg，无营养不良相关并发症。5.有皮肤完整性受损的风险：住院期间骶尾部、足跟等受压部位皮肤完整，无红肿、破损及压疮发生。6.焦虑：患者情绪稳定，能够积极配合治疗护理，夜间睡眠时长达到6~8小时，焦虑评分（SAS）由入院时的65分降至40分以下。7.有感染的风险：住院期间体温维持在36.5~37.5℃，白细胞计数及中性粒细胞百分比正常，气道分泌物培养无致病菌生长，未发生VAP、尿路感染等感染并发症。8.知识缺乏：患者及家属能够说出疾病的病因、主要治疗措施及护理要点，掌握肢体功能锻炼方法，出院前知识掌握程度评分达到85分以上。四、护理过程与干预措施（一）呼吸支持护理1.气管插管与呼吸机管理：患者入院后立即予紧急气管插管，选用7.5号气管导管，插管深度23cm（门齿处），妥善固定导管，记录插管深度及气囊压力（维持在25~30cmH₂O）。呼吸机模式初始设置为辅助控制通气（A/C），呼吸频率16次/分，潮气量450ml（6~8ml/kg），吸入氧浓度（FiO₂）60%，呼气末正压（PEEP）5cmH₂O。密切监测呼吸机参数及患者生命体征，每小时记录呼吸频率、SpO₂、气道压力、潮气量等指标。根据血气分析结果及时调整呼吸机参数，3月11日血气分析示pH7.38，PaO₂90mmHg，PaCO₂45mmHg，遂将FiO₂降至40%；3月13日患者呼吸平稳，自主呼吸频率12次/分，将呼吸机模式改为同步间歇指令通气（SIMV），呼吸频率12次/分，潮气量450ml，FiO₂40%，PEEP5cmH₂O。每日检查气管导管位置，防止脱管或移位，更换固定胶布，保持口腔清洁，每日行口腔护理4次（采用氯己定漱口液）。2.呼吸功能监测与评估：密切观察患者呼吸节律、胸廓起伏情况，听诊双肺呼吸音，每4小时监测血气分析1次，直至病情稳定后改为每日1次。监测呼吸肌力量，通过观察患者自主呼吸时的潮气量、呼吸频率及能否配合脱机试验来评估呼吸肌功能恢复情况。3月15日患者自主潮气量可达350ml，呼吸频率14次/分，予行脱机前评估，停用镇静药物，改为压力支持通气（PSV）模式，压力支持15cmH₂O，FiO₂40%，PEEP5cmH₂O，患者耐受良好，SpO₂维持在96%以上。3月17日予试行脱机，停用呼吸机，经气管导管接T管吸氧（5L/min），脱机2小时后患者呼吸平稳，SpO₂95%，血气分析示pH7.39，PaO₂85mmHg，PaCO₂48mmHg，遂成功脱机。脱机后继续密切观察患者呼吸情况，每30分钟监测生命体征及SpO₂，24小时后患者呼吸功能稳定，于3月18日予拔除气管插管，改面罩吸氧（3L/min）。（二）气道管理1.有效吸痰：严格执行无菌吸痰操作，吸痰前予高浓度吸氧（FiO₂100%）30秒，吸痰管选用一次性硅胶吸痰管，直径不超过气管导管内径的1/2（选用12号吸痰管）。吸痰时动作轻柔，插入深度为气管导管深度+1~2cm，每次吸痰时间不超过15秒，吸痰间隔时间根据气道分泌物情况而定，一般每2~3小时吸痰1次，吸痰后再次予高浓度吸氧30秒。观察痰液的颜色、性质及量，做好记录。患者气管插管期间痰液为白色黏痰，量中等，每日约50~80ml，未出现痰液颜色变黄、变稠等感染迹象。2.气道湿化：采用呼吸机自带的加温湿化器进行气道湿化，湿化温度设置为37℃，湿度保持在60%~70%，确保气道分泌物稀薄易咳出。每日更换湿化器内的无菌蒸馏水，保持水位在标准范围内。必要时予气道内滴注生理盐水，每次2~3ml，每小时1次，以稀释痰液。3.体位引流与胸部物理治疗：每2小时协助患者翻身1次，翻身时予拍背，拍背顺序由下向上、由外向内，力度适中，每次拍背时间5~10分钟，以促进气道分泌物松动排出。患者脱机拔管后，指导其进行有效咳嗽咳痰，协助患者取坐位或半坐卧位，双手按压腹部，深吸气后用力咳嗽，将痰液咳出。（三）肢体功能康复护理1.体位护理：患者卧床期间保持肢体功能位，双上肢外展45°，肘关节屈曲90°，腕关节背伸30°，掌心向前；双下肢髋关节伸直，膝关节微屈15°，踝关节保持中立位，防止足下垂。在膝关节下方垫软枕，足跟处垫气圈，避免局部皮肤受压。2.被动功能锻炼：入院1周后开始予肢体被动功能锻炼，由护士协助进行，每日2次，每次30~40分钟。锻炼顺序为从近端到远端，先上肢后下肢。上肢锻炼包括肩关节的前屈、后伸、外展、内收，肘关节的屈伸，腕关节的屈伸及旋转，手指的屈伸及抓握动作；下肢锻炼包括髋关节的前屈、后伸、外展、内收，膝关节的屈伸，踝关节的屈伸及旋转。每个动作重复10~15次，动作轻柔缓慢，避免过度用力导致关节损伤。3.主动功能锻炼：患者呼吸功能稳定、脱机拔管后，逐渐开始主动功能锻炼。初始指导患者进行床上自主翻身、坐起训练，先协助患者侧卧，用双手支撑身体坐起，每日训练3~4次，每次5~10分钟。待患者能稳定坐起后，进行肢体主动屈伸训练，如双手握拳、伸指，双下肢直腿抬高、屈膝等动作，逐渐增加训练强度和时间。3月25日患者双上肢肌力恢复至2级，可自主完成握拳、伸指动作；双下肢肌力恢复至1+级，可轻微屈膝。4月5日患者双上肢肌力恢复至3级，可自主抬高手臂；双下肢肌力恢复至2级，可在床上平移下肢。4.康复辅助设备使用：根据患者肌力恢复情况，适时使用康复辅助设备，如助行器、弹力绷带等。4月10日患者可在助行器辅助下站立，护士在旁保护，防止跌倒，每次站立时间5~10分钟，每日训练2~3次。（四）营养支持护理1.营养评估与方案制定：入院后予营养风险筛查（NRS-2002）评分为3分，存在中度营养风险。因患者吞咽困难，无法经口进食，于3月11日予留置鼻胃管，选用14号硅胶鼻胃管，插管深度50cm。根据患者体重（65kg）及营养需求，制定肠内营养支持方案，初始予肠内营养制剂（瑞素）500ml/d，分4次输注，每次125ml，输注速度50ml/h。逐渐增加输注量及速度，3月13日增至1000ml/d，分4次输注，每次250ml，输注速度80ml/h；3月15日增至1500ml/d，分3次输注，每次500ml，输注速度100ml/h。2.肠内营养护理：输注肠内营养制剂时采用恒温器加热，保持温度在38~40℃，防止过冷或过热刺激胃肠道。输注前检查鼻胃管位置，回抽胃液，确认在胃内后方可输注。输注过程中密切观察患者有无腹胀、腹泻、恶心、呕吐等胃肠道反应，患者输注初期出现轻微腹胀，予减慢输注速度至60ml/h后症状缓解。每日记录出入量，监测体重及生化指标，3月20日复查白蛋白40g/L，体重64kg，营养状况得到改善。4月1日患者吞咽功能逐渐恢复，予试行经口进食，先予少量温开水，无呛咳后逐渐过渡到流质饮食（米汤、稀粥），并逐渐减少肠内营养制剂用量，4月5日拔除鼻胃管，完全经口进食。（五）皮肤护理1.压疮预防：建立压疮风险评估表，每日评估患者压疮风险，入院时压疮风险评分为12分（中风险）。每2小时协助患者翻身1次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。保持床单位清洁、干燥、平整，无碎屑。在骶尾部、足跟等受压部位使用气垫床，减轻局部压力。每日检查受压部位皮肤情况，观察有无红肿、硬结、破损等，做好记录。2.皮肤清洁与保护：每日为患者进行温水擦浴2次，保持皮肤清洁。擦浴时动作轻柔，避免用力揉搓皮肤。对皮肤褶皱处（如腋窝、腹股沟、颈部）加强清洁，擦干后涂抹润肤露，保持皮肤滋润。患者出汗较多时及时更换衣物及床单，防止汗液刺激皮肤。住院期间患者皮肤完整，无压疮及皮肤破损发生。（六）心理护理1.沟通与心理疏导：患者意识清楚，气管插管期间无法说话，予准备写字板、手势图等沟通工具，方便患者表达需求。护士每日主动与患者沟通，耐心倾听患者的感受，对患者提出的问题及时给予解答。向患者讲解疾病的病因、治疗方案及成功案例，增强患者战胜疾病的信心。患者焦虑情绪明显时，护士陪伴在旁，给予安慰和鼓励，指导患者进行深呼吸放松训练，缓解焦虑情绪。2.家属支持：鼓励家属多陪伴患者，给予患者情感支持。向家属介绍患者的病情变化及治疗护理进展，指导家属如何与气管插管患者沟通，如何协助患者进行肢体功能锻炼。家属的支持与鼓励对患者情绪稳定起到了积极作用，患者焦虑情绪逐渐缓解，3月20日SAS评分降至45分，4月1日降至35分。3.睡眠护理：为患者创造安静、舒适的睡眠环境，保持病房温度适宜（22~24℃），湿度50%~60%，减少噪音干扰。合理安排治疗护理时间，避免在患者睡眠期间进行不必要的操作。患者夜间睡眠质量差时，遵医嘱予镇静催眠药物（如右佐匹克隆3mg口服），帮助患者入睡。住院后期患者夜间睡眠时长可达7~8小时，睡眠质量良好。（七）感染预防与控制1.严格无菌操作：气管插管、吸痰、导尿等侵入性操作严格执行无菌技术操作规程，戴手套、口罩，操作前后洗手。吸痰管一次性使用，不得重复使用。呼吸机管路每周更换1次，湿化器内蒸馏水每日更换，冷凝水及时倾倒，避免反流。2.病情监测：每日监测患者体温4次，观察有无发热。定期复查血常规、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）等炎症指标，监测气道分泌物培养结果。患者住院期间体温维持在36.5~37.3℃，血常规及炎症指标正常，气道分泌物培养无致病菌生长。3.预防尿路感染：患者留置导尿管期间，每日予尿道口护理2次（用0.5%聚维酮碘消毒尿道口及会阴部），定期更换导尿管及尿袋（导尿管每周更换1次，尿袋每3天更换1次）。鼓励患者多饮水（每日1500~2000ml），促进尿液排出，冲洗尿道。3月20日患者自主排尿功能恢复，予拔除导尿管，未发生尿路感染。（八）健康宣教1.疾病知识宣教：采用口头讲解、发放宣传手册等方式，向患者及家属介绍急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病的病因、临床表现、治疗方法及预后。告知患者疾病的恢复过程较长，需要耐心和坚持，鼓励患者积极配合治疗护理。2.康复训练指导：向患者及家属详细讲解肢体功能锻炼的方法、频率及注意事项，示范被动及主动功能锻炼的动作，指导家属协助患者进行锻炼。告知患者康复训练应循序渐进，不可急于求成，避免过度劳累。3.出院指导：告知患者出院后需继续坚持肢体功能锻炼，逐渐增加活动量，避免剧烈运动。注意保暖，避免受凉感冒，防止疾病复发。合理饮食，加强营养，多摄入富含蛋白质、维生素的食物。定期复查肌电图、神经传导速度等指标，出院后1个月、3个月、6个月各复查1次，如有不适及时就诊。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.呼吸支持护理及时有效：患者入院后迅速建立人工气道，给予呼吸机辅助通气，根据血气分析结果及时调整呼吸机参数，密切监测呼吸功能，为患者呼吸肌功能恢复争取了时间，成功实现早期脱机拔管，未发生呼吸相关并发症。2.康复护理介入早：在患者病情稳定后尽早开始肢体功能康复护理，从被动功能锻炼到主动功能锻炼，循序渐进，有效预防