急性一氧化碳中毒迟发性脑病个案护理

急性一氧化碳中毒迟发性脑病个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，65岁，农民，于2025年1月15日因“意识模糊、记忆力减退3天”入院。患者家属代诉，患者10天前（1月5日）在家中使用煤炉取暖时，因室内通风不良出现头晕、头痛、恶心、呕吐症状，当时意识尚清，家属发现后立即将其转移至室外通风处，症状稍有缓解，但未及时就医。1月8日患者上述症状完全消失，恢复正常生活，家属未予重视。1月12日患者逐渐出现精神萎靡、反应迟钝，1月14日出现意识模糊，呼之能应但回答不切题，记忆力明显减退，无法回忆近期事件，伴行走不稳，无抽搐、大小便失禁。为求进一步诊治，急诊送入我院，门诊以“急性一氧化碳中毒迟发性脑病”收入神经内科。既往史：高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认药物过敏史；无烟酒不良嗜好。（二）入院评估1.一般情况：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压145/85mmHg，身高170cm，体重65kg。神志模糊，精神萎靡，发育正常，营养中等，被动体位，查体合作欠佳。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。2.神经系统查体：意识模糊，GCS评分12分（睁眼3分，语言4分，运动5分）。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。眼球活动自如，无眼震。双侧额纹对称，鼻唇沟无变浅，口角无歪斜。伸舌居中，无舌肌震颤。四肢肌力：左上肢肌力4级，右上肢肌力4级，左下肢肌力3级，右下肢肌力3级；肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射对称引出，膝腱反射、跟腱反射对称引出，双侧Babinski征阴性，Kernig征阴性，Brudzinski征阴性。指鼻试验、跟膝胫试验因患者配合欠佳无法完成，Romberg征睁眼、闭眼均不能完成。3.辅助检查：（1）血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比65.2%，淋巴细胞百分比28.5%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板计数210×10⁹/L，各项指标均在正常范围。（2）生化检查：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶32U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，间接胆红素12.3μmol/L，白蛋白40g/L，球蛋白25g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.6mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L，各项肝肾功能及电解质指标正常。（3）血气分析：pH7.42，PaO₂95mmHg，PaCO₂38mmHg，HCO₃⁻24mmol/L，SaO₂98%，提示酸碱平衡及氧合状态正常。（4）头颅MRI：双侧大脑半球皮层下白质、半卵圆中心可见多发斑片状长T1、长T2信号影，FLAIR序列呈高信号，DWI序列未见明显高信号。脑室系统未见扩大，脑沟、脑回未见明显增宽，中线结构居中。提示双侧大脑半球皮层下白质缺血性改变，符合急性一氧化碳中毒迟发性脑病影像学表现。（5）脑电图：中度异常脑电图，可见弥漫性θ波增多，夹杂少量δ波，以双侧额颞叶明显，未见癫痫样放电。（6）认知功能评估：简易精神状态检查表（MMSE）评分18分（总分30分），提示中度认知功能障碍；蒙特利尔认知评估量表（MoCA）评分14分（总分30分），提示认知功能明显受损，涉及注意力、记忆力、执行功能等多个领域。二、护理问题与诊断（一）意识障碍：与一氧化碳中毒导致脑组织缺氧缺血、神经细胞损伤有关依据：患者入院时神志模糊，GCS评分12分，呼之能应但回答不切题，对周围环境反应迟钝。（二）认知功能障碍：与脑组织缺氧后神经递质紊乱、脑白质损伤有关依据：MMSE评分18分，MoCA评分14分，患者记忆力明显减退，无法回忆近期事件，注意力不集中，执行功能下降。（三）肢体活动障碍：与脑组织损伤导致运动功能受损有关依据：患者左下肢肌力3级，右下肢肌力3级，行走不稳，Romberg征睁眼、闭眼均不能完成，日常生活活动能力下降。（四）有受伤的风险：与意识模糊、肢体活动障碍、行走不稳有关依据：患者神志模糊，对危险环境感知能力下降，下肢肌力减退，行走时易发生跌倒、碰撞等意外。（五）焦虑：与患者意识模糊、认知障碍导致对环境陌生及家属担心病情预后有关依据：家属表现出明显的焦虑情绪，反复向医护人员询问患者病情及预后，患者在清醒间隙出现烦躁不安表现。（六）知识缺乏：与患者及家属对急性一氧化碳中毒迟发性脑病的疾病认知、治疗护理及预防知识不了解有关依据：患者家属在患者中毒后未及时就医，对迟发性脑病的发生机制、临床表现及康复护理知识缺乏，无法配合做好患者的家庭护理。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1-7天）1.患者意识状态逐渐改善，GCS评分提高至14分以上，能简单回答问题，对周围环境有一定的认知。2.患者肢体活动能力有所提升，左、右下肢肌力均提高至4级，能在协助下坐起、站立。3.患者未发生跌倒、碰撞等受伤事件，安全得到保障。4.家属焦虑情绪得到缓解，能配合医护人员进行护理。（二）长期目标（入院8-30天）1.患者意识清晰，GCS评分15分，能正常交流，认知功能明显改善，MMSE评分提高至24分以上，MoCA评分提高至20分以上。2.患者肢体活动功能基本恢复，左、右上下肢肌力均达到5级，能独立行走，日常生活活动能力基本恢复正常。3.患者及家属掌握急性一氧化碳中毒迟发性脑病的相关知识，能做好出院后的康复护理及预防工作。四、护理过程与干预措施（一）病情观察与生命体征监测密切观察患者意识状态变化，每2小时评估GCS评分并记录，观察患者对呼唤的反应、语言表达能力及定向力情况。监测生命体征，每4小时测量体温、脉搏、呼吸、血压一次，若血压波动较大，及时报告医生调整降压药物剂量。观察患者有无抽搐、呕吐、头痛加重等症状，警惕颅内压升高或病情进展。准确记录24小时出入量，观察尿液颜色、性质及量，监测肾功能变化。每日复查血常规、生化指标，定期复查头颅MRI及脑电图，了解病情恢复情况。入院第3天，患者GCS评分提高至13分，能简单回答“是”“否”等问题，但仍有定向力障碍，分不清白天黑夜。血压波动在135-150/80-90mmHg之间，遵医嘱将硝苯地平缓释片剂量调整为20mgtid，血压逐渐控制在130-140/75-85mmHg。无抽搐、呕吐等不适，复查血常规、生化指标均正常。（二）意识障碍护理保持病房安静、整洁，光线柔和，避免强光刺激。采用呼唤式护理，每小时呼唤患者姓名，与患者进行简单的交流，如“张某，现在感觉怎么样？”“我们现在给你测血压了”等，刺激患者意识恢复。定时翻身拍背，每2小时一次，防止压疮及肺部感染。保持呼吸道通畅，及时清除口腔分泌物，患者取平卧位时头偏向一侧，防止呕吐物误吸。给予鼻饲饮食，保证营养摄入，鼻饲前检查胃管位置，鼻饲时速度缓慢，鼻饲后用温开水冲管，防止胃管堵塞及误吸。入院第5天，患者意识状态进一步改善，GCS评分14分，能准确回答自己的姓名、年龄，定向力基本恢复，能分清白天黑夜及家人。遵医嘱停止鼻饲，改为半流质饮食，患者进食时无呛咳，吞咽功能良好。（三）认知功能训练根据患者认知功能受损情况，制定个性化的认知训练计划。从简单的认知刺激开始，如向患者展示熟悉的物品（如家人照片、常用农具等），让患者说出物品名称及用途；进行时间、地点定向训练，告知患者当天的日期、星期、天气及所处的位置。逐渐增加训练难度，进行记忆力训练，如让患者记忆3-5个简单的词语（如“苹果”“桌子”“太阳”），5分钟后让患者复述；进行注意力训练，如让患者注视护士手中的物品，跟随物品移动眼球，或进行简单的数字连线游戏。训练过程中耐心指导，及时给予鼓励和肯定，增强患者的信心。每次训练时间控制在20-30分钟，每日2-3次。入院第10天，患者记忆力有所改善，能复述2-3个词语，注意力集中时间较前延长，MMSE评分提高至21分，MoCA评分提高至17分。继续加强认知功能训练，增加训练内容，如进行简单的计算训练（10以内的加减法）、逻辑思维训练（如判断物品的大小、颜色等）。（四）肢体功能康复训练早期进行肢体被动训练，预防肌肉萎缩及关节僵硬。护士协助患者进行四肢关节的屈伸、旋转等运动，每个关节活动3-5次，每日2-3次。待患者肌力有所恢复后，指导患者进行主动训练，如双手握拳、伸指，下肢直腿抬高、屈膝等动作。协助患者坐起、站立，先在床边坐起，每次5-10分钟，逐渐延长时间；然后在护士或家属协助下站立，站立时注意保护患者，防止跌倒，每次站立5分钟，每日2-3次。待患者站立平稳后，指导患者进行行走训练，先在室内借助助行器行走，逐渐过渡到独立行走。训练过程中注意观察患者的反应，避免过度劳累。入院第15天，患者左上肢肌力恢复至5级，右上肢肌力5级，左下肢肌力4+级，右下肢肌力4+级，能独立在室内行走10-15米，但行走速度较慢，步态不稳。继续加强肢体功能训练，增加行走距离及速度，进行上下楼梯训练，指导患者正确的上下楼梯姿势，一步一步缓慢进行，护士在旁保护。（五）安全护理病房内保持地面干燥、整洁，无障碍物，走廊及卫生间安装扶手，防止患者跌倒。病床加床档，防止患者坠床。将患者常用物品（如水杯、毛巾等）放在患者随手可及的地方，避免患者自行取物时发生意外。告知家属24小时陪护，不要离开患者身边，尤其在患者行走、如厕时要全程陪同。向患者及家属讲解安全注意事项，提高安全意识。护士加强巡视，每30分钟巡视一次，及时发现并消除安全隐患。在整个住院期间，患者未发生跌倒、坠床等受伤事件，安全得到了有效保障。（六）心理护理主动与患者家属沟通交流，向家属详细讲解急性一氧化碳中毒迟发性脑病的疾病特点、治疗方案及预后情况，让家属了解患者病情的恢复过程，减轻家属的焦虑情绪。鼓励家属多陪伴患者，给予患者关心和照顾，与患者进行情感交流，如讲述患者熟悉的事情、播放患者喜欢的音乐等，增强患者的安全感。对于患者在清醒间隙出现的烦躁不安情绪，护士耐心安抚，采用温和的语言与患者沟通，转移患者的注意力，如给患者看图片、讲故事等。入院第20天，家属焦虑情绪明显缓解，能积极配合医护人员进行患者的护理和康复训练，患者情绪稳定，在训练过程中表现出积极的态度。（七）健康宣教向患者及家属讲解急性一氧化碳中毒迟发性脑病的发生机制、临床表现、治疗方法及康复护理要点，让患者及家属对疾病有全面的认识。指导患者及家属正确使用煤炉、燃气灶等取暖、烹饪设备，使用时要保持室内通风良好，安装一氧化碳报警器，定期检查设备的安全性，防止再次发生一氧化碳中毒。告知患者出院后要坚持进行认知功能训练和肢体功能康复训练，制定训练计划，如每日进行记忆力训练、行走训练等，逐渐增加训练强度和时间。指导患者按时服用降压药物，定期监测血压，保持血压稳定。告知患者及家属定期复查的重要性，出院后1个月、3个月、6个月到医院复查头颅MRI、脑电图及认知功能评估，了解病情恢复情况。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致：在护理过程中，密切观察患者意识状态、生命体征及病情变化，及时发现患者意识障碍的改善情况及血压波动，及时报告医生调整治疗方案，为患者的病情恢复争取了时间。2.康复训练个性化：根据患者的病情恢复情况，制定了个性化的认知功能训练和肢体功能康复训练计划，训练内容由简单到复杂，训练强度逐渐增加，符合患者的康复需求，促进了患者认知功能和肢体功能的恢复。3.安全护理到位：采取了一系列安全防护措施，如加床档、安装扶手、加强巡视等，同时加强对患者及家属的安全宣教，提高了患者及家属的安全意识，在整个住院期间患者未发生安全意外。（二）护理不足1.认知功能训练方法不够丰富：在认知功能训练过程中，主要采用了物品识别、记忆力训练、注意力训练等方法，训练方法相对单一，可能影响患者的训练积极性和训练效果。2.与患者的沟通技巧有待提高：患者在意识模糊阶段，语言表达能力有限，护士在与患者沟通时，有时不能及时理解患者的需求，沟通效果不够理想。3.出院指导的延续性不足：虽然对患者及家属进行了出院指导，但缺乏对患者出院后康复训练的跟踪和指导，无法及时了解患者出院后的训练情况及病情变化，不利于患者的长期康复。（三）改进措施1.丰富认知功能训练方法：查阅相关资料，学习更多的认知功能训练方法，如拼图游戏、卡片分类游戏、语言联想训练等，增加训练的趣味性和多样性，提高患者的训练积极性和训练效果。同时，根据患者的兴趣爱好，制定个性化的训练内容，如患者喜欢听戏，可以让患者听一段戏曲后复述主要内容。2.加强沟通技巧培训：组织护士参加沟通技巧培训课程，学习与意识障碍患者沟通的方法和技巧，如通过肢体语言、面部表情、手势等方式与患者沟通