急性一氧化碳中毒多器官损害个案护理

急性一氧化碳中毒多器官损害个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，48岁，已婚，农民，因“发现意识不清2小时”于2025年1月15日08:30由急救车送入我院急诊科。患者家属代诉，患者昨日夜间使用煤炉取暖，睡前未熄灭，今晨06:00家属发现患者呼之不应，全身皮肤潮红，口唇呈樱桃红色，无抽搐、呕吐及二便失禁。立即拨打120，急救车现场测碳氧血红蛋白（COHb）浓度为35%，给予鼻导管吸氧（5L/min）后急送我院。既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史，吸烟20年，每日约10支，饮酒史15年，每日饮白酒约2两。（二）入院病情评估1.生命体征：体温38.2℃，脉搏112次/分，呼吸24次/分，血压156/92mmHg，血氧饱和度（SpO₂）90%（鼻导管吸氧5L/min）。2.意识状态：神志昏迷，Glasgow昏迷评分（GCS）6分（睁眼1分，语言1分，运动4分），双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。3.皮肤黏膜：全身皮肤潮红，口唇及甲床呈樱桃红色，皮肤弹性可，无皮疹、出血点，四肢末梢温暖。4.呼吸系统：呼吸急促，节律规整，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音，未闻及哮鸣音。5.循环系统：心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，周围血管征阴性。6.神经系统：四肢肌力检查不合作，肌张力增高，双侧巴氏征阳性，脑膜刺激征阴性。7.消化系统：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音减弱，约2次/分。（三）辅助检查结果1.血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比82.3%，淋巴细胞百分比15.2%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板计数210×10⁹/L。2.血气分析（吸氧5L/min）：pH7.28，PaO₂65mmHg，PaCO₂48mmHg，BE-5.2mmol/L，HCO₃⁻20.1mmol/L，COHb32%。3.生化检查：谷丙转氨酶（ALT）180U/L，谷草转氨酶（AST）210U/L，总胆红素（TBIL）25.6μmol/L，直接胆红素（DBIL）8.2μmol/L，间接胆红素（IBIL）17.4μmol/L；血肌酐（Scr）135μmol/L，尿素氮（BUN）8.5mmol/L；血钾3.3mmol/L，血钠132mmol/L，血氯98mmol/L，血糖6.8mmol/L。4.心肌酶谱：肌酸激酶（CK）1200U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）45U/L，乳酸脱氢酶（LDH）350U/L，肌钙蛋白I（cTnI）0.5ng/mL。5.心电图：窦性心动过速，ST-T段改变（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1mV，T波低平）。6.头颅CT：脑实质未见明显出血灶，脑沟、脑回增宽，提示轻度脑水肿。7.胸部CT：双肺下叶可见散在斑片状模糊影，考虑肺部炎症。（四）诊断与病情分级入院诊断：1.急性一氧化碳中毒（中度）；2.中毒性脑病（脑水肿）；3.中毒性心肌炎；4.急性肝功能损害；5.急性肾功能损害；6.电解质紊乱（低钾血症、低钠血症）；7.肺部感染。病情分级：根据COHb浓度及临床表现，患者属于中度急性一氧化碳中毒，同时合并多器官功能损害，病情危重。二、护理问题与诊断（一）气体交换受损与一氧化碳与血红蛋白结合导致组织缺氧、肺部感染有关依据：患者呼吸急促（24次/分），SpO₂90%（吸氧5L/min），血气分析示PaO₂65mmHg，PaCO₂48mmHg，双肺可闻及散在湿啰音，胸部CT提示双肺下叶炎症。（二）意识障碍与一氧化碳中毒致脑缺氧、脑水肿有关依据：患者神志昏迷，GCS评分6分，双侧瞳孔对光反射迟钝，头颅CT提示轻度脑水肿。（三）体温过高与中毒后机体应激反应、肺部感染有关依据：入院时体温38.2℃，血常规示白细胞及中性粒细胞百分比升高。（四）有皮肤完整性受损的风险与患者昏迷、长期卧床、皮肤受压有关依据：患者神志昏迷，无法自主活动，需长期卧床，局部皮肤易受压缺血。（五）电解质紊乱（低钾血症、低钠血症）与中毒后呕吐、进食障碍、体液失衡有关依据：生化检查示血钾3.3mmol/L，血钠132mmol/L，均低于正常范围。（六）焦虑与患者家属对病情担忧、对治疗预后不了解有关依据：家属表现为情绪紧张、频繁询问病情，对治疗过程存在顾虑。（七）潜在并发症：迟发性脑病、急性心力衰竭、呼吸衰竭、多器官功能衰竭依据：急性一氧化碳中毒患者在中毒后2-60天可能出现迟发性脑病；患者已出现心肌损害、肝肾功能损害，病情进展可能导致多器官功能进一步恶化。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1-3天）1.患者氧合状况改善，SpO₂维持在95%以上，血气分析指标恢复正常。2.意识状态逐渐好转，GCS评分较入院时提高2-3分，瞳孔对光反射灵敏。3.体温降至正常范围（36.5-37.5℃）。4.皮肤完整，无压疮发生。5.电解质紊乱得到纠正，血钾维持在3.5-5.5mmol/L，血钠维持在135-145mmol/L。6.家属焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗护理。（二）长期目标（入院4-14天）1.患者意识清醒，能进行简单交流，肢体活动能力逐渐恢复。2.肝肾功能、心肌酶谱等指标逐渐恢复正常，无严重并发症发生。3.患者及家属掌握急性一氧化碳中毒的预防及康复知识，能配合出院后的康复训练。（三）护理计划要点1.立即给予高压氧治疗，改善组织缺氧；加强呼吸道管理，预防肺部感染加重。2.给予脱水降颅压、营养神经药物治疗，密切观察意识、瞳孔及生命体征变化，防治脑水肿。3.采取物理降温或药物降温措施，控制体温在正常范围。4.实施压疮预防护理，定时翻身、按摩受压部位，保持皮肤清洁干燥。5.根据电解质检查结果，合理补充钾、钠，监测电解质变化。6.加强与家属沟通，及时告知病情变化及治疗进展，提供心理支持。7.密切观察病情，警惕迟发性脑病及其他并发症的发生，及时发现并处理。四、护理过程与干预措施（一）紧急抢救与氧疗护理患者入院后，立即送入抢救室，给予心电监护、血氧饱和度监测。遵医嘱立即行高压氧治疗，采用单人纯氧舱，治疗压力为2.0ATA，吸氧时间60分钟，每日2次。高压氧治疗前，向家属详细告知治疗目的、过程及注意事项，检查患者有无携带火种、易燃物品，确保患者衣物无静电。治疗过程中，通过舱内监控密切观察患者意识、呼吸、心率等情况，如有异常及时处理。治疗结束后，缓慢减压，防止减压病发生。在未进行高压氧治疗期间，给予面罩吸氧（8-10L/min），保持呼吸道通畅，及时清除口腔及鼻腔分泌物。每小时监测SpO₂、呼吸频率及节律，每4小时复查血气分析。入院当日12:00，患者SpO₂升至96%，血气分析示pH7.35，PaO₂85mmHg，PaCO₂42mmHg，COHb降至15%。遵医嘱调整吸氧浓度至5L/min，继续密切观察氧合状况。（二）病情监测与生命支持1.意识与瞳孔监测：每30分钟观察患者意识状态，记录GCS评分；每小时观察瞳孔大小、形态及对光反射，发现瞳孔不等大、对光反射消失或意识障碍加重时，立即报告医生。入院当日16:00，患者GCS评分升至8分（睁眼2分，语言2分，运动4分），双侧瞳孔对光反射较前灵敏。2.生命体征监测：持续心电监护，每15-30分钟测量体温、脉搏、呼吸、血压一次，待病情稳定后改为每1-2小时一次。体温超过38.5℃时，给予物理降温（冰袋冷敷额头、腋窝、腹股沟处），遵医嘱给予布洛芬混悬液10ml口服降温。入院当日14:00，患者体温降至37.8℃，18:00降至37.2℃，之后体温维持在正常范围。3.器官功能监测：每日复查血常规、生化指标、心肌酶谱、血气分析，每周复查头颅CT、胸部CT、心电图。密切观察患者尿量，记录24小时出入量，保持尿量在1500ml以上。入院第2天，患者ALT降至120U/L，AST降至150U/L，Scr降至110μmol/L，BUN降至7.0mmol/L；心肌酶谱示CK800U/L，CK-MB30U/L，cTnI0.3ng/mL；血钾升至3.6mmol/L，血钠升至134mmol/L。（三）用药护理1.脱水降颅压药物：遵医嘱给予20%甘露醇125ml快速静脉滴注，每8小时一次，以减轻脑水肿。输注过程中，确保输液通路通畅，防止药液外渗，观察患者有无头痛、恶心、呕吐等不良反应。2.营养神经药物：给予胞磷胆碱钠注射液0.5g加入5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，每日一次；甲钴胺注射液0.5mg肌肉注射，每日一次。用药期间观察患者有无皮疹、头晕等过敏反应。3.保肝药物：给予还原型谷胱甘肽1.2g加入5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，每日一次，促进肝功能恢复。4.抗感染药物：根据血常规及胸部CT结果，遵医嘱给予注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每8小时一次，抗感染治疗。输注前严格执行皮试，输注过程中观察患者有无寒战、发热、皮疹等过敏反应。5.电解质补充：遵医嘱给予10%氯化钾注射液15ml加入5%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注，每日一次；0.9%氯化钠注射液500ml静脉滴注，每日一次，纠正电解质紊乱。输注氯化钾时，控制滴速在20-40滴/分，避免过快引起心律失常。（四）基础护理1.皮肤护理：每2小时协助患者翻身一次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推，防止皮肤擦伤。使用气垫床，在骨隆突处（如骶尾部、肩胛部、足跟部）放置软枕，减轻局部压力。每日用温水擦拭皮肤，保持皮肤清洁干燥，更换宽松、柔软的衣物及床单被套。入院期间，患者皮肤完整，无压疮发生。2.口腔护理：每日进行2次口腔护理，使用生理盐水棉球擦拭口腔黏膜及牙齿，保持口腔清洁，预防口腔感染。观察口腔黏膜有无溃疡、出血等情况。3.饮食护理：患者昏迷期间，遵医嘱给予鼻饲饮食，插入胃管后，首先抽取胃液确认胃管在胃内，然后给予米汤、牛奶、营养液等，每次鼻饲量不超过200ml，间隔时间不少于2小时，鼻饲温度控制在38-40℃。鼻饲前后用20ml温开水冲洗胃管，防止胃管堵塞。入院第3天，患者意识逐渐清醒，开始尝试经口进食流质饮食，如米汤、藕粉等，逐渐过渡到半流质饮食。4.排泄护理：保持尿管通畅，每日更换尿袋，每周更换尿管一次。观察尿液颜色、性状及量，定期进行尿常规检查，预防尿路感染。患者大便未解时，遵医嘱给予开塞露40ml肛门注入，促进排便，记录排便情况。（五）心理护理与健康指导1.心理护理：患者家属因担心患者病情，情绪焦虑不安。护理人员主动与家属沟通，耐心解答家属提出的问题，及时告知患者病情变化及治疗进展，让家属了解治疗方案和预后情况。鼓励家属表达内心的感受，给予心理支持，帮助家属树立战胜疾病的信心。通过沟通，家属焦虑情绪逐渐缓解，能积极配合治疗护理工作。2.健康指导：向患者及家属讲解急性一氧化碳中毒的病因、临床表现、治疗方法及预防措施。告知患者出院后要注意休息，避免劳累，加强营养，促进身体恢复。指导患者定期复查肝肾功能、心电图等，警惕迟发性脑病的发生，如出现记忆力减退、反应迟钝、肢体活动障碍等症状，应及时就医。向家属强调冬季使用煤炉取暖时，要保持室内通风良好，安装烟囱，定期检查烟囱是否通畅，防止一氧化碳中毒再次发生。（六）并发症的观察与护理1.迟发性脑病的观察：密切观察患者意识、记忆力、定向力及肢体活动情况，入院后第7天开始，患者出现轻微记忆力减退，表现为对近期事件记忆模糊。及时报告医生，遵医嘱增加营养神经药物剂量，加强认知功能训练，如让患者回忆家属姓名、住院时间等。经过护理干预，患者记忆力逐渐恢复。2.急性心力衰竭的观察：观察患者有无胸闷、气促、呼吸困难、咳粉红色泡沫痰等症状，监测心率、血压、呼吸及肺部啰音变化。入院第4天，患者心率增至120次/分，呼吸26次/分，双肺湿啰音增多。立即报告医生，遵医嘱给予呋塞米20mg静脉注射，硝酸甘油5mg加入5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，减慢输液速度。经过处理，患者症状逐渐缓解，心率降至90次/分，呼吸20次/分，双肺湿啰音减少。3.呼吸衰竭的观察：监测血气分析指标，观察患者呼吸频率、节律及深度变化，如出现呼吸浅慢、节律不规则、SpO₂持续下降等情况，及时报告医生，做好气管插管及机械通气的准备。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.抢救及时到位：患者入院后，立即启动急救流程，迅速给予高压氧治疗及氧疗护理，有效改善了组织缺氧状况，为后续治疗赢得了时间。2.病情监测细致：护理过程中，严格按照护理计划进行病情监测，及时发现患者意识、生命体征及器官功能的变化，为医生调整治疗方案提供了准确依据。3.基础护理扎实：加强皮肤、口腔、饮食、排泄等基础护理，有效预防了压疮、口腔感染、尿路感染等并发症的发生，促进了患者的康复。4.心理护理有效：针对家属的焦虑情绪，及时给予心理支持和健康指导，缓解了家属的心理压力，提高了家属的配合度。（二）护理不足1