急性胰腺炎合并多器官功能障碍个案护理

急性胰腺炎合并多器官功能障碍个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本情况患者男性，52岁，已婚，汉族，个体户，因“上腹部持续性疼痛8小时，加重伴恶心呕吐2小时”于2025年3月10日15:00急诊入院。患者入院时神志清楚，急性病容，表情痛苦，被迫体位。入院查体：T38.9℃，P122次/分，R28次/分，BP88/55mmHg，SpO₂91%（鼻导管吸氧3L/min）。身高175cm，体重78kg，BMI25.4kg/m²。既往有“胆囊结石”病史5年，未规律治疗；高血压病史3年，最高血压150/95mmHg，平时口服“硝苯地平缓释片20mgqd”，血压控制在130-140/80-85mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，吸烟20年，约10支/天，饮酒史15年，平均每日饮白酒约250ml。（二）主诉与现病史患者8小时前聚餐进食油腻食物并饮用白酒约300ml后出现上腹部疼痛，呈持续性胀痛，向腰背部放射，伴腹胀，无恶心呕吐，自行服用“奥美拉唑”后症状无缓解。2小时前疼痛加剧，呈刀割样，伴频繁恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，量约500ml，不含咖啡色液体，无呕血，感头晕、乏力、胸闷、气促，遂由家属送至我院急诊。急诊查血常规：WBC18.6×10⁹/L，N89.2%，Hb132g/L，PLT210×10⁹/L；血淀粉酶1250U/L（参考值0-90U/L），尿淀粉酶3800U/L（参考值0-400U/L）；血生化：ALT185U/L，AST152U/L，TBil35.6μmol/L，DBil20.3μmol/L，ALB32g/L，Glu12.8mmol/L，BUN9.5mmol/L，Cr135μmol/L，K⁺3.2mmol/L，Na⁺130mmol/L，Cl⁻95mmol/L，Ca²⁺1.75mmol/L；血气分析：pH7.28，PaO₂65mmHg，PaCO₂32mmHg，BE-8mmol/L，HCO₃⁻15mmol/L。腹部CT示：胰腺体积弥漫性增大，边缘模糊，胰周脂肪间隙渗出，双侧肾周筋膜增厚，胆囊内可见多发结石影，肝内外胆管无扩张。急诊以“急性重症胰腺炎、胆囊结石、感染性休克、代谢性酸中毒、电解质紊乱”收入ICU。（三）既往史与个人史既往史：5年前体检发现胆囊结石，无腹痛、黄疸等症状，未行特殊治疗；3年前诊断为原发性高血压，长期口服硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可。否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史。个人史：生于本地，无长期外地居住史，从事个体餐饮行业，作息不规律。吸烟20年，10支/天，未戒烟；饮酒15年，每日白酒250ml左右，饮酒史较长。婚育史：已婚，配偶体健，育有1子，身体健康。家族史：父母健在，否认家族性遗传疾病史。（四）体格检查1.全身检查：T38.9℃，P122次/分，R28次/分，BP88/55mmHg，SpO₂91%（鼻导管吸氧3L/min）。神志清楚，精神萎靡，急性病容，表情痛苦，被迫屈膝卧位。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性尚可。全身浅表淋巴结未触及肿大。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸急促，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率122次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，上腹部压痛、反跳痛明显，Murphy征阳性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约1次/分。肛门直肠及外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。2.专科检查：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，上腹部压痛明显，以剑突下及左上腹为著，伴反跳痛，腹肌紧张，胰腺区叩痛阳性。肠鸣音减弱，1次/分，未闻及血管杂音。（五）辅助检查1.实验室检查：（1）血常规（2025-03-1015:30）：WBC18.6×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），N89.2%（参考值50-70%），Hb132g/L（参考值120-160g/L），PLT210×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L），C反应蛋白125mg/L（参考值0-10mg/L）。（2）血生化（2025-03-1015:40）：ALT185U/L（参考值0-40U/L），AST152U/L（参考值0-40U/L），TBil35.6μmol/L（参考值3.4-17.1μmol/L），DBil20.3μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），ALB32g/L（参考值35-55g/L），Glu12.8mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），BUN9.5mmol/L（参考值3.1-7.1mmol/L），Cr135μmol/L（参考值53-106μmol/L），K⁺3.2mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），Na⁺130mmol/L（参考值135-145mmol/L），Cl⁻95mmol/L（参考值96-106mmol/L），Ca²⁺1.75mmol/L（参考值2.25-2.75mmol/L），血淀粉酶1250U/L（参考值0-90U/L），脂肪酶2800U/L（参考值0-60U/L）。（3）凝血功能（2025-03-1016:00）：PT14.5s（参考值11-13.5s），APTT42.3s（参考值25-35s），TT16.8s（参考值11-16s），FIB4.5g/L（参考值2-4g/L），D-二聚体2.8mg/L（参考值0-0.5mg/L）。（4）血气分析（2025-03-1015:20，鼻导管吸氧3L/min）：pH7.28（参考值7.35-7.45），PaO₂65mmHg（参考值80-100mmHg），PaCO₂32mmHg（参考值35-45mmHg），BE-8mmol/L（参考值-3至+3mmol/L），HCO₃⁻15mmol/L（参考值22-27mmol/L），乳酸4.5mmol/L（参考值0.5-2.0mmol/L）。（5）尿液检查（2025-03-1016:30）：尿淀粉酶3800U/L（参考值0-400U/L），尿蛋白（+），尿比重1.030，尿酮体（-），尿糖（++）。2.影像学检查：（1）腹部CT（2025-03-1015:00）：胰腺体积弥漫性增大，边缘模糊，胰周脂肪间隙可见多发条索状渗出影，双侧肾周筋膜增厚，胆囊内可见多发高密度结石影，最大直径约1.2cm，肝内外胆管无扩张，肝脾未见明显异常，腹腔内未见明显游离液体。（2）胸部X线片（2025-03-1016:50）：双肺纹理增粗、紊乱，双肺中下野可见散在斑片状模糊影，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角清晰。（3）心电图（2025-03-1015:10）：窦性心动过速，心率122次/分，ST-T段无明显异常。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与胰腺炎症刺激、胰周渗出液刺激腹膜有关诊断依据：患者主诉上腹部持续性刀割样疼痛，向腰背部放射，疼痛评分8分（NRS评分法），表情痛苦，被迫屈膝卧位，腹部压痛、反跳痛明显。（二）体液不足：与呕吐、禁食禁饮、大量液体渗出至腹腔有关诊断依据：患者入院前频繁呕吐，量约500ml，BP88/55mmHg，心率122次/分，皮肤弹性尚可，血气分析示乳酸4.5mmol/L，血Na⁺130mmol/L，K⁺3.2mmol/L，BUN9.5mmol/L，Cr135μmol/L。（三）营养失调：低于机体需要量与禁食禁饮、炎症消耗增加有关诊断依据：患者需严格禁食禁饮，ALB32g/L，Glu12.8mmol/L，患者体型中等，但炎症状态下机体消耗明显增加。（四）气体交换受损：与急性呼吸窘迫综合征（ARDS）早期表现、肺间质水肿有关诊断依据：患者呼吸急促，R28次/分，SpO₂91%（鼻导管吸氧3L/min），血气分析示PaO₂65mmHg，胸部X线片示双肺纹理增粗、紊乱，双肺中下野散在斑片状模糊影。（五）有感染的危险：与机体抵抗力下降、留置导管多、肠道屏障功能受损有关诊断依据：患者WBC18.6×10⁹/L，N89.2%，C反应蛋白125mg/L，体温38.9℃，需留置胃管、尿管、中心静脉导管等，肠道蠕动减弱，肠屏障功能可能受损。（六）焦虑与恐惧：与病情危急、疼痛剧烈、对疾病预后不确定有关诊断依据：患者神志清楚，精神萎靡，表情紧张，反复询问病情，家属情绪焦虑，担心患者预后。（七）潜在并发症：急性肾损伤、心力衰竭、弥散性血管内凝血（DIC）、肠麻痹等诊断依据：患者目前已出现BUN、Cr升高，电解质紊乱，凝血功能轻度异常，肠鸣音减弱，病情处于进展期，存在多种并发症发生风险。三、护理计划与目标（一）护理目标1.患者疼痛得到有效控制，NRS评分降至3分以下。2.患者体液不足得到纠正，生命体征稳定，BP维持在90-120/60-80mmHg，心率60-100次/分，尿量≥0.5ml/kg/h，电解质恢复正常范围。3.患者营养状况得到改善，ALB维持在30g/L以上，体重无明显下降，血糖控制在8-10mmol/L。4.患者气体交换功能改善，SpO₂维持在95%以上，PaO₂≥80mmHg，呼吸频率12-20次/分，胸部X线片异常影吸收。5.患者感染得到有效预防和控制，体温降至38℃以下，血常规、C反应蛋白等炎症指标逐渐恢复正常，无导管相关感染发生。6.患者及家属焦虑、恐惧情绪缓解，能积极配合治疗和护理。7.患者未发生严重并发症，或并发症得到及时发现和处理。（二）护理计划1.疼痛护理：给予舒适体位，遵医嘱使用镇痛药物，密切观察疼痛变化及药物不良反应。2.体液管理：建立静脉通路，遵医嘱快速补液，监测生命体征、尿量、电解质及血气分析，及时调整补液方案。3.营养支持：严格执行禁食禁饮医嘱，早期给予肠外营养支持，病情稳定后逐步过渡到肠内营养。4.呼吸功能护理：持续吸氧，密切监测呼吸及氧合情况，必要时行机械通气，加强肺部护理，预防肺部感染。5.感染预防：严格执行无菌操作，加强导管护理，监测感染指标，遵医嘱使用抗生素。6.心理护理：与患者及家属充分沟通，告知病情及治疗方案，给予心理支持，缓解焦虑恐惧情绪。7.并发症观察与护理：密切监测各器官功能指标，及时发现并发症先兆，做好应急处理准备。四、护理过程与干预措施（一）急性疼痛的护理1.体位护理：协助患者采取屈膝侧卧位或半坐卧位，以减轻胰腺牵拉，缓解疼痛。避免平卧位，防止疼痛加重。每2小时协助患者变换体位一次，预防压疮发生。2.禁食禁饮与胃肠减压：遵医嘱立即给予禁食禁饮，插入胃管行胃肠减压，引流出胃内容物，减少胃酸和胰液分泌，从而减轻胰腺炎症和疼痛。妥善固定胃管，标记胃管插入深度，保持胃管通畅，观察引流液的颜色、性质和量。患者胃管引流液为淡黄色清亮液体，首日引流量约800ml。3.疼痛评估与药物干预：采用NRS评分法每小时评估患者疼痛程度。入院时疼痛评分为8分，遵医嘱给予盐酸哌替啶50mg肌内注射，30分钟后复查疼痛评分降至5分。之后患者疼痛再次加重，评分为7分，遵医嘱改为盐酸布桂嗪100mg肌内注射，同时联合生长抑素（奥曲肽）0.1mg皮下注射，q6h，抑制胰液分泌。用药后密切观察患者疼痛变化及药物不良反应，如呼吸抑制、恶心呕吐等。患者用药后未出现明显不良反应，疼痛评分逐渐降至3分以下。4.非药物镇痛措施：给予腹部热敷（温度40-45℃），每次15-20分钟，q4h，促进局部血液循环，缓解疼痛。同时指导患者进行深呼吸、放松训练，转移注意力，减轻疼痛感受。（二）体液不足的护理1.静脉通路建立：入院后立即建立两条外周静脉通路和一条右侧颈内静脉通路，其中一条外周静脉通路用于快速补液，颈内静脉通路用于监测中心静脉压（CVP）和输注血管活性药物、肠外营养等。2.补液治疗与监测：遵医嘱给予快速补液，首日补液量约5000ml，其中晶体液（生理盐水、平衡盐溶液）约4000ml，胶体液（羟乙基淀粉）约1000ml。根据CVP监测结果调整