急性胰腺炎合并胰腺假性囊肿感染个案护理

急性胰腺炎合并胰腺假性囊肿感染个案护理一、案例背景与评估（一）患者一般情况患者男性，45岁，已婚，汉族，个体户，因“上腹部疼痛20天，加重伴发热5天”于2025年3月10日入院。患者既往有“胆囊结石”病史8年，未规律治疗；吸烟史20年，每日约10支；饮酒史15年，每周饮酒3-4次，每次饮用白酒约250ml。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，否认手术、外伤史。（二）主诉与现病史患者20天前无明显诱因出现上腹部持续性胀痛，疼痛程度较重，VAS评分8分，向腰背部放射，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物质，无腹泻、黑便。当时于当地医院就诊，查血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比85%；血淀粉酶1200U/L（参考值0-90U/L）；尿淀粉酶3500U/L（参考值0-300U/L）；腹部CT示：胰腺体积增大，胰周脂肪间隙模糊，考虑急性胰腺炎。给予“禁食水、胃肠减压、生长抑素、抗感染、补液”等治疗10天后，患者腹痛症状稍缓解，VAS评分降至4分，复查血淀粉酶350U/L，遂出院。出院后患者未遵医嘱继续禁食，自行进食油腻食物并饮酒，5天前再次出现上腹部疼痛加重，VAS评分9分，性质同前，伴发热，体温最高达39.5℃，无畏寒、寒战，伴腹胀明显，肛门停止排气排便，再次就诊于当地医院，查腹部超声示：胰腺假性囊肿形成（大小约6cm×5cm），腹腔积液。为求进一步诊治转入我院。（三）入院查体T39.2℃，P110次/分，R22次/分，BP120/80mmHg，SpO₂96%（自然状态下）。患者神志清楚，急性病容，痛苦面容，皮肤黏膜无黄染，巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，未见胃肠型及蠕动波，上腹部压痛、反跳痛阳性，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱，1次/分。双下肢无水肿。（四）辅助检查1.血常规：白细胞计数18.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比92%，血红蛋白120g/L，血小板计数250×10⁹/L。2.血生化：血淀粉酶580U/L，尿淀粉酶2100U/L；总胆红素25μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素8μmol/L（参考值0-6.8μmol/L）；谷丙转氨酶85U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶65U/L（参考值0-40U/L）；血肌酐80μmol/L，尿素氮5.5mmol/L；血糖8.9mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L）；电解质：血钾3.2mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L；C反应蛋白150mg/L（参考值0-10mg/L）；降钙素原2.5ng/ml（参考值0-0.5ng/ml）。3.腹部增强CT：胰腺头部及体部体积增大，密度不均匀，胰周可见大量渗出液，胰腺体尾部可见一大小约7cm×6cm的囊性低密度灶，囊壁较厚，增强扫描囊壁强化明显，囊内可见散在高密度影，考虑胰腺假性囊肿合并感染；腹腔及盆腔可见少量积液。4.腹部超声：胰腺假性囊肿（7.2cm×5.8cm），腹腔积液（深度约4cm）。5.血气分析：pH7.38，PaO₂90mmHg，PaCO₂35mmHg，BE-2mmol/L。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与胰腺炎症刺激、假性囊肿压迫周围组织有关依据：患者主诉上腹部持续性胀痛，VAS评分9分，疼痛向腰背部放射，腹部压痛、反跳痛阳性。（二）体温过高：与胰腺假性囊肿感染、炎症反应有关依据：患者入院时体温39.2℃，血常规示白细胞计数及中性粒细胞百分比升高，C反应蛋白及降钙素原显著升高，腹部CT提示胰腺假性囊肿合并感染。（三）营养失调：低于机体需要量与禁食水、消化吸收功能障碍、炎症消耗增加有关依据：患者禁食水多日，入院时体重较发病前下降5kg，血清白蛋白30g/L（参考值35-50g/L），血糖8.9mmol/L。（四）有感染加重的风险：与假性囊肿感染未控制、引流不畅、机体抵抗力低下有关依据：患者存在胰腺假性囊肿感染，目前发热、炎症指标升高，若引流不及时或抗感染治疗效果不佳，可能导致感染扩散，引发脓毒症等严重并发症。（五）焦虑：与疾病反复发作、疼痛剧烈、担心预后有关依据：患者急性病容，痛苦面容，频繁询问病情，情绪烦躁，对治疗效果及康复情况表示担忧。（六）知识缺乏：与对急性胰腺炎的病因、治疗及自我护理知识不了解有关依据：患者既往有胆囊结石病史但未规律治疗，发病前有进食油腻食物及饮酒史，出院后未遵医嘱饮食，导致病情复发加重。（七）潜在并发症：电解质紊乱、肠麻痹、脓毒症、多器官功能障碍综合征依据：患者目前血钾3.2mmol/L，肠鸣音减弱，存在感染迹象，若病情进展，可能出现上述并发症。三、护理计划与目标（一）疼痛管理目标患者入院48小时内疼痛明显缓解，VAS评分降至4分以下；住院期间疼痛得到有效控制，无剧烈疼痛发作。（二）体温控制目标患者入院72小时内体温降至正常范围（36.3-37.2℃），并维持稳定，无发热反复。（三）营养支持目标患者住院期间营养状况得到改善，血清白蛋白升至35g/L以上，体重稳定，无营养不良加重表现；逐步过渡到正常饮食，消化吸收功能良好。（四）感染控制目标患者感染症状得到控制，血常规、C反应蛋白、降钙素原等炎症指标逐渐降至正常范围，胰腺假性囊肿感染无扩散，未出现脓毒症等并发症。（五）心理护理目标患者焦虑情绪得到缓解，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗护理，对疾病预后有合理认知。（六）健康指导目标患者及家属掌握急性胰腺炎的病因、诱发因素、治疗原则及自我护理知识，能自觉遵守饮食原则，避免疾病复发。（七）并发症预防目标患者住院期间未发生电解质紊乱加重、肠麻痹、脓毒症、多器官功能障碍综合征等并发症，或并发症发生后能得到及时有效的处理。四、护理过程与干预措施（一）急性疼痛的护理干预1.体位护理：协助患者取弯腰屈膝位，以减轻胰腺包膜的张力，缓解疼痛。避免患者取平卧位，防止疼痛加重。定时协助患者翻身，每2小时一次，预防压疮发生。2.饮食护理：严格执行禁食水医嘱，告知患者禁食水的目的是减少胰腺分泌，减轻胰腺负担，缓解疼痛。给予胃肠减压，妥善固定胃管，保持胃管通畅，观察并记录胃液的颜色、性质和量。每日用生理盐水冲洗胃管2次，防止胃管堵塞。3.用药护理：遵医嘱给予镇痛药物，首选非甾体类抗炎药，如氟比洛芬酯50mg静脉滴注，每12小时一次。若疼痛缓解不明显，遵医嘱加用哌替啶50mg肌内注射，注意观察药物的镇痛效果及不良反应，如呼吸抑制、恶心呕吐等。同时给予生长抑素（奥曲肽）0.1mg皮下注射，每6小时一次，抑制胰腺分泌，从根本上减轻疼痛。用药后密切监测患者疼痛VAS评分变化，记录疼痛缓解时间及程度。4.病情观察：密切观察患者疼痛的部位、性质、程度、持续时间及伴随症状，每1小时评估一次VAS评分，并做好记录。若患者出现疼痛突然加剧、范围扩大，应警惕胰腺假性囊肿破裂或出血的可能，立即报告医生进行处理。5.物理干预：给予患者上腹部冷敷，使用冰袋包裹毛巾后敷于上腹部，每次15-20分钟，每4小时一次，通过冷刺激减轻局部炎症反应，缓解疼痛。注意观察局部皮肤情况，防止冻伤。（二）体温过高的护理干预1.体温监测：给予患者持续体温监测，每1小时测量一次体温，记录体温变化趋势。若体温超过38.5℃，及时报告医生，并遵医嘱采取降温措施。2.物理降温：当患者体温38.5-39℃时，给予温水擦浴，擦浴部位为前额、颈部、腋窝、腹股沟、腘窝等大血管丰富处，擦浴时间15-20分钟，擦浴后30分钟测量体温并记录。若体温超过39℃，给予冰帽降温，同时用冰袋冷敷腋窝、腹股沟处，注意避免冰袋直接接触皮肤，防止冻伤。3.药物降温：遵医嘱给予退热药物，如复方氨林巴比妥2ml肌内注射，用药后30分钟监测体温变化，观察降温效果。若降温效果不佳，可间隔4-6小时重复用药一次，但24小时内用药不超过4次。4.补液护理：高热患者出汗较多，容易导致脱水，遵医嘱给予静脉补液，补充水分和电解质，维持水盐平衡。每日补液量根据患者的出入量、体温、心率等情况调整，一般为2500-3000ml。5.环境护理：保持病室环境安静、整洁，室温控制在22-24℃，湿度50-60%。定期开窗通风，每日通风2-3次，每次30分钟，保持室内空气新鲜。嘱患者穿着宽松、透气的衣物，利于散热。（三）营养失调的护理干预1.肠外营养支持：患者禁食水期间，遵医嘱给予全胃肠外营养（TPN）支持。营养液由营养师根据患者的体重、身高、营养状况及实验室检查结果配置，包含葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、维生素、矿物质等。通过中心静脉导管输注，输注过程中严格控制输液速度，初始速度为20-30ml/h，逐渐增加至80-100ml/h，防止发生血糖波动、电解质紊乱等并发症。每日监测血糖4次（空腹、三餐后2小时），根据血糖结果调整胰岛素用量。定期复查电解质、肝肾功能、血清白蛋白等指标，评估营养支持效果。2.肠内营养过渡：当患者腹痛缓解、体温恢复正常、血淀粉酶降至正常范围、肠鸣音恢复（3-5次/分）后，遵医嘱逐渐过渡到肠内营养。首先给予少量温开水，观察患者无不适后，给予肠内营养制剂（如短肽型肠内营养剂），初始剂量为500ml/d，分4-6次输注，浓度为10%，逐渐增加剂量和浓度，直至达到全量（1500-2000ml/d）。输注过程中注意观察患者有无腹胀、腹泻、恶心呕吐等不良反应，若出现不适，及时调整输注速度或暂停输注。3.饮食指导：肠内营养耐受良好后，逐渐过渡到流质饮食，如米汤、稀藕粉等；再过渡到半流质饮食，如粥、烂面条、蒸蛋羹等；最后过渡到软食，逐渐恢复正常饮食。指导患者遵循低脂、低糖、高蛋白、易消化的饮食原则，避免进食油腻、辛辣、刺激性食物，避免饮酒。少食多餐，每餐不宜过饱，细嚼慢咽。4.体重监测：每周测量患者体重2次，固定时间、固定体重计、穿相同衣物测量，记录体重变化情况，评估营养状况改善效果。（四）感染控制的护理干预1.病情观察：密切观察患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征变化，每2小时测量一次。观察患者的意识状态、皮肤黏膜颜色、腹部症状体征等，若出现意识改变、血压下降、呼吸困难等症状，应警惕脓毒症的发生，立即报告医生。2.抗感染药物护理：遵医嘱给予广谱抗生素抗感染治疗，如亚胺培南西司他丁钠1.0g静脉滴注，每8小时一次。严格按照医嘱时间、剂量给药，确保药物在体内的有效浓度。输注抗生素前严格执行无菌操作，输注过程中观察患者有无过敏反应、胃肠道反应等不良反应。根据痰培养、血培养及囊肿穿刺液培养结果，及时调整抗生素种类。3.胰腺假性囊肿引流护理：患者入院后第3天，在超声引导下行胰腺假性囊肿穿刺置管引流术，术后妥善固定引流管，标明引流管的名称、型号及置入日期。保持引流管通畅，避免引流管扭曲、受压、脱落。观察并记录引流液的颜色、性质和量，正常情况下引流液为淡黄色清亮液体，若引流液呈脓性、血性或出现异味，提示感染加重或出血，应立即报告医生。每日更换引流袋，更换时严格执行无菌操作，防止逆行感染。引流管周围皮肤每日用碘伏消毒2次，涂抹氧化锌软膏保护皮肤，防止引流液刺激皮肤引起湿疹或感染。4.无菌操作：严格执行无菌技术操作原则，各项护理操作如静脉穿刺、导尿、换药等均应严格消毒，防止交叉感染。保持患者皮肤清洁干燥，每日给予擦浴，更换床单、被套，保持病室环境清洁卫生，定期进行空气消毒。（五）焦虑的护理干预1.心理评估：采用焦虑自评量表（SAS）对患者进行心理评估，患者入院时SAS评分为65分，属于中度焦虑。与患者建立良好的护患关系，主动与患者沟通交流，倾听患者的主诉和担忧，了解患者的心理状态。2.信息支持：向患者及家属详细讲解疾病的病因、发病机制、治疗方案、护理措施及预后情况，使用通俗易懂的语言，避免使用专业术语过多。向患者展示成功治愈的案例，增强患者战胜疾病的信心。定期告知患者病情变化及检查结果，让患者了解治疗效果，减轻其担忧。3.情绪疏导：鼓励患者表达自己的情绪，对患者的痛苦表示理解和同情。指导患者采用放松技巧，如深呼吸、渐进性肌肉放松、听舒缓的音乐等，缓解焦虑情绪。每日安排一定的时间与患者交流，给予心理支持和安慰。4.家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予患者关心和照顾，让患者感受到家庭的温暖。指导家属如何与患者沟通交流，如何给予患者心理支持，共同帮助患者缓解焦虑情绪。（六）知识缺乏的护理干预1.疾病知识宣教：采用口头讲解、发放宣传手册、观看视频等方式，向患者及家属讲解急性胰腺炎的病因（如胆囊结石、饮酒、高脂血症等）、诱发因素（如进食油腻食物、暴饮暴食、饮酒等）、临床表现（如腹痛、发热、恶心呕吐等）及并发症（如胰腺假性囊肿、脓毒症等）。2.治疗知识宣教：向患者及家属讲解治疗过程中的各项检查（如血常规、血淀粉酶、腹部CT等）的目的和注意事项，各项治疗措施（如禁食水、胃肠减压、抗感染、营养支持等）的作用和配合要点。告知患者药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，指导患者正确用药。3.自我护理知识宣教：指导患者出院后的饮食原则，强调低脂、低糖、高蛋白、易消化饮食，避免进食油腻、辛辣、刺激性食物，避免饮酒，少食多餐。指导患者注意休息，避免劳累，适当进行体育锻炼，增强体质。指导患者定期复查，如出现腹痛、发热等不适症状，应及时就诊。4.健康行为指导：帮助患者制定健康的生活方式计划，如戒烟限酒、控制体重、规律作息等。鼓励患者积极治疗胆囊结石等基础疾病，定期复查胆囊超声。（七）潜在并发症的护理干预1.电解质紊乱的护理：密切监测患者的电解质变化，每日复查电解质，根据检查结果及时补充相应的电解质。如患者血钾3.2mmol/L，遵医嘱给予10%氯化钾注射液30ml加入500ml生理盐水中静脉滴注，滴注速度不宜过快，避免发生心律失常。鼓励患者在肠内营养及饮食过渡期间多进食含钾丰富的食物，如香蕉、橙子、菠菜等。2.肠麻痹的护理：密切观察患者的腹胀情况、肠鸣音变化，记录肛门排气排便情况。遵医嘱给予胃肠减压、肛管排气，促进肠道蠕动恢复。给予腹部按摩，顺时针方向按摩腹部，每次15-20分钟，每日3次，促进肠道蠕动。遵医嘱给予新斯的明0.5mg肌内注射，促进肠麻痹恢复。3.脓毒症的护理：密切观察患者的生命体征、意识状态、皮肤黏膜颜色等，若出现高热持续不退、血压下降、意识模糊、皮肤湿冷等脓毒症休克表现，立即报告医生，给予抗休克治疗，如快速补液、使用血管活性药物等。保持呼吸道通畅，给予氧气吸入，必要时行机械通气治疗。遵医嘱加大抗生素用量或联合使用抗生素，控制感染。4.多器官功能障碍综合征的护理：定期复查肝肾功能、血气分析等指标，监测各器官功能状态。若出现肝功能异常，遵医嘱给予保肝药物治疗；若出现肾功能异常，限制液体入量，必要时行血液透析治疗；若出现呼吸功能障碍，给予氧气吸入，必要时行机械通气治疗。加强营养支持，提高机体抵抗力，预防多器官功能障碍综合征的发生。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理个体化：针对患者疼痛剧烈的特点，采用体位护理、物理降温、药物镇痛、抑制胰腺分泌等综合护理措施，根据患者疼痛VAS评分及时调整镇痛方案，有效缓解了患者的疼痛症状，提高了患者的舒适度。2.营养支持循序渐进：在患者禁食水期间给予全胃肠外营养支持，严格控制输液速度和营养液浓度，监测血糖和电解质变化；当患者病情好转后，逐渐过渡到肠内营养和正常饮食，遵循循序渐进的原则，避免了营养不良和肠道并发症的发生。3.感染控制措施到位：密切观察患者的感染症状和炎症指标变化，严格执行抗感染药物的使用规范，做好胰腺假性囊肿引流管的护理，严格执行无菌操作，有效控制了感染的扩散，促进了患者病情的恢复。（二）护理不足1.心理护理深度不够