急性胰腺炎合并胰腺假性囊肿个案护理

急性胰腺炎合并胰腺假性囊肿个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，45岁，已婚，汉族，个体户，因“上腹部疼痛3天，加重伴恶心呕吐1天”于2025年3月10日急诊入院。患者既往有“胆囊结石”病史5年，未规律治疗；吸烟史20年，每日约10支；饮酒史15年，每周饮酒3-4次，每次饮用白酒约250ml。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，否认手术外伤史。（二）主诉与现病史患者3天前晚餐进食油腻食物并饮用白酒约300ml后，出现上腹部持续性胀痛，呈阵发性加剧，疼痛放射至腰背部，伴恶心，未呕吐，自行服用“胃药”（具体不详）后症状无缓解。1天前上述疼痛明显加重，难以忍受，伴频繁恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，不含咖啡样物质及胆汁，无发热、寒战，无腹泻、黑便，无呼吸困难。家属遂送至我院急诊，急诊查血常规：白细胞计数13.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比85.2%；血淀粉酶：860U/L；尿淀粉酶：2150U/L；腹部CT示：胰腺体积增大，胰周脂肪间隙模糊，可见渗出影，考虑急性胰腺炎。急诊以“急性胰腺炎”收入我科。（三）体格检查入院时体温37.8℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，体重68kg，身高172cm，BMI22.9kg/m²。神志清楚，急性病容，痛苦面容，强迫屈曲位。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹部及脐周压痛明显，伴反跳痛，无肌紧张，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约2次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规（2025-03-10急诊）：白细胞计数13.5×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比85.2%（参考值50-70%），红细胞计数4.8×10¹²/L（参考值4.3-5.8×10¹²/L），血红蛋白145g/L（参考值130-175g/L），血小板计数230×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）。血淀粉酶（2025-03-10急诊）：860U/L（参考值35-135U/L）；尿淀粉酶（2025-03-10急诊）：2150U/L（参考值0-500U/L）。血生化（2025-03-10急诊）：谷丙转氨酶65U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶58U/L（参考值13-35U/L），总胆红素19.5μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素6.2μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），白蛋白32g/L（参考值40-55g/L），血糖8.9mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），血肌酐78μmol/L（参考值57-97μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），电解质：血钾3.4mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），血钠135mmol/L（参考值137-147mmol/L），血钙2.0mmol/L（参考值2.2-2.7mmol/L）。凝血功能：PT12.5s（参考值11-13.5s），APTT35.2s（参考值25-35s），INR1.05（参考值0.8-1.2）。2.影像学检查：腹部CT（2025-03-10急诊）：胰腺头部、体部体积增大，边缘模糊，胰周脂肪间隙可见絮状渗出影，双侧肾前筋膜增厚，胆囊内可见多发类圆形高密度影，最大直径约0.8cm，肝内外胆管无扩张，脾脏、双肾未见明显异常，腹腔内未见明显积液。诊断意见：急性胰腺炎，胆囊结石。3.心电图：窦性心律，心率98次/分，大致正常心电图。（五）入院诊断1.急性胰腺炎（中度）2.胆囊结石3.低钾血症4.低钠血症5.低钙血症二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与胰腺炎症刺激、胰周渗出液刺激腹膜及胃肠道痉挛有关依据：患者主诉上腹部持续性胀痛，呈阵发性加剧，疼痛放射至腰背部，疼痛评分（NRS）为7分，强迫屈曲位，上腹部及脐周压痛明显。（二）体液不足：与恶心呕吐、禁食禁饮、胰周渗出导致液体丢失过多及摄入不足有关依据：患者频繁恶心呕吐，呕吐物为胃内容物；入院查血钾3.4mmol/L、血钠135mmol/L，均低于正常范围；皮肤弹性稍差，肠鸣音减弱。（三）营养失调：低于机体需要量与禁食禁饮、胰腺炎症导致消化吸收功能障碍、机体高代谢状态有关依据：患者入院后需禁食禁饮；血白蛋白32g/L，低于正常范围；患者处于急性炎症期，机体代谢率增高。（四）焦虑：与疾病起病急、疼痛剧烈、担心病情预后及治疗效果有关依据：患者急性病容，痛苦面容，频繁询问病情，情绪紧张，对治疗方案存在担忧。（五）潜在并发症：胰腺假性囊肿、感染、急性呼吸窘迫综合征、肾功能衰竭、消化道出血等依据：急性胰腺炎患者在病程中易出现胰周液体积聚，若未及时吸收可形成胰腺假性囊肿；患者白细胞计数及中性粒细胞百分比升高，存在感染风险；急性胰腺炎可累及多个器官系统，导致呼吸、肾脏等功能障碍，也可能因胰腺炎症累及胃肠道黏膜导致出血。三、护理计划与目标（一）疼痛护理计划与目标1.计划：密切观察患者疼痛的部位、性质、程度、持续时间及诱发因素；遵医嘱给予镇痛药物；采取舒适的体位，减少胰腺牵拉；指导患者进行放松训练，转移注意力。2.目标：患者疼痛评分（NRS）在48小时内降至4分以下，72小时内降至3分以下，住院期间疼痛得到有效控制，无严重疼痛发作。（二）体液不足护理计划与目标1.计划：准确记录患者24小时出入量，包括呕吐量、尿量、胃肠减压量及输液量；遵医嘱及时补充液体和电解质，纠正水电解质紊乱；密切监测患者生命体征、皮肤弹性、黏膜湿润度及尿量变化；观察患者有无口渴、乏力等脱水症状。2.目标：患者在入院72小时内水电解质紊乱得到纠正，血钾维持在3.5-5.3mmol/L，血钠维持在137-147mmol/L，血钙维持在2.2-2.7mmol/L；皮肤弹性良好，黏膜湿润，尿量维持在30ml/h以上，无脱水症状。（三）营养支持护理计划与目标1.计划：急性期严格禁食禁饮，遵医嘱给予肠外营养支持；待患者病情稳定，腹痛缓解，淀粉酶下降后，逐渐过渡到肠内营养；密切监测患者营养指标，如白蛋白、血红蛋白、体重等；观察患者有无腹胀、腹泻等肠内营养不耐受症状。2.目标：患者住院期间营养状况得到改善，白蛋白水平逐渐升高至35g/L以上；体重稳定，无明显下降；顺利完成从肠外营养到肠内营养再到正常饮食的过渡，无严重营养相关并发症。（四）心理护理计划与目标1.计划：主动与患者及家属沟通，耐心倾听患者的主诉和担忧，向患者详细讲解疾病的病因、发展过程、治疗方案及预后；及时向患者反馈病情变化和检查结果，增强患者治疗信心；为患者创造安静、舒适的住院环境，减少不良刺激。2.目标：患者焦虑情绪得到缓解，情绪稳定，能积极配合治疗和护理工作，对疾病有正确的认识。（五）并发症预防护理计划与目标1.计划：密切监测患者生命体征、意识状态、血常规、血生化、淀粉酶等指标变化；观察患者腹部症状和体征变化，定期复查腹部CT，及时发现胰腺假性囊肿等并发症；遵医嘱合理使用抗生素，预防感染；加强呼吸道护理，预防急性呼吸窘迫综合征；保持患者尿量通畅，监测肾功能指标，预防肾功能衰竭；观察患者呕吐物及大便颜色、性质，监测血压、血红蛋白等指标，预防消化道出血。2.目标：患者住院期间无严重并发症发生，若出现并发症能及时发现并得到有效处理。四、护理过程与干预措施（一）疼痛护理干预入院当日，患者疼痛评分（NRS）为7分，遵医嘱给予盐酸哌替啶注射液50mg肌内注射，30分钟后评估疼痛评分降至5分。协助患者采取屈膝侧卧位，该体位可减少胰腺的牵拉，缓解疼痛。向患者讲解疼痛的原因和缓解方法，指导患者进行深呼吸放松训练，每次10-15分钟，每2小时一次。密切观察患者疼痛变化，每1小时评估一次疼痛评分。入院次日，患者疼痛评分仍为5分，遵医嘱改为盐酸布桂嗪注射液100mg肌内注射，每6小时一次，并联合使用山莨菪碱注射液10mg肌内注射，每日两次，以缓解胃肠道痉挛。用药后1小时评估疼痛评分降至3分。之后根据患者疼痛情况调整镇痛药物剂量，入院第3天，患者疼痛评分稳定在2-3分，改为口服氨酚双氢可待因片50mg，每8小时一次。住院期间持续观察患者疼痛变化，无严重疼痛发作，患者对疼痛控制效果满意。（二）体液不足护理干预入院后立即为患者建立两条静脉通路，一条用于快速补液，另一条用于输注药物。遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液500ml快速静脉滴注，随后给予平衡盐溶液1000ml、5%葡萄糖注射液500ml+氯化钾注射液1.5g静脉滴注。准确记录患者24小时出入量，使用专用的出入量记录单，详细记录呕吐量、尿量、胃肠减压量（入院第2天因患者仍有恶心呕吐，遵医嘱给予胃肠减压）及输液量。密切监测患者生命体征，每2小时测量一次体温、脉搏、呼吸、血压。观察患者皮肤弹性和黏膜湿润度，每日检查两次。入院第1天，患者24小时出入量：入量2800ml，出量1500ml（其中尿量1200ml，呕吐量300ml）。复查血生化：血钾3.5mmol/L，血钠136mmol/L，血钙2.1mmol/L。遵医嘱继续补充电解质，给予10%氯化钾注射液10ml加入5%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注，每日一次；10%葡萄糖酸钙注射液20ml加入5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，每日一次。入院第2天，患者呕吐症状缓解，胃肠减压量约100ml，24小时出入量：入量3000ml，出量1800ml（尿量1500ml，胃肠减压量100ml，呕吐量200ml）。复查血生化：血钾3.6mmol/L，血钠138mmol/L，血钙2.2mmol/L。入院第3天，患者停止呕吐，胃肠减压引流量明显减少，遵医嘱拔除胃肠减压管。24小时出入量：入量2500ml，出量2000ml（尿量1800ml）。复查血生化：血钾3.8mmol/L，血钠140mmol/L，血钙2.3mmol/L。患者水电解质紊乱得到纠正，皮肤弹性良好，黏膜湿润，尿量维持在30ml/h以上，无脱水症状。（三）营养支持护理干预急性期（入院第1-3天）严格遵医嘱给予禁食禁饮，给予肠外营养支持。肠外营养配方为：5%葡萄糖注射液500ml、10%葡萄糖注射液500ml、20%脂肪乳注射液250ml、复方氨基酸注射液（18AA）500ml、维生素C注射液2g、维生素B6注射液0.2g、10%氯化钾注射液15ml、10%葡萄糖酸钙注射液20ml，每日一次，通过静脉通路缓慢静脉滴注，输注时间不少于12小时。密切监测患者血糖变化，每4小时测量一次指尖血糖，入院第1天血糖波动在8.0-9.5mmol/L之间，遵医嘱给予胰岛素注射液4U加入肠外营养袋中，之后血糖逐渐控制在6.0-8.0mmol/L之间。入院第4天，患者腹痛明显缓解，疼痛评分降至2分，血淀粉酶降至230U/L，尿淀粉酶降至580U/L，病情稳定。遵医嘱开始尝试肠内营养，给予肠内营养制剂（短肽型）50ml，用输液泵控制速度，每小时20ml经鼻饲管输注。输注前加热肠内营养制剂至37-40℃，输注过程中密切观察患者有无腹胀、腹泻、腹痛等不耐受症状。患者无明显不适，之后逐渐增加肠内营养制剂的量和速度，入院第5天增至100ml/h，每日总量1500ml；入院第7天增至120ml/h，每日总量1800ml。同时逐渐减少肠外营养的量，入院第6天停止肠外营养。入院第8天，患者无腹胀、腹泻等不适，遵医嘱拔除鼻饲管，开始给予少量流质饮食，如米汤、稀藕粉等，每次50ml，每日4-5次。之后逐渐过渡到半流质饮食，如粥、烂面条等，再到软食，最后到普通饮食。住院期间定期监测患者营养指标，入院第7天复查血白蛋白34g/L，入院第14天复查血白蛋白38g/L，体重稳定在67kg，无明显下降。患者顺利完成从肠外营养到肠内营养再到正常饮食的过渡，无营养相关并发症发生。（四）心理护理干预入院后，责任护士主动与患者及家属沟通，了解患者的心理状态。患者因疼痛剧烈、对疾病不了解而感到焦虑、紧张，频繁询问病情。责任护士耐心倾听患者的主诉，用通俗易懂的语言向患者详细讲解急性胰腺炎的病因、发病机制、治疗方案及预后，告知患者只要积极配合治疗，大多数患者预后良好。及时向患者反馈病情变化和检查结果，如血淀粉酶、尿淀粉酶下降情况，腹部CT检查结果等，让患者了解病情在逐渐好转，增强治疗信心。为患者创造安静、舒适的住院环境，保持病室整洁、光线柔和、温度适宜（22-24℃）、湿度适中（50-60%），减少噪音干扰。鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持。在护理操作过程中，动作轻柔、准确，避免给患者带来额外的痛苦和不适。通过以上措施，患者焦虑情绪逐渐缓解，入院第3天情绪明显稳定，能积极配合治疗和护理工作，主动与护士沟通病情。（五）并发症预防护理干预1.胰腺假性囊肿监测：入院后每周复查一次腹部CT，密切观察胰腺及胰周情况。入院第7天复查腹部CT示：胰腺体积较前缩小，胰周渗出影减少，胰体部可见一大小约3.0cm×2.5cm的囊性低密度影，边界清，考虑胰腺假性囊肿形成。立即将检查结果报告医生，医生指示继续密切观察，暂不给予特殊处理。之后每周复查腹部超声，监测囊肿大小变化，入院第14天腹部超声示：胰腺假性囊肿大小约3.2cm×2.8cm，无明显增大。2.感染预防：患者入院时白细胞计数及中性粒细胞百分比升高，遵医嘱给予注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5g静脉滴注，每8小时一次，预防感染。密切监测患者体温变化，每4小时测量一次体温，入院第1天体温37.8℃，入院第2天体温降至37.2℃，入院第3天体温恢复正常（36.5-37.2℃）。遵医嘱于入院第7天停用抗生素。保持患者皮肤清洁干燥，定期翻身，预防压疮；加强口腔护理，每日两次，使用生理盐水漱口，预防口腔感染；保持胃肠减压管通畅，定期更换胃肠减压装置，严格执行无菌操作，预防消化道感染。住院期间患者无发热、寒战等感染症状，血常规检查结果正常。3.急性呼吸窘迫综合征预防：密切监测患者呼吸频率、节律及血氧饱和度，每2小时测量一次血氧饱和度，入院后血氧饱和度维持在95-98%之间。指导患者进行有效咳嗽、咳痰，每2小时协助患者翻身、拍背一次，促进痰液排出。给予患者持续低流量吸氧（2L/min），改善氧供。住院期间患者呼吸平稳，无呼吸困难、胸闷等症状，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。4.肾功能衰竭预防：密切监测患者尿量变化，每小时记录一次尿量，保持尿量在30ml/h以上。监测肾功能指标，入院第1天、第3天、第7天、第14天复查血肌酐、尿素氮，结果均在正常范围。遵医嘱保证液体入量，避免使用肾毒性药物。住院期间患者肾功能正常，无肾功能衰竭表现。5.消化道出血预防：观察患者呕吐物及大便颜色、性质，每日检查大便潜血。监测患者血压、血红蛋白变化，入院第1天、第3天、第7天、第14天复查血常规，血红蛋白均在正常范围。遵医嘱给予奥美拉唑注射液40mg静脉滴注，每日两次，抑制胃酸分泌，保护胃肠道黏膜。住院期间患者无呕血、黑便等消化道出血症状，大便潜血阴性。（六）健康指导干预在患者病情稳定后，开始给予健康指导。向患者及家属讲解急性胰腺炎的诱发因素，如暴饮暴食、饮酒、高脂饮食、胆囊结石等，告知患者避免这些诱发因素的重要性。指导患者养成良好的饮食习惯，规律进食，少量多餐，避免暴饮暴食；饮食宜清淡、易消化，避免高脂、高蛋白、辛辣刺激性食物；戒烟戒酒。告知患者胆囊结石的危害，建议患者病情痊愈后及时到外科就诊，评估是否需要手术治疗胆囊结石。指导患者注意休息，避免劳累，适当进行体育锻炼，增强体质。告知患者出院后需定期复查，出院后1个月、3个月、6个月复查腹部超声和血淀粉酶，观察胰腺假性囊肿变化情况。如出现上腹部疼痛、恶心呕吐、发热等症状，应及时就医。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛护理方面：采用了药物镇痛与非药物镇痛相结合的方法，根据患者疼痛评分及时调整镇痛药物的种类和剂量，有效控制了患者的疼痛。同时，指导患者采取舒适的体位和进行放松训练，增强了疼痛缓解效果。2.营养支持护理方面：严格遵循急性胰腺炎营养支持的原则，急性期给予肠外营养支持，病情稳定后及时过渡到肠内营养，再逐渐过渡到正常饮食。在肠内营养过程中，密切观察患者的耐受情况，逐渐增加营养制剂的量和速度，确保了患者营养支持的顺利进行，改善了患者的营养状况。3.并发症预防护理方面：密切监测患者的病情变化和各项指标，定期复查影像学检查和实验室检查，及时发现了胰腺假性囊肿的形成，并给予了密切观察。同时，采取了有效的预防措施，避免了感染、急性呼吸窘迫综合征、肾功能衰竭、消化道出血等严重并发症的发生。（二）护理不足1.心理护理的深度不够：虽然对患者进行了心理护理，缓解了患者的焦虑情绪，但在与患者沟通时，对患者内心深处的担忧和恐惧挖掘不够深入，未能给予更具针对性的心