急性有机磷农药中毒中间综合征个案护理

急性有机磷农药中毒中间综合征个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女，45岁，农民，因“口服敌敌畏约100ml后意识不清2小时”于2025年7月15日14:30急诊入院。患者家属代诉，患者于当日12:30因家庭矛盾口服敌敌畏，服毒后出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，伴有大蒜味，随后逐渐出现意识模糊，呼之不应，家属急送我院。既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无药物过敏史，无手术外伤史。（二）入院时评估1.意识状态：患者意识呈中度昏迷，GCS评分6分（睁眼1分，语言1分，运动4分），呼之不应，对疼痛刺激有肢体回缩反应。2.生命体征：体温36.8℃，脉搏112次/分，呼吸28次/分，血压95/60mmHg，血氧饱和度88%（未吸氧状态）。3.临床表现：双侧瞳孔缩小，直径约1.5mm，对光反射迟钝。皮肤湿冷，全身皮肤可见大汗，口唇发绀。口腔内有大量白色泡沫分泌物，双肺呼吸音粗，可闻及广泛湿啰音。心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肠鸣音亢进，约10次/分。四肢肌张力减弱，病理征未引出。（三）辅助检查结果1.胆碱酯酶活性：入院即刻查血清胆碱酯酶活性280U/L（正常参考值4500-13200U/L），提示重度有机磷农药中毒。2.血常规：白细胞计数15.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比88.2%，淋巴细胞百分比9.5%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10⁹/L。3.血气分析（未吸氧）：pH7.25，PaO₂55mmHg，PaCO₂58mmHg，HCO₃⁻22mmol/L，BE-3.5mmol/L，提示Ⅱ型呼吸衰竭、呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒。4.血生化检查：谷丙转氨酶65U/L，谷草转氨酶58U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，间接胆红素12.3μmol/L；血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；血钾3.2mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，血糖8.9mmol/L。5.心电图：窦性心动过速，心率115次/分，ST-T段未见明显异常。6.胸部CT：双肺野可见散在斑片状模糊影，以双下肺为主，考虑肺水肿改变。（四）病情进展与中间综合征发生情况患者入院后立即给予洗胃（清水5000ml）、导泻（甘露醇250ml胃管注入）、阿托品10mg静脉推注、氯解磷定1.0g肌内注射，同时建立静脉通路、吸氧（5L/min）、心电监护等抢救措施。入院后2小时，患者意识逐渐转清，GCS评分13分（睁眼4分，语言3分，运动6分），双侧瞳孔直径恢复至3mm，对光反射灵敏，皮肤出汗减少，口唇发绀减轻，血氧饱和度升至93%，双肺湿啰音较前减少。复查胆碱酯酶活性350U/L，血气分析：pH7.32，PaO₂68mmHg，PaCO₂52mmHg，HCO₃⁻23mmol/L。入院后6小时，患者突然出现呼吸困难加重，呼吸频率降至12次/分，呼吸浅促，口唇发绀明显加重，血氧饱和度降至82%（吸氧5L/min）。查体：意识清楚，烦躁不安，双侧瞳孔直径3mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音减弱，可闻及少量湿啰音。心率125次/分，血压105/65mmHg。立即查血气分析：pH7.20，PaO₂48mmHg，PaCO₂65mmHg。考虑急性呼吸衰竭，立即行气管插管，呼吸机辅助通气，模式为SIMV+PSV，潮气量450ml，呼吸频率16次/分，吸呼比1:2，PEEP5cmH₂O，FiO₂60%。插管后血氧饱和度逐渐升至95%。入院后8小时，患者出现四肢肌肉无力，表现为抬臂困难、下肢不能抬离床面，吞咽反射减弱，腱反射（肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射）均减弱。结合患者有机磷农药中毒病史及临床表现，诊断为急性有机磷农药中毒中间综合征。复查胆碱酯酶活性420U/L，血钾3.3mmol/L，血钠136mmol/L。二、护理问题与诊断（一）气体交换受损与有机磷农药中毒致肺水肿、中间综合征引起呼吸肌麻痹导致呼吸衰竭有关依据：患者入院时出现口唇发绀，血氧饱和度88%（未吸氧），血气分析提示Ⅱ型呼吸衰竭；发生中间综合征后呼吸困难加重，呼吸频率减慢，血氧饱和度降至82%，气管插管后需呼吸机辅助通气。（二）清理呼吸道无效与有机磷农药中毒导致腺体分泌增多、呼吸道分泌物黏稠、呼吸肌麻痹咳嗽无力有关依据：患者口腔内有大量白色泡沫分泌物，双肺可闻及湿啰音；发生中间综合征后吞咽反射减弱，咳嗽反射减弱，呼吸道分泌物不易排出。（三）意识障碍与有机磷农药对中枢神经系统的毒性作用有关依据：患者入院时呈中度昏迷，GCS评分6分，经抢救后意识逐渐转清。（四）有受伤的风险与患者意识障碍、烦躁不安、肢体无力有关依据：患者曾出现意识昏迷，发生中间综合征后虽意识清楚但烦躁不安，四肢肌肉无力，存在坠床、跌倒或插管脱出等风险。（五）营养失调：低于机体需要量与患者吞咽反射减弱、不能经口进食、机体消耗增加有关依据：患者发生中间综合征后吞咽反射减弱，无法经口进食，而有机磷农药中毒后机体处于高代谢状态，能量消耗增加。（六）焦虑与患者对疾病预后不确定、担心治疗效果有关依据：患者意识清楚后表现为烦躁不安，频繁询问病情，情绪紧张。（七）知识缺乏与患者及家属对急性有机磷农药中毒的病因、治疗、护理及预防知识不了解有关依据：患者因家庭矛盾口服农药，家属对中毒后的急救措施及后续护理知识掌握不足。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1-3天）1.患者气体交换功能改善，血氧饱和度维持在95%以上，血气分析指标逐渐恢复正常。2.患者呼吸道通畅，呼吸道分泌物能及时有效清除，双肺湿啰音减少或消失。3.患者意识状态稳定，无加重趋势。4.患者未发生坠床、跌倒、插管脱出等意外受伤事件。（二）长期目标（入院4-14天）1.患者中间综合征症状缓解，呼吸肌功能逐渐恢复，成功脱机拔管，自主呼吸平稳。2.患者吞咽功能恢复，能经口正常进食，营养状况得到改善，体重维持在正常范围。3.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理。4.患者及家属掌握急性有机磷农药中毒的相关知识，能正确采取预防措施，避免再次发生中毒事件。四、护理过程与干预措施（一）气体交换受损的护理1.严密观察病情变化：持续心电监护，密切监测患者意识、生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、血氧饱和度及血气分析指标。每30分钟记录一次，病情稳定后改为每1小时记录一次。重点观察呼吸频率、节律、深度及口唇发绀情况，及时发现呼吸衰竭先兆。2.呼吸机护理：患者行气管插管呼吸机辅助通气后，妥善固定气管插管，做好标记，记录插管深度（距门齿22cm），防止插管移位或脱出。每日更换呼吸机管路，集水杯置于最低位，及时倾倒冷凝水，防止反流。根据血气分析结果调整呼吸机参数，入院后12小时复查血气分析：pH7.35，PaO₂85mmHg，PaCO₂45mmHg，将FiO₂降至40%，PEEP维持5cmH₂O。每日评估患者呼吸功能，当患者自主呼吸频率稳定在12-20次/分，潮气量达5-6ml/kg，FiO₂≤40%时，逐渐降低呼吸机支持力度，过渡到PSV模式。3.保持呼吸道通畅：及时清除呼吸道分泌物，按需吸痰，吸痰前后给予纯氧2分钟，每次吸痰时间不超过15秒，严格执行无菌操作，防止肺部感染。给予气道湿化，使用恒温湿化器，湿化温度保持在37℃左右，湿度100%，每日湿化液量约250-300ml，防止气道干燥、分泌物结痂。4.体位护理：协助患者取半坐卧位，床头抬高30-45°，有利于肺部扩张，改善通气功能，同时减少回心血量，减轻肺水肿。每2小时翻身一次，防止压疮发生，翻身时注意保持气管插管通畅，避免牵拉。（二）清理呼吸道无效的护理1.密切观察呼吸道分泌物情况：观察分泌物的颜色、性质、量，如分泌物由白色泡沫状变为黄色脓性，提示可能合并感染，及时报告医生给予抗感染治疗。患者入院后第3天，呼吸道分泌物呈黄色脓性，查血常规白细胞计数18.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比90.5%，遵医嘱给予头孢哌酮舒巴坦钠2.0g静脉滴注，每12小时一次。2.有效吸痰：采用密闭式吸痰管，避免气道暴露引发感染。吸痰时动作轻柔，避免损伤气道黏膜。根据患者呼吸音、血氧饱和度及气道压力变化判断吸痰时机，当患者出现呼吸音减弱、血氧饱和度下降、气道压力升高时及时吸痰。3.胸部物理治疗：每日给予拍背、振动排痰各4次，每次15-20分钟，促进呼吸道分泌物排出。拍背时由下向上、由外向内轻轻拍打，力度适中，避免在脊柱、肾区等部位拍打。（三）意识障碍的护理1.严密观察意识状态：采用GCS评分法每小时评估患者意识状态，记录评分变化，及时发现意识障碍加重或好转情况。患者入院后2小时意识转清，GCS评分13分，之后持续监测，意识状态稳定。2.安全护理：意识障碍期间，给予床档保护，防止坠床。将患者头偏向一侧，防止呕吐物误吸。取下患者义齿、眼镜等物品，防止误吞或损伤。保持环境安静，避免强光刺激。（四）有受伤风险的护理1.防坠床与跌倒：意识清楚但烦躁不安时，给予床档保护，必要时使用约束带约束双上肢，约束带松紧以能伸入一指为宜，避免过紧影响血液循环。告知患者及家属约束带使用的目的，取得配合。每15-30分钟检查约束部位皮肤情况，防止压疮。2.防插管脱出：妥善固定气管插管，使用寸带双套结固定，松紧适宜，每日更换寸带。告知患者气管插管的重要性，指导患者配合，避免自行拔管。对于烦躁患者，遵医嘱给予镇静治疗，如丙泊酚20-40mg/h静脉泵入，维持Ramsay镇静评分3-4分。3.其他安全措施：保持病房地面干燥，避免水渍，防止滑倒。病房内物品摆放整齐，无障碍物。呼叫器放在患者随手可及的地方，方便患者求助。（五）营养失调的护理1.营养支持途径：患者吞咽反射减弱期间，给予肠内营养支持。入院后第2天，在确认胃内无潴留后，经鼻胃管给予肠内营养制剂（能全力），初始剂量500ml/d，速度20ml/h，逐渐增加至1500ml/d，速度50ml/h。每日监测胃残余量，如胃残余量＞150ml，暂停肠内营养，防止反流误吸。2.营养状况监测：每周监测血常规、血生化（白蛋白、前白蛋白、电解质等）指标，评估患者营养状况。患者入院时白蛋白32g/L，入院后第7天复查白蛋白35g/L，营养状况逐渐改善。3.吞咽功能训练：当患者吞咽反射逐渐恢复后，开始进行吞咽功能训练。先给予少量温开水试饮，观察有无呛咳，如无呛咳，逐渐过渡到流质饮食、半流质饮食、软食，最后恢复普通饮食。训练过程中注意循序渐进，避免发生误吸。（六）焦虑的护理1.心理评估：每日与患者沟通，采用焦虑自评量表（SAS）评估患者焦虑程度，患者入院后第3天SAS评分为65分，提示中度焦虑。2.心理疏导：耐心倾听患者的诉说，理解患者的感受，向患者解释疾病的治疗过程、预后情况及成功案例，增强患者战胜疾病的信心。鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持。3.放松训练：指导患者进行深呼吸放松训练，每日2次，每次10-15分钟。通过缓慢深呼吸，缓解患者紧张情绪。（七）知识缺乏的护理1.疾病知识宣教：向患者及家属讲解急性有机磷农药中毒的病因、临床表现、治疗方法及预后，让患者及家属对疾病有全面的认识。2.急救知识指导：告知患者及家属一旦发生农药中毒，应立即拨打急救电话，在等待急救人员到来的同时，可采取催吐（意识清醒者）、脱去污染衣物、用清水冲洗皮肤等急救措施。3.用药指导：向患者及家属讲解所用药物（如阿托品、氯解磷定）的作用、用法、剂量及不良反应，告知患者严格遵医嘱用药，不可自行增减剂量或停药。4.预防知识宣教：教育患者及家属正确储存农药，避免与食物、生活用品混放；使用农药时做好个人防护，穿防护服、戴口罩、手套等；加强心理疏导，避免因家庭矛盾等原因再次发生自杀行为。（八）用药护理1.阿托品的护理：阿托品是治疗有机磷农药中毒的关键药物，需根据患者病情调整剂量。患者入院后初始给予阿托品10mg静脉推注，之后根据患者瞳孔大小、皮肤干湿程度、心率、腺体分泌等情况调整剂量，保持患者处于“阿托品化”状态（瞳孔较前扩大、口干、皮肤干燥、心率加快、肺部湿啰音减少或消失）。密切观察阿托品不良反应，如烦躁、谵妄、心率过快、体温升高等，发现异常及时报告医生调整剂量。患者入院后第2天出现心率130次/分，遵医嘱将阿托品剂量从8mg/h减至6mg/h，心率逐渐降至110次/分。2.氯解磷定的护理：氯解磷定能恢复胆碱酯酶活性，需肌内注射或静脉滴注。患者入院后给予氯解磷定1.0g肌内注射，之后每6小时肌内注射0.5g，直至胆碱酯酶活性恢复至正常的50%-60%。注射时选择肌肉丰富的部位，如臀大肌，避免在同一部位反复注射，防止局部组织坏死。观察药物不良反应，如头晕、恶心、呕吐、视物模糊等，一般较轻微，无需特殊处理。3.其他药物护理：患者存在低钾血症，遵医嘱给予氯化钾3.0g加入5%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注，每日1次，滴注速度不宜过快，防止心律失常。同时给予保肝药物（还原型谷胱甘肽1.2g静脉滴注，每日1次），促进肝功能恢复。五、护理反思与改进（一）护理成功之处1.病情观察及时：在患者入院后6小时出现呼吸困难、呼吸频率减慢时，及时发现并判断为急性呼吸衰竭，迅速行气管插管呼吸机辅助通气，为后续治疗争取了时间。在发生中间综合征后，密切观察患者四肢肌肉力量、吞咽反射及腱反射变化，及时调整护理措施。2.呼吸机护理到位：严格执行呼吸机护理常规，妥善固定气管插管，及时调整呼吸机参数，保持呼吸道通畅，患者未发生呼吸机相关性肺炎等并发症，顺利脱机拔管。3.多学科协作良好：在患者治疗过程中，与医生、营养师、康复师等密切协作，共同制定治疗与护理方案，确保患者得到全面、系统的治疗与护理。4.心理护理有效：通过心理疏导和放松训练，患者焦虑情绪逐渐缓解，SAS评分从65分降至35分，能积极配合治疗与护理。（二）护理不足之处1.对中间综合征的认识不足：在患者入院初期，虽然了解有机磷农药中毒