急性镇静催眠药中毒纳洛酮应用个案护理

急性镇静催眠药中毒纳洛酮应用个案护理一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者张某，女性，38岁，已婚，育有1子，无业，于2025年3月10日15:30由家属急诊送入我院急诊科。家属代诉患者2小时前因家庭矛盾口服“地西泮片”约30片（每片2.5mg），服药后约30分钟出现意识模糊，呼之不应，伴恶心、呕吐1次，呕吐物为胃内容物，量约200ml，无咖啡样物质，无抽搐、大小便失禁。家属发现后紧急拨打120，由急救车送入我院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，无烟酒嗜好。（二）入院时病情评估1.意识状态：患者呈中度昏迷状态，Glasgow昏迷评分（GCS）6分（睁眼1分，语言1分，运动4分），呼之无应答，对疼痛刺激有肢体回缩反应。2.生命体征：体温36.2℃，脉搏88次/分，呼吸16次/分，血压95/60mmHg，血氧饱和度（SpO₂）92%（未吸氧状态下）。3.体格检查：双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射迟钝。口唇无发绀，咽部充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗。双肺呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约2次/分。四肢肌张力降低，腱反射减弱，病理反射未引出。（三）辅助检查结果1.血常规：白细胞计数（WBC）11.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比（NEUT%）78.5%，淋巴细胞百分比（LYMPH%）18.3%，红细胞计数（RBC）4.5×10¹²/L，血红蛋白（Hb）130g/L，血小板计数（PLT）220×10⁹/L。2.血生化：谷丙转氨酶（ALT）45U/L，谷草转氨酶（AST）40U/L，总胆红素（TBIL）15.6μmol/L，直接胆红素（DBIL）5.2μmol/L，间接胆红素（IBIL）10.4μmol/L，白蛋白（ALB）38g/L，球蛋白（GLB）25g/L，尿素氮（BUN）5.2mmol/L，肌酐（Cr）78μmol/L，血糖（GLU）5.8mmol/L，血钾（K⁺）3.8mmol/L，血钠（Na⁺）138mmol/L，血氯（Cl⁻）102mmol/L，钙（Ca²⁺）2.2mmol/L。3.血气分析（未吸氧）：pH7.35，动脉血氧分压（PaO₂）80mmHg，动脉血二氧化碳分压（PaCO₂）45mmHg，碳酸氢根离子（HCO₃⁻）24mmol/L，剩余碱（BE）-1mmol/L，血氧饱和度（SaO₂）92%。4.心电图：窦性心律，心率88次/分，未见明显ST-T改变。5.血药浓度检测：入院后1小时抽取静脉血送检地西泮血药浓度，结果回报为3.2μg/ml（正常治疗浓度0.5-2μg/ml，中毒浓度>2μg/ml）。6.头颅CT：未见明显出血、梗死灶及占位性病变。（四）诊断与治疗原则1.诊断：急性地西泮中毒（中度）。2.治疗原则：立即给予洗胃、导泻、促进药物排泄，应用纳洛酮拮抗中枢抑制，保持呼吸道通畅，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，防治并发症，营养支持等治疗。二、护理问题与诊断（一）意识障碍：与地西泮抑制中枢神经系统有关依据：患者入院时呈中度昏迷状态，GCS评分6分，呼之不应，对疼痛刺激有肢体回缩反应。（二）清理呼吸道无效：与昏迷导致咳嗽反射、吞咽反射减弱，呕吐物误吸风险增加有关依据：患者有恶心、呕吐史，双肺呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音，SpO₂92%（未吸氧状态下）。（三）组织灌注不足的风险：与药物导致血管扩张、血压下降有关依据：患者入院时血压95/60mmHg，低于正常范围下限，四肢末梢稍凉。（四）有受伤的风险：与昏迷、肌张力降低导致跌倒、坠床或碰撞有关依据：患者处于昏迷状态，自主活动能力丧失，无法自我保护。（五）焦虑（家属）：与患者病情危急，对治疗效果及预后担忧有关依据：家属入院时情绪紧张、焦虑，频繁询问患者病情及治疗方案。（六）知识缺乏：与患者及家属对急性镇静催眠药中毒的危害、急救知识及预防措施不了解有关依据：患者因家庭矛盾自行服用大量地西泮，家属对中毒后的急救处理措施不清楚。三、护理计划与目标（一）意识障碍护理计划与目标1.计划：密切观察患者意识状态变化，遵医嘱应用纳洛酮，保持有效的脑灌注，防治脑水肿。2.目标：入院后12小时内患者意识状态逐渐改善，GCS评分提高至10分以上；24小时内意识转清，能简单应答。（二）清理呼吸道无效护理计划与目标1.计划：保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物及呕吐物，给予吸氧，必要时行气管插管或气管切开。2.目标：患者呼吸道通畅，无呕吐物误吸，双肺湿性啰音消失，SpO₂维持在95%以上。（三）组织灌注不足风险护理计划与目标1.计划：密切监测血压、心率变化，遵医嘱补液，必要时应用血管活性药物，维持有效循环血量。2.目标：患者血压维持在100/60mmHg以上，四肢末梢温暖，尿量维持在30ml/h以上。（四）有受伤风险护理计划与目标1.计划：加强安全防护，使用床档，约束带适当约束，保持环境安全，避免患者碰撞受伤。2.目标：住院期间患者无跌倒、坠床、碰撞等意外伤害发生。（五）家属焦虑护理计划与目标1.计划：加强与家属的沟通交流，及时告知患者病情变化及治疗进展，给予心理支持。2.目标：家属焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗护理工作。（六）知识缺乏护理计划与目标1.计划：向患者及家属讲解急性镇静催眠药中毒的危害、急救知识及预防措施。2.目标：患者及家属能了解急性镇静催眠药中毒的相关知识，掌握预防措施，患者表示以后不会再采取极端方式处理问题。四、护理过程与干预措施（一）病情观察与生命体征监测1.意识状态监测：每30分钟评估患者GCS评分一次，详细记录患者意识变化情况。入院时GCS评分6分，给予纳洛酮治疗后1小时，患者对疼痛刺激反应较前明显，GCS评分7分；3小时后患者可睁眼，对呼唤有微弱应答，GCS评分9分；6小时后患者能简单应答，GCS评分11分；12小时后患者意识基本清醒，能准确回答问题，GCS评分15分。2.生命体征监测：给予心电监护，每15-30分钟测量体温、脉搏、呼吸、血压、SpO₂一次，并记录于护理单。入院时体温36.2℃，脉搏88次/分，呼吸16次/分，血压95/60mmHg，SpO₂92%。给予吸氧（3L/min）后30分钟，SpO₂升至96%；2小时后血压升至105/65mmHg；4小时后生命体征趋于稳定，体温36.3℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压110/70mmHg，SpO₂98%，改为每1小时监测一次生命体征。3.其他病情观察：密切观察患者瞳孔变化，每小时观察一次瞳孔大小、形状及对光反射，入院时双侧瞳孔直径2.5mm，对光反射迟钝，6小时后对光反射恢复灵敏。观察患者呕吐情况，记录呕吐物的颜色、性质、量，入院后2小时患者再呕吐一次，量约100ml，为胃内容物，之后未再发生呕吐。观察患者尿量，给予留置导尿，每小时记录尿量，入院后1小时尿量25ml，遵医嘱加快补液速度后，2小时尿量增至35ml/h，之后维持在30-50ml/h。（二）保持呼吸道通畅1.体位护理：患者取平卧位，头偏向一侧，抬起下颌，防止舌根后坠阻塞呼吸道。每2小时协助患者翻身一次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推，防止皮肤损伤。2.吸痰护理：准备好吸痰用物，当患者呼吸道分泌物增多或出现呛咳时，及时给予吸痰。吸痰前给予高浓度吸氧2分钟，吸痰时严格执行无菌操作，动作轻柔，每次吸痰时间不超过15秒，避免过度刺激呼吸道。入院后共吸痰3次，吸出少量白色黏痰，吸痰后SpO₂均能维持在95%以上。3.吸氧护理：给予鼻导管吸氧，氧流量3-5L/min，密切观察患者SpO₂变化，根据SpO₂调整氧流量。当患者意识清醒，呼吸平稳，SpO₂持续维持在98%以上时，逐渐降低氧流量至2L/min，观察2小时无异常后停止吸氧。（三）纳洛酮用药护理1.用药剂量与方法：遵医嘱给予纳洛酮0.8mg加入生理盐水20ml中静脉推注，立即执行；之后给予纳洛酮2.0mg加入5%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注，滴速为20μg/min。2.用药观察：密切观察患者用药后的反应，包括意识状态、生命体征、有无烦躁不安、心律失常等不良反应。患者静脉推注纳洛酮后30分钟，意识状态开始改善，未出现烦躁不安、心律失常等不良反应。静脉滴注过程中，根据患者意识状态调整滴速，当患者意识清醒后，将纳洛酮滴速调整为10μg/min，维持治疗24小时后遵医嘱停用。3.药物不良反应护理：告知家属纳洛酮可能出现的不良反应，如恶心、呕吐、烦躁、血压升高等，嘱家属如有异常及时告知医护人员。本例患者在用药过程中未出现明显不良反应。（四）洗胃与导泻护理1.洗胃护理：患者入院后立即准备洗胃用物，在生命体征相对稳定的情况下，给予插入胃管洗胃。选用1:5000高锰酸钾溶液作为洗胃液，洗胃时严格控制洗胃液的温度（37-38℃）和每次灌入量（300-500ml），反复冲洗至洗出液清澈无味为止，共洗出液体约8000ml。洗胃过程中密切观察患者生命体征变化，出现血压下降、心率加快时，立即停止洗胃，给予补液、升压等处理，待生命体征稳定后再继续。洗胃完毕后，拔出胃管，清洁患者口腔。2.导泻护理：洗胃后遵医嘱给予20%甘露醇250ml胃管注入，促进肠道内残留药物排出。注入后密切观察患者排便情况，患者于注入甘露醇后4小时排出稀便一次，量约300ml，之后又排便2次，均为稀便，说明导泻效果良好。（五）循环支持护理1.补液护理：遵医嘱建立两条静脉通路，一条用于纳洛酮静脉滴注，另一条用于补液、纠正水电解质紊乱。给予生理盐水500ml+维生素C2.0g+维生素B60.2g静脉滴注，5%葡萄糖注射液500ml+氯化钾1.5g静脉滴注，补液速度根据患者血压、尿量及心功能情况调整，初始补液速度为50滴/分，待血压稳定后调整为30-40滴/分。24小时内共补液2500ml，患者未出现肺水肿、心力衰竭等补液过多的表现。2.血管活性药物护理：患者入院时血压偏低，遵医嘱密切观察血压变化，未立即使用血管活性药物。经过补液治疗后，患者血压逐渐回升至正常范围，无需使用血管活性药物。（六）安全护理1.床档保护：将患者床头床档全部拉起，防止患者坠床。床档使用前检查其牢固性，确保安全。2.约束带使用：患者昏迷期间，为防止其躁动时自行拔除管道，遵医嘱给予双上肢约束带适当约束，约束带松紧以能伸入一指为宜，每2小时放松约束带一次，每次放松15-20分钟，观察约束部位皮肤情况，有无红肿、破损。患者意识清醒后，躁动明显减轻，遵医嘱解除约束带。3.环境安全：保持病房环境整洁，物品摆放有序，避免患者周围有尖锐物品、障碍物等，防止患者碰撞受伤。病房光线充足，温度适宜（22-24℃），湿度50%-60%。（七）营养支持护理1.禁食与进食：患者昏迷期间给予禁食，通过静脉补液提供能量和营养。意识清醒后，评估患者吞咽功能，给予少量温开水试服，无呛咳后逐渐给予流质饮食（如米汤、菜汤），再过渡到半流质饮食（如粥、烂面条），最后恢复普通饮食。进食时协助患者取半坐卧位，防止呛咳、误吸。2.营养状况评估：每日评估患者营养状况，观察患者体重变化、皮肤弹性、精神状态等。患者意识清醒后进食良好，未出现营养不良的表现。（八）心理护理1.家属心理护理：主动与家属沟通，每2小时告知家属患者病情变化及治疗进展，耐心解答家属提出的问题，给予家属心理支持，缓解其焦虑情绪。家属看到患者意识逐渐清醒，病情好转，焦虑情绪明显缓解，能积极配合治疗护理工作。2.患者心理护理：患者意识清醒后，主动与患者沟通交流，了解其服药原因，给予心理疏导，引导患者正确面对家庭矛盾，告知其采取极端方式处理问题的危害，鼓励患者树立积极乐观的生活态度。患者情绪逐渐稳定，对自己的行为表示后悔，表示以后会冷静处理问题。（九）健康宣教1.疾病知识宣教：向患者及家属讲解急性镇静催眠药中毒的病因、临床表现、治疗方法及预后，让其了解疾病的危害。2.急救知识宣教：告知患者及家属如发现有人服用过量镇静催眠药，应立即拨打120急救电话，并在等待急救人员到来的过程中，让患者保持头偏向一侧，防止呕吐物误吸，不要自行催吐，以免发生窒息。3.预防措施宣教：嘱患者及家属妥善保管镇静催眠药，放在儿童不易接触到的地方，避免误服。患者应严格遵医嘱服用镇静催眠药，不要自行增减剂量或过量服用。引导患者学会正确处理家庭矛盾和生活压力，必要时寻求心理医生的帮助。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致：在护理过程中，严格按照护理计划每30分钟评估患者GCS评分，每15-30分钟监测生命体征，及时发现患者意识状态和生命体征的变化，为医生调整治疗方案提供了准确的依据。例如，患者在给予纳洛酮治疗后1小时意识状态开始改善，及时记录并报告医生，医生根据患者情况调整了纳洛酮的滴速。2.呼吸道管理到位：保持患者头偏向一侧，及时吸痰，给予吸氧，有效防止了呕吐物误吸和呼吸道阻塞的发生。患者入院后虽有呕吐，但未发生误吸，双肺湿性啰音逐渐消失，SpO₂维持在正常范围。3.用药护理规范：严格遵医嘱给予纳洛酮治疗，密切观察用药后的反应，未出现明显不良反应。根据患者意识状态及时调整纳洛酮的滴速，确保了用药的安全性和有效性。4.心理护理和健康宣教及时：针对家属的焦虑情绪和患者及家属的知识缺乏，及时给予心理支持和健康宣教，缓解了家属的焦虑情绪，提高了患者及家属对疾病的认识和预防意识。（二）存在的不足1.洗胃过程中对患者生命体征的监测不够精准：在洗胃过程中，虽然密切观察患者生命体征变化，但在患者出现血压短暂下降时，未能立即准确判断下降的原因，处理稍显延迟。2.对患者约束带使用的护理细节不够完善：在使用约束带期间，虽然每2小时放松一次，但在观察约束部位皮肤情况时，未能详细记录皮肤的温度、颜色、有无感觉异常等情况。3.健康宣教的深度和广度不够：在进行健康宣教时，主要侧重于疾病的急救和预防措施，对