急性镇静催眠药中毒血液净化个案护理

急性镇静催眠药中毒血液净化个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，42岁，因“自服地西泮片约50片后意识不清2小时”于2025年3月15日14:30由家属急诊送入我院。患者既往有抑郁症病史3年，长期口服舍曲林片50mgqd治疗，病情控制尚可；否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史；否认药物过敏史；无输血史。家属代诉患者近1周因家庭矛盾情绪低落，今日午间发现其服用地西泮片（规格2.5mg/片）后倒卧于卧室，呼之不应，遂紧急送医。（二）入院病情评估1.意识与生命体征：入院时患者呈中度昏迷状态，GCS评分6分（睁眼1分，语言1分，运动4分）；T36.2℃，P88次/分，R16次/分，BP110/70mmHg，SpO₂92%（鼻导管吸氧3L/min）。双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射迟钝。2.体格检查：全身皮肤黏膜无黄染、出血点，弹性可；颈软，无抵抗；双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，肠鸣音减弱，约2次/分；四肢肌张力降低，腱反射减弱，病理征未引出。3.辅助检查：（1）实验室检查：血常规：WBC9.5×10⁹/L，N72%，Hb125g/L，PLT210×10⁹/L；血生化：GLU5.8mmol/L，K⁺3.8mmol/L，Na⁺138mmol/L，Cl⁻102mmol/L，BUN5.2mmol/L，Cr78μmol/L，AST45U/L，ALT38U/L，CK180U/L，CK-MB25U/L；凝血功能：PT12.5s，APTT35s，INR1.05；动脉血气分析（吸氧3L/min）：pH7.38，PaO₂85mmHg，PaCO₂45mmHg，BE-1.5mmol/L，HCO₃⁻24mmol/L。（2）毒物检测：急诊血清地西泮浓度检测示1.8μg/mL（therapeuticrange0.1-0.3μg/mL，中毒浓度＞1.0μg/mL）。（3）影像学检查：头颅CT平扫未见明显出血、梗死灶；胸部CT示双肺下叶轻度渗出性改变，考虑吸入性肺炎可能。（三）治疗方案初步制定患者入院后，根据《急性镇静催眠药中毒诊治指南》，立即给予：①气管插管，机械通气（模式SIMV+PSV，潮气量500mL，呼吸频率12次/分，PEEP5cmH₂O，FiO₂40%）；②洗胃（25000mL生理盐水洗胃至洗出液清亮），保留胃管行胃肠减压；③静脉输注0.9%生理盐水500mL+维生素C2.0g+维生素B₆0.2g，促进毒物代谢；④因患者血清地西泮浓度达中毒水平，且存在意识障碍，符合血液净化指征，拟行连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）治疗。二、护理问题与诊断（一）意识障碍：与地西泮抑制中枢神经系统有关患者入院时呈中度昏迷，GCS评分6分，对光反射迟钝，呼之不应，符合意识障碍的临床表现，其主要原因是地西泮作为苯二氮䓬类药物，通过增强中枢γ-氨基丁酸（GABA）的抑制作用，导致中枢神经系统功能紊乱，出现意识水平下降。（二）低效性呼吸型态：与药物抑制呼吸中枢、肺部感染有关患者入院时R16次/分，SpO₂92%（吸氧3L/min），双肺可闻及散在湿啰音，胸部CT示双肺下叶轻度渗出性改变。地西泮可抑制呼吸中枢，导致呼吸频率减慢、潮气量减少；同时患者昏迷状态下可能存在误吸，引发吸入性肺炎，进一步加重呼吸功能障碍，故存在低效性呼吸型态。（三）有感染的危险：与气管插管、留置胃管、血液净化导管置入有关患者目前已行气管插管机械通气、留置胃管胃肠减压，拟行CVVH治疗需置入中心静脉导管，这些有创操作破坏了机体的天然屏障，增加了病原体侵入的机会；且患者处于昏迷状态，机体免疫力相对低下，易发生肺部感染、导管相关性感染、尿路感染等。（四）体液不足的危险：与洗胃、胃肠减压导致体液丢失有关患者入院后已行大量生理盐水洗胃（25000mL），并保留胃管行胃肠减压，持续胃肠减压会导致消化液丢失；同时药物中毒可能引起呕吐（本例患者未出现，但需警惕），这些因素均可能导致体液及电解质丢失，存在体液不足的风险。（五）营养失调：低于机体需要量，与意识障碍不能进食有关患者处于中度昏迷状态，无法自主进食，机体能量及营养物质摄入不足；而中毒状态下机体代谢率可能升高，能量消耗增加，长期如此易导致营养失调，影响组织修复及病情恢复。（六）有皮肤完整性受损的危险：与昏迷、长期卧床有关患者昏迷后自主活动能力丧失，长期卧床导致局部皮肤组织持续受压，血液循环障碍，组织缺氧缺血；且患者可能出现大小便失禁（本例患者目前无，但需预防），皮肤受潮湿刺激，易发生压疮，故存在皮肤完整性受损的危险。（七）焦虑（家属）：与患者病情危急、预后未知有关患者因自服大量镇静催眠药入院，病情危急，需行气管插管、血液净化等有创治疗，家属对患者病情严重程度及预后感到担忧，表现为情绪紧张、频繁询问病情，存在明显焦虑情绪。三、护理计划与目标（一）总体目标通过积极有效的护理干预，患者意识逐渐恢复，呼吸功能改善，顺利脱离机械通气；无感染、压疮、体液失衡等并发症发生；营养状况得到维持；家属焦虑情绪缓解，患者最终顺利康复出院。（二）具体护理目标1.意识障碍：入院72小时内GCS评分提高至12分以上，7天内意识清醒，能准确回答问题。2.低效性呼吸型态：机械通气期间SpO₂维持在95%以上，PaCO₂维持在35-45mmHg；入院5天内成功脱机拔管，自主呼吸平稳，双肺湿啰音消失。3.感染预防：住院期间体温维持在36.0-37.5℃，血常规白细胞及中性粒细胞比例正常，导管尖端培养阴性，无肺部感染、导管相关性感染等并发症。4.体液平衡：24小时出入量平衡，血电解质（K⁺、Na⁺、Cl⁻）维持在正常范围，无脱水或水肿表现。5.营养支持：入院48小时内启动肠内营养，7天内肠内营养达到目标量（25-30kcal/kg/d），血清白蛋白维持在35g/L以上。6.皮肤完整性：住院期间皮肤完整，无压疮发生，皮肤弹性良好。7.家属焦虑：入院3天内家属焦虑情绪缓解，能积极配合治疗护理工作，对患者病情及治疗方案有清晰了解。四、护理过程与干预措施（一）紧急抢救期护理（入院0-6小时）1.意识与生命体征监测：立即建立多功能监护仪，持续监测T、P、R、BP、SpO₂及GCS评分，每15-30分钟记录1次。患者入院时GCS6分，SpO₂92%，立即协助医生行气管插管，过程顺利，插管深度23cm，固定牢固。机械通气后SpO₂升至96%，BP105/65mmHg，P85次/分，密切观察呼吸节律、胸廓起伏情况，确保呼吸机参数与患者呼吸同步。2.洗胃护理：协助患者取左侧卧位，头偏向一侧，插入16号胃管，确认在胃内后开始洗胃。洗胃过程中严格控制洗胃液温度（37-38℃）及速度（300-500mL/次，负压吸引压力适中），密切观察患者面色、生命体征及洗出液的颜色、性状、量。当洗出液清亮无异味时停止洗胃，共洗胃25000mL，洗出液初为淡黄色浑浊液体，后逐渐清亮。洗胃后注入药用炭30g混悬液，夹闭胃管30分钟后行胃肠减压，妥善固定胃管，做好标识，记录引流液颜色、性状及量。3.静脉通路建立：迅速建立两条外周静脉通路，一条用于输注抢救药物，另一条用于补液。遵医嘱输注0.9%生理盐水500mL+维生素C2.0g+维生素B₆0.2g，滴速80滴/分，同时准备中心静脉穿刺用物，为后续血液净化治疗做准备。4.家属沟通：主动与家属沟通，告知患者目前病情危急程度、已采取的抢救措施及可能的预后，安抚家属情绪，签署气管插管、血液净化等知情同意书，指导家属做好陪护准备。（二）血液净化治疗期护理（入院6小时-3天）1.中心静脉导管护理：入院后6小时，在超声引导下行右侧颈内静脉双腔导管置入术，过程顺利，导管尖端位于上腔静脉近右心房处。穿刺部位用无菌透明敷料覆盖，做好标识，记录导管置入时间、深度。护理时严格执行无菌操作，每日更换敷料，观察穿刺部位有无红肿、渗血、渗液；每次使用导管前后用生理盐水脉冲式冲管，肝素盐水封管（浓度100U/mL），防止导管堵塞及感染。2.CVVH治疗护理：（1）治疗前准备：检查血液净化机性能完好，连接管路及滤器（采用AN69滤器，面积1.4m²），用生理盐水500mL预冲管路及滤器，排尽空气，检查有无漏血。遵医嘱设置治疗参数：血流量180mL/min，置换液流量3000mL/h，超滤液量根据患者24小时出入量及血压情况调整，目标负平衡500-800mL/d。（2）治疗中监测：持续监测患者生命体征、意识状态、血流量、跨膜压（TMP）、滤器前压、滤器后压等参数，每30分钟记录1次。治疗开始后1小时，患者BP降至95/60mmHg，遵医嘱减慢超滤液量至100mL/h，静脉输注羟乙基淀粉500mL，BP逐渐回升至105/65mmHg。治疗过程中TMP维持在150-200mmHg，滤器无凝血迹象，血流量稳定。密切观察置换液及超滤液颜色、性状，若出现置换液浑浊、超滤液呈血性，立即停机检查。（3）治疗后护理：治疗结束后，用生理盐水充分冲洗管路及滤器内血液，然后用肝素盐水封管。记录治疗时间（每次治疗12小时，每日2次，共治疗3天）、置换液总量、超滤液总量及患者耐受情况。3.病情观察：治疗期间患者意识状态逐渐改善，入院12小时GCS评分升至8分（睁眼2分，语言1分，运动5分），双侧瞳孔直径3mm，对光反射灵敏；24小时GCS评分10分（睁眼3分，语言2分，运动5分），能简单应答。监测血清地西泮浓度：入院24小时降至0.8μg/mL，48小时降至0.3μg/mL，72小时降至0.1μg/mL（therapeuticrange）。复查动脉血气分析：pH7.40，PaO₂92mmHg，PaCO₂42mmHg，BE-0.5mmol/L，FiO₂降至35%。4.感染预防：严格执行手卫生，机械通气期间加强气道护理，每2小时翻身、拍背1次，及时吸痰，吸痰前后严格消毒吸痰管，吸痰时间不超过15秒。每日更换呼吸机管路及湿化器，湿化液使用无菌注射用水，温度维持在37-38℃。监测体温每4小时1次，患者体温始终维持在36.2-37.3℃，血常规复查WBC8.5×10⁹/L，N68%，无感染迹象。（三）病情稳定恢复期护理（入院3-7天）1.呼吸功能护理：入院3天，患者意识清醒，GCS评分15分，自主呼吸平稳，SpO₂98%（FiO₂30%），遵医嘱试行脱机，采用T管吸氧（5L/min），密切观察患者呼吸频率、节律、SpO₂及有无呼吸困难表现。脱机2小时后复查动脉血气分析：pH7.41，PaO₂95mmHg，PaCO₂40mmHg，BE0.5mmol/L，成功脱机拔管。拔管后给予面罩吸氧3L/min，指导患者有效咳嗽、咳痰，双肺湿啰音逐渐减少，入院5天双肺湿啰音消失，胸部CT复查示双肺渗出性改变吸收。2.营养支持护理：入院48小时后，患者胃肠减压引流液减少（＜100mL/d），肠鸣音恢复至4次/分，遵医嘱启动肠内营养，经胃管输注肠内营养制剂（瑞素），初始速度20mL/h，逐渐增加至80mL/h，总量达到1500mL/d（约25kcal/kg/d）。输注过程中密切观察患者有无腹胀、腹泻、呕吐等不适，每日监测胃残余量，若＞200mL暂停输注。入院7天血清白蛋白36g/L，营养状况良好。3.皮肤护理：采用气垫床，每2小时翻身1次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。保持皮肤清洁干燥，每日温水擦浴2次，更换宽松柔软的衣物。观察骨隆突部位（枕部、肩胛部、骶尾部、足跟部）皮肤情况，给予50%红花酒精按摩，促进局部血液循环，住院期间皮肤完整，无压疮发生。4.心理护理：患者意识清醒后，因自服药物中毒感到自责、抑郁，护士主动与患者沟通，耐心倾听其内心感受，给予心理疏导，告知抑郁症是可治疗的疾病，鼓励患者积极面对生活。同时联合心理医生进行会诊，调整舍曲林剂量至75mgqd，并给予心理治疗。家属情绪逐渐稳定，能积极参与患者的心理支持过程。5.康复指导：指导患者进行床上活动，如四肢屈伸、翻身等，逐渐过渡到床边坐起、站立、行走，促进肢体功能恢复。告知患者及家属镇静催眠药的正确使用方法及注意事项，强调抑郁症的规范治疗的重要性，定期复诊，不可自行停药或调整药物剂量。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.抢救及时到位：患者入院后，护士迅速建立监护、协助气管插管、洗胃等抢救措施，为后续治疗争取了时间。在血液净化治疗前，充分准备用物，确保治疗顺利启动，体现了急救护理的专业性和时效性。2.病情监测细致：在整个护理过程中，密切监测患者意识状态、生命体征、血液净化参数、实验室检查结果等，及时发现病情变化并报告医生，采取相应干预措施，如治疗中患者血压下降时，及时调整超滤液量并补液，维持了循环稳定。3.并发症预防有效：通过严格的无菌操作、气道护理、皮肤护理等措施，患者住院期间未发生感染、压疮等并发症，确保了患者的安全康复。4.人文关怀到位：不仅关注患者的生理病情，还重视患者及家属的心理状态，给予心理疏导和支持，帮助患者树立康复信心，缓解家属焦虑情绪，体现了整体护理的理念。（二）存在不足1.血液净化治疗期间的液体管理有待加强：在CVVH治疗初期，患者出现血压下降，虽及时处理后恢复稳定，但反映出对患者容量状态的评估不够精准，在设置超滤液量时未能充分考虑患者的基础循环状况。2.肠内营养启动时机稍晚：患者入院48小时后才启动肠内营养，虽然符合临床常规，但对于中毒患者而言，早期肠内营养有助于维持肠道屏障功能，减少肠道菌群移位，启动时机可适当提前至入院24小时内（若胃肠功能允许）。3.患者心理评估的深度不足：患者意识清醒后，虽进行了心理疏导，但对其抑郁症病情的评估不够深入，未能及时发现患者内心的潜在压力源，心理干预措施的针对性可进一步提高。（三）改进措施1.加强血液净化患者的容量管理：在血液净化治疗前，详细评估患者的出入量、皮肤弹性、血