急性中暑患者物理降温个案护理

急性中暑患者物理降温个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者男性，48岁，汉族，建筑行业钢筋工，于202X年7月15日14:30因“高热、头晕伴意识模糊1小时”由急救车送入我院急诊科。患者身高172cm，体重68kg，既往有原发性高血压病史3年，规律服用硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制在130-145/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史；否认食物、药物过敏史；无手术、外伤史；家族中无遗传性疾病史。（二）主诉与现病史患者当日上午8:00至下午13:00在户外建筑工地作业，作业环境温度约38℃，湿度65%，期间仅饮用500ml矿泉水，未采取有效遮阳措施。13:00左右出现头晕、乏力，伴轻微恶心，未予重视，继续作业约30分钟后，头晕加重，出现视物模糊，随即倒地，被工友发现时意识模糊，呼之能应但回答不切题，伴面色潮红、皮肤灼热，无抽搐、呕吐、大小便失禁。工友立即将其转移至树荫下，用矿泉水擦拭身体，并拨打120急救电话。急救车转运途中给予吸氧（3L/min）、静脉输注生理盐水500ml，监测体温40.1℃，血压156/98mmHg，脉搏132次/分，呼吸28次/分，为进一步治疗收入急诊科。（三）护理评估生命体征评估入院时监测：体温40.2℃（腋温，排除测量误差），脉搏128次/分（律齐，心音有力），呼吸26次/分（浅快，胸廓起伏对称），血压152/95mmHg，血氧饱和度95%（吸氧3L/min状态下）。持续监测显示，入院后1小时内体温波动在39.8-40.3℃，脉搏125-130次/分，呼吸25-28次/分，血压148-155/92-96mmHg。意识与神经系统评估患者入院时呈嗜睡状态，呼之能睁眼，回答问题含糊（如问“哪里不舒服”仅回答“热”），遵嘱可完成简单动作（如抬手、张口），格拉斯哥昏迷评分（GCS）12分（睁眼3分+语言反应4分+运动反应5分）；双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；四肢肌张力正常，腱反射（膝反射、肱二头肌反射）减弱，病理征未引出；无头痛、呕吐、肢体抽搐表现。皮肤黏膜评估全身皮肤潮红，干燥无汗（符合热射病典型表现），皮肤温度约41℃（手触测量）；双侧腋窝、腹股沟等大血管处皮肤无破损、皮疹；口唇干燥，黏膜无发绀、出血点；甲床轻度苍白，毛细血管充盈时间约2秒（略延长，提示轻微循环障碍）。循环与呼吸系统评估心率128次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；外周静脉充盈可，穿刺部位无渗血、肿胀；四肢末梢略凉，足背动脉搏动可触及（强度中等）。呼吸浅快，频率26次/分，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；无咳嗽、咳痰，气道通畅，无需气管插管。消化系统与排泄评估患者主诉恶心，无呕吐；腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及；肠鸣音减弱（约2次/分）。入院后4小时未解小便，遵医嘱留置导尿管，导出淡黄色尿液约120ml（尿量约0.5ml/kg/h，提示轻度肾灌注不足），尿色无异常，无血尿、蛋白尿。实验室检查评估（1）血常规（入院后30分钟）：白细胞计数13.5×10⁹/L（正常参考值4-10×10⁹/L，升高提示应激反应），中性粒细胞比例82%（正常50-70%，升高），淋巴细胞比例15%（正常20-40%，降低），红细胞计数4.8×10¹²/L（正常4.3-5.8×10¹²/L），血红蛋白145g/L（正常130-175g/L），血小板计数220×10⁹/L（正常100-300×10⁹/L）。（2）血生化（入院后1小时）：血清钠132mmol/L（正常135-145mmol/L，降低），血清钾3.3mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L，降低），血清氯98mmol/L（正常96-108mmol/L），血糖6.8mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L，轻度升高，应激所致），尿素氮7.8mmol/L（正常3.1-8.0mmol/L，接近上限），血肌酐115μmol/L（正常53-106μmol/L，轻度升高，提示早期肾损伤），谷丙转氨酶（ALT）85U/L（正常7-40U/L，升高），谷草转氨酶（AST）92U/L（正常13-35U/L，升高），肌酸激酶（CK）1250U/L（正常50-310U/L，显著升高，提示肌肉损伤）。（3）凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒（正常11-13秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒（正常25-37秒），纤维蛋白原（FIB）2.8g/L（正常2-4g/L），无凝血功能异常。（4）动脉血气分析（吸氧3L/min）：pH7.38（正常7.35-7.45），PaO₂92mmHg（正常80-100mmHg），PaCO₂32mmHg（正常35-45mmHg，轻度降低，提示呼吸性碱中毒），BE-2.1mmol/L（正常-3至+3mmol/L），HCO₃⁻20mmol/L（正常22-27mmol/L，轻度降低，提示代谢性酸中毒倾向）。影像学与特殊检查评估（1）头颅CT（入院后2小时）：脑实质未见明显出血、梗死灶，脑室系统无扩张，脑沟、脑回清晰，排除颅内病变所致意识障碍。（2）心电图（入院后30分钟）：窦性心动过速（心率128次/分），ST-T段无明显异常，无心律失常、心肌缺血表现。（3）胸部X线片：双肺野清晰，肺纹理无增粗、紊乱，心影大小、形态正常，排除肺部感染、肺水肿。二、护理问题与诊断（一）体温过高与急性中暑致体温调节中枢功能紊乱、机体产热＞散热有关诊断依据：患者入院时腋温40.2℃，皮肤潮红、灼热、干燥无汗；实验室检查肌酸激酶显著升高（1250U/L），提示高热致肌肉损伤；体温持续波动在39.8-40.3℃，常规降温措施效果不佳。（二）急性意识障碍（嗜睡）与高热导致中枢神经系统功能受损有关诊断依据：患者入院时呼之能应但回答不切题，GCS评分12分；既往无神经系统疾病史，意识障碍与高热出现时间一致；头颅CT排除颅内器质性病变。（三）体液不足与高温环境下出汗过多（前期）、摄入不足及发热导致水分丢失增加有关诊断依据：患者入院前5小时仅摄入500ml水分，户外作业出汗量多；入院后4小时尿量约120ml（0.5ml/kg/h），低于正常标准（≥1ml/kg/h）；口唇干燥，甲床毛细血管充盈时间略延长（2秒）。（四）电解质紊乱（低钠血症、低钾血症）与高温环境下汗液丢失电解质、补液中电解质补充不足有关诊断依据：实验室检查示血清钠132mmol/L（正常135-145mmol/L），血清钾3.3mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L）；患者有大量出汗史，急救车转运时仅输注生理盐水（含钠，不含钾），未针对性补充钾离子。（五）潜在并发症：多器官功能障碍综合征（肾损伤、肝损伤）、脑水肿、心律失常诊断依据：患者已出现血肌酐（115μmol/L）、转氨酶（ALT85U/L、AST92U/L）轻度升高，提示早期肾、肝损伤；高热持续不退易致脑组织水肿，出现颅内压升高；窦性心动过速（128次/分），电解质紊乱（低钾）可能诱发心律失常。（六）焦虑（患者及家属）与病情危急、意识模糊（患者）及对疾病预后不确定（家属）有关诊断依据：患者清醒时表现出烦躁不安，频繁询问“会不会出事”；家属（妻子）情绪紧张，反复向医护人员确认治疗方案及预后，出现手足无措、语速加快等表现。三、护理计划与目标（一）总体护理目标患者体温在入院后24小时内降至38.5℃以下，48小时内恢复至正常范围（36.0-37.2℃），无物理降温相关并发症（如冻伤、皮肤损伤）。患者意识状态在入院后12小时内由嗜睡转为清醒（GCS评分≥14分），神经系统功能恢复正常，无后遗症。患者体液不足在入院后48小时内纠正，24小时尿量≥1500ml（约22ml/kg），口唇湿润，毛细血管充盈时间恢复至1-1.5秒。患者电解质紊乱（低钠、低钾）在入院后24小时内纠正，血清钠恢复至135-145mmol/L，血清钾恢复至3.5-5.5mmol/L。患者无多器官功能障碍、脑水肿、心律失常等并发症发生，肾、肝功能指标（血肌酐、转氨酶）逐渐恢复正常。患者及家属焦虑情绪缓解，患者能配合治疗与护理，家属掌握急性中暑的预防、应急处理及康复知识。（二）分护理问题的具体计划体温过高护理计划（1）立即启动物理降温措施，包括体外降温（温水擦浴、冰袋冷敷、降温毯使用）与体内降温（低温生理盐水灌肠、静脉输注），每15-30分钟监测体温1次，记录降温效果。（2）维持降温环境：将患者置于空调病房，温度控制在24-26℃，湿度50-60%，保持空气流通，避免阳光直射。（3）观察降温安全性：监测皮肤温度及颜色，避免冰袋直接接触皮肤导致冻伤，温水擦浴时避免受凉。急性意识障碍护理计划（1）每30分钟评估意识状态（GCS评分），记录意识变化；保持呼吸道通畅，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。（2）遵医嘱吸氧（3-5L/min），维持血氧饱和度≥95%，改善脑组织供氧；避免声光刺激，减少不必要的操作，为患者提供安静休息环境。（3）若意识障碍加重（GCS评分＜10分），立即报告医生，完善颅内压监测，准备甘露醇等降颅压药物。体液不足护理计划（1）遵医嘱建立双静脉通路，快速补液（初期1000ml生理盐水在2小时内输注），随后根据尿量、血压调整补液速度，24小时补液总量控制在2500-3000ml。（2）记录24小时出入量，每小时监测尿量，确保尿量≥30ml/h；观察口唇、皮肤弹性，评估体液恢复情况。（3）患者意识清醒后，鼓励口服补液（含电解质的运动饮料或淡盐水），每次100-200ml，每日5-6次。电解质紊乱护理计划（1）遵医嘱在补液中加入10%氯化钾溶液（每500ml液体加入10-15ml，浓度≤0.3%），缓慢输注（滴速≤60滴/分），避免高钾血症。（2）入院后6小时、12小时、24小时复查血清电解质，根据结果调整补钾、补钠方案；若血钠持续偏低，遵医嘱输注3%氯化钠溶液（缓慢输注，避免血钠骤升）。（3）意识清醒后，指导患者食用含钾、钠丰富的食物（如香蕉、橙子、咸菜），辅助纠正电解质紊乱。潜在并发症预防计划（1）肾损伤预防：维持有效循环血量，确保尿量≥30ml/h；避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素），每日复查血肌酐、尿素氮。（2）肝损伤预防：遵医嘱使用保肝药物（如还原型谷胱甘肽），清淡饮食，避免油腻食物，每日复查转氨酶。（3）脑水肿预防：监测有无头痛、呕吐、瞳孔变化（如瞳孔不等大、对光反射迟钝），遵医嘱使用20%甘露醇（125ml快速静滴，每8小时1次）；抬高床头15-30°，促进颅内静脉回流。（4）心律失常预防：持续心电监护，观察心率、心律变化；纠正低钾血症，避免快速补液导致心脏负荷过重，发现心律失常（如室早、房颤）立即报告医生。焦虑护理计划（1）与家属沟通：每日定时（上午10:00、下午16:00）向家属反馈病情进展（如体温变化、意识恢复情况），解释治疗方案（如物理降温的目的、补液的必要性），解答疑问，缓解其不确定感。（2）患者心理支持：意识清醒后，用通俗易懂的语言解释疾病原因（高温作业致中暑）、预后（及时治疗无后遗症），鼓励患者表达感受，给予心理安慰；操作前向患者说明目的（如擦浴、灌肠的作用），减少其恐惧。（3）健康指导：待病情稳定后，向患者及家属发放中暑预防手册，讲解高温作业的防护措施（如定时休息、补充电解质），增强其疾病认知，减少焦虑。四、护理过程与干预措施（一）物理降温干预实施（核心护理措施）体外降温操作（1）温水擦浴：入院后立即脱去患者全身衣物，协助患者取平卧位，暴露颈部、腋窝、腹股沟、腘窝等大血管走行部位；用32-34℃温水（水温计测量，避免过冷刺激）浸湿毛巾，拧至半干，依次擦拭面部→颈部→上肢→胸部→腹部→下肢，每个部位擦拭3-5分钟，重点擦拭大血管处（腋窝、腹股沟擦拭时间延长至5-8分钟），促进散热。擦浴过程中每15分钟监测体温1次，擦浴后用干毛巾擦干皮肤，避免受凉。入院后1小时，体温由40.2℃降至39.5℃；2小时后降至39.0℃，效果显著。（2）冰袋冷敷：准备4个冰袋（每袋约200g冰块，用无菌毛巾包裹，厚度约2cm，避免直接接触皮肤），分别置于患者双侧腋窝、腹股沟处，每30分钟更换1次部位（左侧腋窝→右侧腋窝→左侧腹股沟→右侧腹股沟交替），防止局部皮肤冻伤。冷敷期间每10分钟检查一次接触部位皮肤，入院后3小时发现左侧腋窝皮肤轻度发红（温度约32℃），立即移除冰袋，改用温水擦浴该部位，30分钟后皮肤颜色恢复正常，未发生冻伤。（3）降温毯使用：入院后4小时，患者体温仍维持在38.8-39.0℃，遵医嘱启用降温毯（型号：某品牌医用降温毯），将降温毯铺于患者身下（上至肩胛部，下至臀部），调节毯面温度至28℃，密切监测体温变化（每15分钟1次）。当体温降至38.0℃时，将降温毯温度调整至30℃，维持体温稳定，避免体温过低（＜36℃）。体内降温操作（1）低温生理盐水灌肠：因患者入院后3小时体温仍＞39℃，遵医嘱给予4℃生理盐水1000ml灌肠。协助患者取左侧卧位，臀部抬高10cm，选用24号硅胶肛管（润滑前端），缓慢插入肛门15-20cm，控制灌肠速度（60滴/分），避免刺激肠道引起腹痛、腹泻；灌肠液保留30分钟后排出，期间观察患者有无不适（如腹胀、心慌）。灌肠后1小时复查体温，由39.0℃降至38.5℃，效果明显，后续每4小时重复灌肠1次，直至体温稳定在38℃以下。（2）低温静脉输注：遵医嘱将生理盐水置于4℃冰箱冷藏30分钟后取出，通过静脉通路输注（滴速控制在80滴/分），输注前用手背测试液体温度（略凉但无刺痛感），避免过冷刺激引起血管痉挛。输注过程中观察患者有无寒战、心慌，若出现不适，立即减慢滴速或暂停输注。低温输液每日2次（每次500ml），配合体外降温，有效维持体温稳定。降温效果监测记录患者入院后24小时体温变化：14:30（入院）40.2℃→15:3039.5℃→16:3039.0℃→18:3038.5℃→20:3038.0℃→次日2:3037.5℃→次日8:3037.0℃→次日14:3036.8℃，24小时内体温降至38.5℃以下，48小时内维持在正常范围，无体温反弹，物理降温效果达标。（二）病情动态监测与护理生命体征与意识监测（1）生命体征：入院后前6小时每15分钟监测体温、脉搏、呼吸、血压1次，6-12小时每30分钟监测1次，12-24小时每1小时监测1次，24小时后每2小时监测1次，直至病情稳定。记录显示，脉搏由128次/分逐渐降至85次/分（次日上午），呼吸由26次/分降至18次/分，血压由152/95mmHg降至135/85mmHg（符合患者基础血压水平），血氧饱和度持续≥96%。（2）意识状态：每30分钟评估GCS评分，记录变化：14:30（入院）12分→16:3013分（回答问题较清晰）→18:3014分（能准确回答姓名、地点）→20:3015分（意识完全清醒），入院后6小时意识恢复正常，无神经系统后遗症。实验室指标监测（1）电解质：入院后6小时复查血清钠134mmol/L、血清钾3.5mmol/L（接近正常），停止补钠，继续补钾（每500ml液体加10ml10%氯化钾）；12小时复查血清钠136mmol/L、血清钾3.8mmol/L（恢复正常），遵医嘱减少补钾量（每1000ml液体加10ml10%氯化钾）；24小时复查电解质均在正常范围，停止静脉补钾，改为口服补钾（氯化钾缓释片0.5g/次，每日2次）。（2）肾、肝功能：入院后24小时复查血肌酐98μmol/L（恢复正常）、尿素氮6.5mmol/L；ALT62U/L、AST70U/L（较入院时下降）；48小时复查转氨酶恢复正常（ALT35U/L、AST28U/L），无器官功能障碍发生。（3）其他指标：入院后12小时复查血常规，白细胞计数10.2×10⁹/L（恢复正常），中性粒细胞比例72%；动脉血气分析pH7.40，PaCO₂35mmHg，HCO₃⁻23mmol/L（酸碱平衡恢复正常）。排泄与皮肤监测（1）尿量监测：留置导尿管期间每小时记录尿量，入院后2小时尿量增至40ml/h，4小时后尿量稳定在50-60ml/h，24小时总尿量1800ml（达标）；入院后48小时拔除导尿管，患者可自主排尿，尿量正常。（2）皮肤监测：每2小时翻身1次（轴线翻身，避免压疮），观察皮肤颜色、温度及完整性；物理降温期间重点检查冰袋接触部位、降温毯覆盖部位，无皮肤破损、冻伤发生；口唇干燥症状在入院后6小时缓解（补液后）。（三）体液与电解质平衡维护静脉补液实施建立双静脉通路（左侧前臂浅静脉、右侧手背静脉），第一条通路用于输注低温生理盐水、氯化钾溶液（控制滴速），第二条通路用于输注甘露醇、保肝药物。补液原则“先快后慢、先盐后糖、见尿补钾”：入院后0-2小时：输注生理盐水1000ml（滴速100滴/分），快速补充血容量，改善肾灌注；2-12小时：输注5%葡萄糖氯化钠溶液1000ml+10%氯化钾溶液30ml（分3次加入，每次10ml，滴速80滴/分）；12-24小时：输注生理盐水500ml+5%葡萄糖溶液500ml+10%氯化钾溶液20ml（滴速60滴/分）；24-48小时：根据尿量、血压调整补液量，输注5%葡萄糖溶液1000ml+生理盐水500ml，滴速40-50滴/分。24小时总补液量2800ml，无补液过量（如肺水肿）表现（双肺无湿啰音，呼吸平稳）。口服补液指导患者意识清醒（入院后6小时）后，指导其口服补液：初期给予淡盐水（0.9%氯化钠溶液），每次100ml，每2小时1次；24小时后改为运动饮料（含钠、钾），每次200ml，每日5次，辅助维持电解质平衡。患者无恶心、呕吐，口服补液配合良好。（四）并发症预防与护理肾损伤预防护理维持每小时尿量≥30ml，避免脱水加重肾损伤；遵医嘱停用可能损伤肾脏的药物（如患者因无感染，未使用抗生素）；每日观察尿色（淡黄色，无异常），复查肾功能指标，入院后48小时肾功能完全恢复正常，无肾损伤进展。肝损伤预防护理遵医嘱静脉输注还原型谷胱甘肽（1.2g加入100ml生理盐水，每日1次），保护肝细胞；指导患者进食清淡易消化饮食（如小米粥、蒸蛋羹），避免油腻食物（如油炸食品）；入院后48小时转氨酶恢复正常，肝损伤得到纠正。脑水肿与心律失常预防护理（1）脑水肿预防：抬高床头15-30°，促进颅内静脉回流；遵医嘱使用20%甘露醇125ml快速静滴（30分钟内滴完），每8小时1次，共使用3次；监测患者无头痛、呕吐，瞳孔始终等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏，无脑水肿表现。（2）心律失常预防：持续心电监护48小时，观察心率、心律变化，仅入院初期出现窦性心动过速（与高热、脱水有关），随着体温下降、补液纠正，心率逐渐恢复正常（85-90次/分），无其他心律失常发生；低钾血症纠正后，未出现室性早搏等异常心律。（五）心理护理与健康指导心理护理实施（1）家属沟通：每日上午10:00、下午16:00与患者妻子沟通，用通俗语言解释病情（如“目前体温已降至38℃，意识清醒，无严重并发症”），展示检查报告（如电解质正常、肾功能恢复），解答其疑问（如“会不会留下后遗症”，回应“及时治疗一般不会有后遗症，后续注意休息即可”）。家属情绪逐渐稳定，能配合医护人员进行护理。（2）患者心理支持：患者意识清醒后，主动与其交流，了解其感受（如“现在感觉怎么样，还有没有头晕”），解释物理降温、补液的必要性（如“擦浴是为了帮助降温，输液是补充你丢失的水分和电解质”），缓解其紧张情绪；鼓励患者表达需求（如“想喝水可以告诉我”），及时满足其合理需求（如调整卧位、盖薄被），患者逐渐配合治疗。健康指导实施（1）疾病知识指导：待患者病情稳定（入院后48小时），向患者及家属讲解急性中暑的病因（高温、高湿环境下热量蓄积）、临床表现（高热、意识障碍）、应急处理措施（立即转移至阴凉处、物理降温、拨打120），避免再次发生。（2）作业防护指导：针对患者建筑工人职业特点，指导其高温作业防护：①作业时间调整：避免上午11:00-下午15:00高温时段作业；②补水补盐：每1-2小时饮用含电解质的饮料（如运动饮料）或淡盐水，每次200-300ml，避免仅饮用纯水；③个人防护：穿宽松、透气、浅色衣物，佩戴遮阳帽；④身体监测：出现头晕、乏力、恶心时，立即停止作业，转移至阴凉处休息，必要时就医。（3）康复指导：指导患者出院后1周内避免重体力劳动，保证充足休息（每日睡眠8小时）；饮食清淡，多吃富含维生素、电解质的食物（如新鲜蔬菜、水果、瘦肉）；若出现头晕、发热、乏力等不适，及时复诊。五、护理反思与改进（一）护理成效总结本次个案护理中，通过及时、规范的物理降温（体外+体内降温结合），患者体温在24小时内降至38.5℃以下，48小时内恢复正常，无降温相关并发症；意识障碍在6小时内完全恢复，无神经系统后遗症；体液不足与电解质紊乱在24小时内纠正，尿量、电解质指标均达标；通过密切监测与预防措施，无多器官功能障碍、脑水肿、心律失常等并发症发生；患者及家属焦虑情绪缓解，掌握了中暑预防与防护知识，护理目标全部达成。（二）护理过程不足物理降温细节把控不足在使用冰袋冷敷初期，未严格按照“每10分钟检查皮肤”的计划执行，仅每30分钟检查一次，导致患者左侧腋窝皮肤轻度发红（虽及时处理未造成冻伤，但存在安全隐患）；温水擦浴时，对腹部擦拭力度过大，患者出现轻微腹胀（持续1小时后缓解），未充分考虑患者腹部皮肤敏感情况。补液速度调节不够精准入院初期为快速纠正体液不足，将生理盐水滴速设定为100滴/分（约500ml/h），患者出现轻微心慌（心率由128次/分升至135次/分），虽立即减慢滴速（降至80滴/分）后症状缓解，但未根据患者基础血压（高血压病史）调整初始滴速，存在循环负荷过重风险。健康指导针对性不足健康指导时，虽向患者讲解了高温作业防护措施，但未结合其具体工作场景（如建筑工地无固定遮阳处）提供解决方案（如携带便携式遮阳伞、准备冷藏电解质饮料）；对患者出院后复查时间（如1周后复查肝肾功能）未明确告知，仅口头建议“不适随诊”，可能导致患者遗漏复查。多学科协作不足患者出现肌酸激酶显著升高（1250U/L），提示肌肉损伤，但未及时与康复科、检验科沟通，仅通过复查指标观察恢复情况，未获得专业的肌肉损伤康复指导（如适当按摩、康复锻炼），可能延长肌肉功能恢复时间。（三）改进措施与展望优化物理降温操作流程（1）制定《急性中暑患者物理降温操作核查表》，明确冰袋冷敷（每10分钟检查皮肤、每30分钟更换部位）、温水擦浴（不同部位擦拭力度、时间）的具体要求，护理人员每完成一