内科学总论冠心病诊疗临床课件

内科学总论冠心病诊疗临床课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为心内科工作十余年的临床护士，我常说：“冠心病是心内科的‘常客’，却也是最不能掉以轻心的‘老对手’。”随着我国老龄化加剧与生活方式改变，冠心病发病率逐年攀升——《中国心血管健康与疾病报告2022》显示，我国冠心病患者已超1100万，每5例死亡中就有2例与心血管病相关。这组数据背后，是无数个被胸痛、心悸、乏力困扰的家庭，是急诊室里急促的心电图警报声，更是我们医护人员必须绷紧的“生命弦”。在冠心病诊疗中，护理绝非“辅助角色”。从急诊分诊时的快速评估，到PCI（经皮冠状动脉介入治疗）术后的并发症观察；从患者因胸痛蜷缩时的安抚，到出院前“如何识别心梗前兆”的反复叮嘱——护理贯穿诊疗全程，直接影响患者预后与生活质量。今天，我想以去年冬天接诊的一位典型病例为线索，和大家分享冠心病诊疗中的护理实践，希望能让“以患者为中心”的理念更具体、更有温度。02病例介绍病例介绍记得那是个寒风凛冽的清晨，120急救车呼啸着冲进急诊大厅。推床旁，患者王师傅（58岁，男性）双手紧压胸骨后，额头沁着冷汗，声音发颤：“护士…我这儿…像压了块大石头…”家属紧随其后，举着外院的心电图：“大夫说可能是心梗，让赶紧转院！”主诉：持续性胸骨后压榨性疼痛4小时，含服硝酸甘油2片未缓解。现病史：患者昨日晚餐后无明显诱因出现胸痛，初始程度较轻，未重视；凌晨2点疼痛加剧，伴恶心、左肩放射痛，自行服用硝酸甘油（既往因“心绞痛”备药）无效，遂拨打120。既往史：高血压病史10年（最高160/100mmHg，未规律服药）；2型糖尿病史5年（口服二甲双胍，未监测血糖）；吸烟30年（20支/日），少量饮酒。病例介绍查体：T36.8℃，P102次/分（律不齐），R22次/分，BP155/95mmHg；神清，痛苦面容，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，心率102次/分，律不齐，可闻及期前收缩；腹软，无压痛；双下肢无水肿。辅助检查：外院心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向上抬高0.2-0.3mV（下壁心梗）；急诊心肌损伤标志物：肌钙蛋白I（cTnI）1.8ng/mL（正常＜0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）35U/L（正常＜25U/L）；血气分析（未吸氧）：氧分压82mmHg（正常95-100mmHg）。结合症状、心电图及心肌酶，患者确诊为“ST段抬高型心肌梗死（下壁）”，立即启动急诊PCI流程。从入院到球囊扩张（D2B时间）仅用了58分钟——这是团队反复演练的成果，但更让我揪心的是：如果患者能早1小时就诊，心肌坏死范围可能更小。03护理评估护理评估面对王师傅这样的急性心梗患者，护理评估必须“快而全”。我常和新护士说：“评估不是机械记录数据，是用‘护理的眼睛’看透病情动态。”身体评估生命体征：心率偏快（102次/分）且不齐，提示可能存在心律失常；血压偏高（155/95mmHg），需警惕高血压加重心肌耗氧；呼吸稍促（22次/分），结合氧分压82mmHg，存在轻度低氧血症。A症状与体征：持续性胸痛（4小时未缓解）是核心症状，伴放射痛、恶心，符合心梗典型表现；患者因疼痛不敢活动，被动卧位，需评估活动耐力。B用药与治疗反应：外院已用硝酸甘油无效，提示冠脉缺血严重，需关注后续抗栓、调脂药物（如阿司匹林、替格瑞洛、阿托伐他汀）的疗效及出血风险。C心理社会评估王师傅是家里的“顶梁柱”，经营一家小超市，平时忙得连体检都顾不上。谈及病情，他反复说：“我这病是不是治不好了？超市还等着我回去呢…”妻子在旁抹泪：“他总说自己壮得像头牛，劝他戒烟也不听…”明显的焦虑（SAS评分52分，轻度焦虑）、疾病认知不足（认为“心绞痛忍忍就好”）、家庭支持尚可但缺乏健康管理意识——这些都是影响康复的关键因素。辅助检查动态分析入院后复查心电图：ST段抬高未回落；cTnI3.2ng/mL（2小时翻倍，符合心梗演变）；BNP（脑钠肽）180pg/mL（正常＜100pg/mL），提示早期心功能不全；空腹血糖8.9mmol/L（控制不佳）。这些数据像“病情晴雨表”，提示我们：患者处于心肌损伤急性期，需重点监测心律失常、心衰等并发症。04护理诊断护理诊断基于评估，王师傅的主要护理诊断可归纳为以下5项（按优先级排序）：急性疼痛：与心肌缺血缺氧致心肌细胞坏死有关依据：主诉持续性胸骨后压榨痛，NRS疼痛评分7分（0-10分）；心电图ST段抬高，心肌酶升高。活动无耐力：与心肌收缩力下降、氧供需失衡有关依据：因疼痛不敢活动，轻微翻身即感气促；心率快、氧分压偏低。潜在并发症：心律失常/心力衰竭/心源性休克依据：下壁心梗易累及房室结（支配心率的“司令部”），入院时已出现期前收缩；BNP升高提示心功能受损；心肌坏死范围可能扩大。焦虑：与突发重病、担心预后及家庭责任有关护理诊断知识缺乏（特定疾病）：缺乏冠心病规范治疗及二级预防知识依据：未规律监测血压、血糖；吸烟未戒；对心梗前兆（如静息痛、持续时间＞15分钟）认知不足。依据：反复询问“能不能治好”“多久能干活”；SAS评分52分，睡眠差（夜间仅睡2小时）。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需“可衡量、可操作”，措施则要“个体化、有温度”。针对王师傅，我们制定了“3天-7天-30天”分层目标，并细化护理行动。急性疼痛管理（目标：2小时内疼痛评分≤3分）药物干预：遵医嘱予吗啡2mg静脉注射（注意呼吸抑制，监测R≥12次/分）；同时静脉泵入硝酸甘油（从5μg/min起始，根据血压调整，维持SBP≥90mmHg）。非药物干预：保持环境安静（噪音＜40分贝），协助取半卧位（减少回心血量，降低心脏负荷）；指导缓慢深呼吸（用鼻深吸4秒，缩唇呼气6秒），分散疼痛注意力。进展：用药30分钟后，王师傅说“疼得轻了，没那么压得慌”，40分钟时NRS评分4分，2小时后稳定在2分。2.活动耐力提升（目标：7日内可床边坐起30分钟，无气促）分级活动指导：急性期（0-3天）绝对卧床，协助进食、洗漱（减少心肌耗氧）；3-5天逐步过渡到床上坐起（每次10分钟，每日3次）；5-7天床边坐椅（每次15分钟，每日2次）。急性疼痛管理（目标：2小时内疼痛评分≤3分）氧疗支持：持续鼻导管吸氧（2-4L/min），维持SPO₂≥95%；活动前评估心率（＜基础值20次/分）、呼吸（＜24次/分）、无胸痛方可进行。关键点：王师傅起初抗拒“躺着不动”，我握着他的手解释：“您的心脏现在像受了伤的发动机，少动点，它才能慢慢修。等养好了，咱们再慢慢练。”他点头说：“听护士的，我不闹。”并发症预防（目标：住院期间无严重并发症发生）心律失常监测：持续心电监护（重点看Ⅱ导联），每小时记录心率、心律；下壁心梗易发生房室传导阻滞（如出现P-R间期延长、心率＜50次/分），提前备好阿托品、临时起搏器。心力衰竭观察：每日测体重（晨起空腹、同一体重计），记录24小时出入量（入量≤1500mL/日）；听诊肺底湿啰音（心衰早期信号），若出现夜间阵发性呼吸困难，立即报告医生。心源性休克预警：监测血压（每30分钟1次），若SBP＜90mmHg、尿量＜0.5mL/kg/h、皮肤湿冷，提示休克，需快速补液并准备血管活性药物。并发症预防（目标：住院期间无严重并发症发生）4.焦虑缓解（目标：3日内SAS评分≤45分）情感支持：每日至少15分钟“一对一”沟通，倾听他对超市、家庭的担忧（“我老伴儿不会记账，货都快压库里了”），回应：“您现在最要紧的是把心脏养好，等能出院了，咱们一起想办法联系亲戚帮忙，您看行不？”信息透明：用通俗语言解释病情（“您的心脏血管堵了，支架就像给水管通了个下水道，术后按时吃药、改习惯，能和以前差不多”），展示成功病例（征得同意的患者康复照片）。5.知识强化（目标：出院前掌握“五个一”——一片药、一顿饭、一次运动、一个信号并发症预防（目标：住院期间无严重并发症发生）、一张随访表）用药指导：用表格列出药物（阿司匹林、替格瑞洛、阿托伐他汀、美托洛尔）的作用、剂量、副作用（如牙龈出血、肌肉酸痛需就诊），重点强调“抗血小板药不能擅自停”。生活方式干预：示范“低盐低脂餐”（每日盐＜5g，油＜25g），建议用橄榄油替代动物油；戒烟（送“戒烟日历”，标注每日戒烟小奖励，如给孙子视频）；运动（术后6周开始，每周5次，每次30分钟步行，心率不超过170-年龄）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理冠心病患者，尤其是急性心梗后，并发症就像“隐藏的雷区”，早发现、早处理才能化险为夷。结合王师傅的情况，我们重点关注以下3类：心律失常——最常见的“隐形杀手”下壁心梗易累及右冠状动脉，而右冠脉供血给房室结（心脏的“传令兵”），因此房室传导阻滞（AVB）是常见并发症。王师傅术后第2天，心电监护突然出现“长间歇”（R-R间期2.5秒），心率42次/分，伴头晕、黑矇。我们立即通知医生，予阿托品0.5mg静脉注射，同时准备临时起搏器。好在10分钟后心率回升至60次/分，虚惊一场。护理要点：持续心电监护（不能因“病情稳定”调小报警音量！）；观察患者主诉（头晕、乏力可能是心率过慢的信号）；备齐急救药物（阿托品、异丙肾上腺素）及设备（除颤仪、临时起搏器）。心力衰竭——悄悄加重的“心负担”心梗后心肌坏死，心脏泵血能力下降，易出现左心衰竭（肺淤血）。王师傅术后第4天，我发现他夜间睡眠时需垫高2个枕头（之前1个），晨间查房时肺部听诊有细湿啰音，尿量较前减少（前日1200mL，昨日900mL），体重增加1.2kg（3天内）。立即报告医生，调整利尿剂（呋塞米20mg静脉注射），限制入量（每日＜1200mL），3天后症状缓解。护理要点：每日固定时间测体重（晨起、空腹、排尿后）；记录24小时尿量（尿少可能是心衰或肾灌注不足）；观察呼吸频率（＞24次/分需警惕）、体位（是否被迫端坐）。心源性休克——最凶险的“致命关”若心肌坏死面积＞40%，心脏无法维持血压，会发生心源性休克（死亡率＞50%）。王师傅虽未发展至此，但我们始终警惕：监测血压（每小时1次）、皮肤温度（湿冷提示外周灌注差）、意识（淡漠或烦躁）。记得有位老护士说：“休克的患者，手摸上去像冰块，眼神是直的。”这种“直觉”来自无数次观察，必须传给年轻护士。07健康教育健康教育“出院不是终点，是健康管理的起点。”这句话我在患者床头说了成百上千次。对王师傅，我们的健康教育分“三步”：住院期（1-3天）——建立“急救意识”重点教“两个120”：胸痛发作立即拨打120（不要等、不要扛）；黄金救治120分钟（从发病到开通血管的时间）。王师傅开玩笑：“我这次算‘踩线’了，下次可不敢！”我认真告诉他：“没有‘下次’，咱们得把‘不发病’作为目标。”2.出院前（5-7天）——掌握“日常管理”用药：发“药物盒”（分早、中、晚格），标注“漏服处理”（如替格瑞洛漏服＜12小时补服，＞12小时跳过）。饮食：给“买菜清单”（推荐深海鱼、绿叶菜，禁忌腌肉、油炸食品），教看食品标签（钠含量＞300mg/100g慎选）。运动：制定“运动日记”（日期、时长、心率、感受），强调“微汗不喘”是合适强度。住院期（1-3天）——建立“急救意识”3.长期随访（3个月-1年）——形成“健康习惯”通过电话、微信随访（每月1次），重点追踪：症状：有无新发胸痛、夜间憋醒；指标：血压（＜140/90mmHg）、空腹血糖（＜7.0mmol/L）、LDL-C（＜1.8mmol/L）；习惯：吸烟是否完全戒断（呼出气一氧化碳检测）、运动是否坚持。王师傅出院2个月时，在微信里发了张照片——他和老伴儿在小区散步，背景是绿树成荫。配文：“护士，我现在每天走40分钟，心率最高108，没超过170-58=112，达标不？”我回复：“达标！继续保持，记得下周来复查血脂。”这样的互动，是护理工作最温暖的回报。08总结总结从王师傅的病例中，我深刻体会到：冠心病护理是“技术+温度”的艺术——我们既要精准掌握心电图判读、并发症观察等硬技能，也要用共情、倾听、陪伴传递软力量。回顾整个诊疗过程，有三点让我尤为感慨：时间就是心肌：王师傅若能早1小时就诊，心肌挽救更多；这提醒我们要加