消化内科核心疾病食管静脉曲张护理课件

消化内科核心疾病食管静脉曲张护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育：“出院≠安全”03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为消化内科的一名临床护士，我常说：“食管静脉曲张就像患者体内的‘定时炸弹’。”它是肝硬化门脉高压最严重的并发症之一，据统计，约40%的肝硬化患者会在5年内出现食管静脉曲张，其中15%-35%最终会发生破裂出血——这种出血来势汹汹，首次出血死亡率高达30%-50%，即使抢救成功，1-2年内再出血风险仍有60%。记得刚入行时，带教老师指着胃镜报告上蚯蚓状、串珠状的曲张静脉说：“这些血管壁比纸还薄，一口硬馒头、一次用力咳嗽，都可能让它们‘爆’在患者胃里。”从那时起我就明白，食管静脉曲张的护理绝不是简单的“观察出血”，而是贯穿预防、急救、康复的全周期守护，是与时间、与患者习惯“较劲”的精细活儿。今天，我就结合10余年临床经验，从一个真实病例出发，和大家聊聊这“血管炸弹”的护理要点。02病例介绍病例介绍2023年3月，我们科收了一位让我印象深刻的患者老陈。58岁，乙肝肝硬化病史10年，平时自认为“能吃能喝”，从未规律复查。3天前晚饭后吃了半根玉米，当晚11点突然呕出约400ml暗红色血液，伴解柏油样便2次，家属慌了神，打120送来时血压90/55mmHg，心率112次/分，面色苍白，双手攥着床单直发抖：“护士，我是不是快不行了？”急诊胃镜显示：食管中下段可见4条迂曲静脉，最大直径约1.2cm（C2，D12，Lm，F3），表面可见红色征（RC+），符合重度食管静脉曲张并急性出血。肝功能Child-Pugh分级B级（总分8分），血常规提示血红蛋白78g/L（正常130-175g/L），血氨45μmol/L（正常9-33μmol/L）略高。经积极补液、生长抑素持续泵入、内镜下套扎治疗后，老陈的出血暂时控制，但后续护理仍是一场“持久战”。03护理评估护理评估面对老陈这样的患者，护理评估必须“多维度、快准狠”。我习惯从四个层面入手：健康史追溯：找“引爆点”首先追问诱因——老陈的“玉米事件”就是典型的粗糙食物刺激；再查肝硬化病因：乙肝未规范抗病毒治疗（HBV-DNA5.2×10⁴IU/ml），长期饮酒史（每天2两白酒）；还要了解既往史：是否有过呕血、黑便？老陈摇头：“之前就偶尔肚子胀，没当回事。”这提示他是首次出血，但风险极高（重度曲张+RC+）。身体状况：看“出血信号”生命体征是第一关：血压90/55mmHg（低于基础值）、心率快（代偿性）、四肢湿冷（低血容量表现）；症状观察：呕血颜色（暗红提示非新鲜出血，但量多）、黑便次数（2次提示持续出血）；体征：肝掌、蜘蛛痣（门脉高压体征），腹部膨隆（少量腹水），肠鸣音活跃（10次/分，提示肠道内积血刺激）。心理社会状况：探“恐惧根源”老陈攥着我的手说：“我以为就是胃不好，怎么突然这么严重？”他的妻子在一旁抹泪：“家里就他挣钱，要是……”可见，突发重症让患者产生强烈的恐惧、无助感，家属也处于应激状态，这会影响治疗配合度。辅助检查：定“风险等级”胃镜结果是核心——重度曲张（直径＞1cm）、RC+（红色征阳性）是近期出血的高危指标；血常规（Hb↓提示贫血程度）、凝血功能（INR1.5，提示肝功能受损）、血氨（略高需警惕肝性脑病）、腹部B超（脾大、腹水）都是评估病情的关键。04护理诊断护理诊断潜在并发症：再出血、肝性脑病、感染（依据：重度曲张、血氨升高、肝硬化免疫力低下）。05营养失调（低于机体需要量）：与消化道出血、肝功能受损、摄入减少有关（依据：肝硬化病史、出血后禁食、Hb78g/L）；03基于评估，老陈的护理诊断可以归纳为四点：01焦虑/恐惧：与突发大出血、担心预后有关（依据：患者反复询问“会不会死”“费用高不高”）；04体液不足：与上消化道大出血有关（依据：血压下降、心率增快、血红蛋白降低）；0205护理目标与措施护理目标与措施护理目标要“可衡量、可操作”，措施则需“分阶段、个性化”。以老陈为例，我们制定了以下方案：体液不足：48小时内生命体征稳定措施：快速补液：建立2条静脉通路（一条用于扩容，一条用于生长抑素泵入），遵医嘱输注红细胞悬液2U、血浆200ml，目标是收缩压维持在90-100mmHg（避免过高诱发再出血）；精准监测：每15分钟测血压、心率1次，记录24小时出入量（尿量＞0.5ml/kg/h提示肾灌注良好）；观察呕血、黑便的量、颜色、性状（如呕鲜血、黑便变稀伴肠鸣音活跃，提示再出血）；体位管理：去枕平卧位，头偏向一侧（防误吸），下肢抬高15（促进回心血量）。营养失调：2周内血红蛋白升至90g/L以上措施：分阶段饮食：出血活动期（24-48小时）严格禁食；出血停止后（无呕血、黑便转黄、肠鸣音正常），先给温凉流质（米汤50ml/次，2小时1次），逐步过渡到半流质（粥、软面条），避免过热（刺激血管）、粗糙（带渣食物）；肠外营养补充：禁食期间输注复方氨基酸、脂肪乳，监测前白蛋白（反映营养状态）；肝性脑病风险防控：血氨偏高时，限制蛋白质摄入（＜0.5g/kg/d），待血氨正常后逐步增加（优质蛋白如鱼、蛋为主）。焦虑/恐惧：3天内焦虑评分（SAS）＜50分措施：共情沟通：握着老陈的手说：“您现在最担心什么？我们一起想办法。”他说：“怕治不好，怕花钱。”我回应：“您这次出血控制得很快，我们科处理过很多类似患者；费用方面，医保能报销大部分，您先安心治病。”；家属同步教育：单独和老陈妻子沟通：“他现在需要您的鼓励，您稳定了，他才更有信心。”教她轻抚老陈后背、轻声安慰；环境安抚：减少病房噪音，操作时解释“我现在给您量血压，可能有点凉，马上好”，避免突然的仪器声响。潜在并发症：住院期间无再出血、肝性脑病发生措施：再出血预防：避免腹压增高（指导患者缓慢翻身，用便器时勿用力屏气，咳嗽时按压腹部）；遵医嘱持续泵入生长抑素（0.25μg/kg/h）降低门脉压力；观察大便颜色（每天留取便潜血，阴性后3天可放宽饮食）；肝性脑病监测：每天评估意识状态（定向力、计算力），如老陈出现“晚上睡不着，白天打瞌睡”“算100-7=？总错”，立即报告医生；保持大便通畅（乳果糖15mltid口服，避免血氨经肠道吸收）；感染防控：口腔护理bid（生理盐水+碳酸氢钠交替），腹水患者观察体温、腹痛（自发性腹膜炎征兆），严格手卫生。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理食管静脉曲张最凶险的并发症是再出血和肝性脑病，这两个“关卡”必须24小时“严防死守”。再出血：“秒级”响应观察要点：症状：突然烦躁、心悸、头晕（提示低血容量）；呕鲜红色血液（＞200ml/次）或黑便次数增多、变稀（如柏油便→暗红色稀便）；体征：血压较基础值下降＞20mmHg，心率＞120次/分，尿量＜30ml/h；辅助检查：血红蛋白每小时下降＞10g/L，中心静脉压＜5cmH₂O。护理措施：立即头低脚高位（防脑缺血），开放气道（备吸引器，防误吸）；30秒内通知医生，建立第三条静脉通路（加压补液）；准备三腔二囊管（我曾在5分钟内配合医生完成置管，成功止血），或联系内镜室紧急止血；心理安抚：“我们在全力帮您，您尽量放松，别紧张。”肝性脑病：“细节”预警观察要点：早期（前驱期）：性格改变（老陈平时开朗，突然沉默）、睡眠倒错（白天睡、夜间醒）；中期（昏迷前期）：扑翼样震颤（让老陈平举双臂，双手像鸟翅膀一样抖动）、计算力下降（“2+3=？”答5，“10-3=？”答6）；晚期（昏迷期）：意识丧失，对刺激无反应。护理措施：限制蛋白（＜20g/d），清洁肠道（乳果糖30mlbid，或白醋灌肠）；避免诱因：不用地西泮（加重肝损），纠正低钾（老陈血钾3.2mmol/L，及时补钾）；安全防护：加用床栏，防坠床；昏迷者头偏向一侧，定期翻身防压疮。07健康教育：“出院≠安全”健康教育：“出院≠安全”老陈出院前，我拉着他和妻子坐在床旁，拿着自制的“食管静脉曲张防护手册”逐条讲：“您记住，回家后这几件事比吃饭还重要！”疾病认知：“血管薄，别大意”“您的食管静脉就像吹得太鼓的气球，表面有裂痕（RC+），稍一刺激就破。肝硬化是病根，必须规范抗病毒（恩替卡韦每天1片，不能漏）、戒酒（一滴都不行！），每3个月查肝功能、胃镜（看曲张程度）。”饮食“三原则”：软、温、少“吃饭要像喂婴儿——软（煮烂的面条、豆腐）、温（不烫嘴，40℃左右）、少（少量多餐，5-6餐/天，每餐不超过200ml）。绝对不能吃：坚果、鱼刺、脆骨、油炸食品（像您之前吃的玉米，颗粒硬，坚决不能碰）。”生活“四避免”：用力、咳嗽、便秘、情绪激动“大便别太用力（每天喝温水1500ml，吃香蕉、火龙果，实在拉不出用开塞露）；咳嗽时手按肚子（减少腹压）；不提重物（＞5kg）；别和人吵架（情绪激动会升高血压，诱发出血）。”预警信号：“这些情况马上来医院”“如果出现：呕血（哪怕只有一口）、黑便（像柏油一样）、头晕站不稳、胡言乱语（说糊涂话），立即打120，别等！”08总结总结从老陈的病例里，我更深切体会到：食管静脉曲张的护理，是“预防-急救-康复”的闭环管理，是“三分治疗，七分护理”的生动实践。我们不仅要在出血时“抢