外科学总论下肢静脉曲张的手术治疗课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结外科学总论下肢静脉曲张的手术治疗课件01前言前言站在手术室的走廊里，我常常望着墙上那幅下肢静脉解剖图出神。图中蓝色的浅静脉像蜿蜒的溪流，深静脉则如粗壮的河流，二者通过交通支相互连接。这画面让我想起门诊里那些攥着病历、裤脚卷到膝盖的患者——他们的小腿上，青紫色的静脉早已失去了应有的平顺，像盘踞的蚯蚓般凸起，有的皮肤已经发黑，有的甚至渗着血水。下肢静脉曲张是外科门诊的“常客”。据统计，我国成人发病率约为10%-15%，其中长期站立的教师、护士、售货员占比超60%。我曾见过一位52岁的小学教师，她扶着诊桌说：“站一节课，腿就胀得像灌了铅，晚上睡觉得垫两个枕头才舒服。”更让人心疼的是那些拖延治疗的患者——从早期的酸胀、静脉迂曲，到后期的皮肤色素沉着、溃疡，甚至因静脉破裂大出血被送急诊。前言手术是目前根治下肢静脉曲张的主要手段，从传统的大隐静脉高位结扎剥脱术，到如今的激光闭合、射频消融等微创技术，患者的创伤越来越小，恢复越来越快。但手术成功与否，不仅取决于医生的技术，更离不开围手术期的精细护理。作为参与过hundreds例下肢静脉曲张手术护理的“老护士”，我始终坚信：护理是连接手术与康复的“隐形桥梁”，每一个细节都可能影响患者的预后。02病例介绍病例介绍去年秋天，我参与护理了一位典型的下肢静脉曲张患者——李女士，48岁，某超市收银员，工龄20年。她坐在门诊椅上时，我注意到她的裤脚刻意卷到脚踝上方，露出的左小腿布满青紫色迂曲静脉，内踝处皮肤呈棕褐色，有2处1cm×1cm的溃疡面，渗着少量淡黄色液体。“大夫，我这腿胀了五六年，去年开始烂了，抹药膏也不好。”她撩起另一侧裤腿，右小腿虽无溃疡，但静脉已明显凸起。追问病史，她每天站立超8小时，孕期曾出现“腿肿”，未重视；无高血压、糖尿病史；否认深静脉血栓家族史。术前检查：下肢静脉超声提示大隐静脉全程迂曲扩张（直径约8mm），瓣膜功能不全；Perthes试验阴性（深静脉通畅）；Trendelenburg试验阳性（大隐静脉瓣膜功能不全）。综合评估后，医生为其制定了“左侧大隐静脉高位结扎+主干激光闭合+曲张静脉点式剥脱术”方案——这是目前兼顾疗效与美观的常用术式。03护理评估护理评估接到李女士的护理单时，我和责任护士小吴一起做了系统评估。评估分两部分：术前“隐患排查”与术后“康复监测”。术前评估：健康史与诱因：李女士的职业（长期站立）、妊娠史（增大子宫压迫髂静脉）是主要诱因；无深静脉血栓史，但需警惕术后卧床可能诱发血栓。身体状况：左下肢症状更重——静息时胀痛（VAS评分3分），活动后加重；内踝溃疡渗液，周围皮肤瘙痒（患者自述“夜里痒得睡不着”）；足背动脉搏动正常，皮温无明显升高（排除急性感染）。心理社会状况：李女士反复问：“手术能去根吗？”“腿上会不会留疤？”“多久能上班？”明显存在焦虑——她是家里的主要经济来源，担心术后恢复影响工作。护理评估术后评估（术后24小时）：生命体征平稳（BP120/75mmHg，HR78次/分），未诉明显疼痛（VAS评分1分）。左下肢弹力绷带加压包扎，无渗血渗液；足背动脉搏动有力，皮肤温度较对侧略高（属术后正常反应），趾端活动灵活（排除神经损伤）。患者主动说：“腿没之前那么沉了！”但对“什么时候能走路”“溃疡多久能好”仍有疑问。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们列出了4个核心护理诊断：疼痛（与静脉淤血、手术创伤有关）：患者术前静息痛，术后切口轻微疼痛。皮肤完整性受损（与下肢静脉高压、溃疡形成有关）：内踝2处溃疡，渗液伴瘙痒。潜在并发症（深静脉血栓、切口出血、皮肤坏死）：术后卧床、静脉血流缓慢是血栓高危因素；点式剥脱术切口虽小，但局部加压不当可能出血。知识缺乏（缺乏术后康复、溃疡护理的相关知识）：患者对弹力袜使用、活动时间、饮食禁忌等了解不足。05护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了“缓解症状-预防并发症-促进康复”的分层目标，并细化为可操作的护理措施。目标1：3天内患者疼痛评分≤2分，主诉疼痛缓解。体位护理：术后6小时去枕平卧，6小时后抬高患肢30（用软枕垫于小腿下，避免腘窝受压影响血流），促进静脉回流。药物干预：术后4小时评估疼痛，李女士VAS评分1分，未用止痛药；若评分≥3分，遵医嘱予塞来昔布口服（非甾体类，避免影响凝血）。分散注意力：李女士爱听越剧，我们为她准备了耳机，疼痛时播放《梁山伯与祝英台》选段，转移其对疼痛的关注。目标2：2周内溃疡面缩小，无感染加重。护理目标与措施创面处理：术前用生理盐水清洗溃疡（避免刺激性消毒液），无菌纱布覆盖；术后第3天拆除弹力绷带时，观察溃疡面——渗液减少，周围无红肿，予泡沫敷料（吸收渗液、保护创面）+弹力绷带加压（促进静脉回流，减少创面张力）。控制瘙痒：告知患者勿抓挠（易继发感染），予炉甘石洗剂外涂，瘙痒严重时口服氯雷他定。营养支持：指导多摄入高蛋白（鱼、蛋、豆制品）、富含维生素C（猕猴桃、橙子）的食物，促进创面愈合。目标3：住院期间无深静脉血栓（DVT）、切口出血等并发症。护理目标与措施DVT预防：术后6小时即指导踝泵运动（勾脚-伸脚，每小时10次）；术后24小时协助下床活动（首次站立需家属搀扶，避免直立性低血压）；使用间歇充气加压装置（每日2次，每次30分钟）；监测D-二聚体（术后第1天3.2μg/mL，第3天降至1.8μg/mL，提示无血栓形成）。切口观察：点式剥脱的小切口（约2mm）用无菌敷贴覆盖，每日检查有无渗血——李女士术后第2天1处切口有少量渗血，予加压包扎后缓解；告知患者避免剧烈活动（如提重物、长时间蹲坐），防止切口裂开。目标4：出院前患者能复述康复要点，掌握弹力袜使用方法。一对一宣教：用图片+示范讲解弹力袜选择（医用二级压力，长度至大腿）、穿戴时间（晨起穿，睡前脱）、清洁方法（手洗阴干，避免暴晒）；演示踝泵运动、正确坐姿（避免跷二郎腿）。护理目标与措施发放手册：自制“下肢静脉曲张术后康复卡”，标注“3个避免”（避免久站、久坐、热水烫脚）、“3个坚持”（坚持弹力袜、坚持适度运动、坚持定期复诊）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理下肢静脉曲张术后并发症虽不常见，但一旦发生可能影响康复。我们总结了3类重点并发症的“观察-处理”流程：深静脉血栓（DVT）观察要点：术后3-7天是高发期，需警惕单侧下肢肿胀（周径较对侧增粗>2cm）、皮温升高、疼痛（Homan征阳性：被动背屈踝关节时小腿疼痛）；严重者可出现呼吸困难（肺栓塞先兆）。护理措施：一旦怀疑DVT，立即制动（避免按摩、挤压下肢），通知医生；监测血氧饱和度，急查下肢静脉超声；确诊后遵医嘱予低分子肝素抗凝，绝对卧床10-14天（抬高患肢）。切口出血观察要点：术后24小时内，弹力绷带可见新鲜血渍，或局部形成血肿（触之有波动感）。护理措施：小范围渗血可加压包扎（增加绷带层数）；若血肿直径>5cm，需拆除部分绷带，检查切口（可能是小血管未结扎彻底），必要时缝合止血；密切监测血红蛋白（李女士术后血红蛋白120g/L，无贫血表现）。皮肤坏死观察要点：多见于点式剥脱区域，表现为局部皮肤发绀、温度降低，2-3天后出现水疱或焦痂。护理措施：轻度坏死（面积<2cm²）予湿润烧伤膏外敷，保持创面湿润；中重度坏死需清创，必要时植皮；李女士术后未出现此并发症，与术中激光闭合参数调整（避免热损伤）、术后弹力绷带均匀加压有关。07健康教育健康教育出院前一天，李女士坐在床边整理衣物，指着腿上的弹力袜问我：“小刘，这袜子得穿多久啊？”我蹲下来，帮她调整袜口：“至少3个月，白天活动时穿，睡觉脱。要是以后复发，还得接着穿。”健康教育不是“填鸭式”说教，而是用患者能理解的语言，解决他们最关心的问题。日常生活指导活动：术后1个月内避免久站（每小时活动5分钟）、久坐（每30分钟抬一次腿）；3个月内不做剧烈运动（如登山、跳绳），可选择游泳、散步（促进静脉回流，又不增加下肢压力）。穿着：避免过紧的裤子/袜子（尤其是紧身牛仔裤），防止压迫腘窝静脉；鞋跟以2-3cm为宜（平跟鞋会增加小腿肌肉泵负担）。饮食：多吃富含膳食纤维的食物（燕麦、芹菜），预防便秘（用力排便会增加腹压，影响下肢静脉回流）；戒烟（尼古丁会收缩血管，加重静脉淤滞）。010203创面与症状监测溃疡愈合后，仍需每日检查皮肤（尤其是内踝、足背）是否有新的色素沉着、瘙痒——这可能是静脉曲张复发的信号。若出现下肢突发肿胀、疼痛，或切口红肿渗脓，立即就诊（李女士出院时，我们给了她一张“急救联系卡”，上面有科室电话和我的手机号）。心理支持李女士曾担心“手术留疤影响美观”，我们给她看了之前患者的恢复照片——点式剥脱的小切口愈合后仅留淡白色痕迹，激光闭合无体表切口。她笑着说：“早知道这么好，我早来做手术了！”要让患者明白：静脉曲张不是“小病”，拖延可能导致不可逆损伤；手术也不可怕，科学护理能让康复更顺利。08总结总结送走李女士那天，她站在护士站门口，撩起裤脚给我们看：“溃疡结痂了，腿也不胀了！”阳光透过窗户照在她的小腿上，虽然还有淡淡的色素沉着，但已没有了之前的青紫色迂曲。那一刻，我突然想起刚入职时带教老师说的话：“护理下肢静脉曲张患者，不仅要关注腿上的静脉，更要看见静脉背后的人——他们的焦虑、他们的需求、他们对正常生活的渴望。”从术前评估到术后康复，从溃疡护理到心理疏导，每一个环节都需要“医者仁心”的细腻。下肢静脉曲张的手术治