内科学总论糖尿病诊断标准与治疗课件

内科学总论糖尿病诊断标准与治疗课件演讲人01前言02病例介绍03护理评估04护理诊断05护理目标与措施06并发症的观察及护理07健康教育：“出院不是终点，是自我管理的起点”08总结目录01前言前言站在病房窗前，看着走廊里推着胰岛素泵做检查的老张，我又想起上周门诊那个攥着血糖监测记录本红着眼问“护士，我是不是没救了”的大姐。糖尿病，这个被称为“沉默的杀手”的代谢性疾病，正以惊人的速度席卷全球。据2023年《中国2型糖尿病防治指南》数据，我国成人糖尿病患病率已达11.2%，每10个人里就有1个“糖友”。更棘手的是，超过60%的患者确诊时已合并不同程度的并发症——视网膜病变、糖尿病肾病、周围神经损伤……这些数字背后，是无数家庭的焦虑与挣扎。作为临床一线的内科护士，我常想：我们能为“糖友”做的，绝不仅是打胰岛素、测血糖。从明确诊断到个性化治疗，从急性并发症抢救到慢性管理，从身体护理到心理支持，每一个环节都需要我们用专业与温度去编织一张“防护网”。今天，我想用一个真实的病例串起糖尿病诊疗的全流程，和大家聊聊那些“课本上写不全，临床上必须会”的护理要点。02病例介绍病例介绍去年10月，我在内分泌科值夜班时，急诊送来了58岁的王师傅。他捂着肚子，额头渗着汗，家属着急地说：“他这两天口渴得厉害，一天喝三四升水，夜里得起来小便五六次，今天突然恶心呕吐，说肚子疼，我们赶紧送来了。”接手后，我快速完成了初步评估：体温36.8℃，心率102次/分（偏快），呼吸22次/分（深大），血压135/85mmHg。王师傅意识清楚，但皮肤干燥，弹性差，舌面有明显裂纹——典型的脱水表现。追问病史才知道，他三年前体检时空腹血糖6.8mmol/L（当时未重视），近半年体重下降了8公斤（从75kg到67kg），但他以为是“锻炼见效”，直到这周症状突然加重。病例介绍急查指尖血糖：28.6mmol/L（正常空腹3.9-6.1mmol/L，餐后＜7.8mmol/L）；尿常规：尿糖（++++），尿酮体（++）；血气分析：pH7.28（正常7.35-7.45），提示代谢性酸中毒；糖化血红蛋白（HbA1c）9.2%（正常＜6.5%）。结合“三多一少”症状（多饮、多食、多尿、体重减轻）、随机血糖＞11.1mmol/L（符合WHO糖尿病诊断标准），王师傅被确诊为2型糖尿病合并糖尿病酮症酸中毒（DKA）。03护理评估护理评估面对王师傅这样的患者，护理评估必须“多维度、细颗粒”。我习惯把评估分成四个层面：健康史：追根溯源王师傅是货车司机，常年饮食不规律，爱吃油泼面、腌肉，几乎不运动；父母均有糖尿病史（遗传易感性）；近三年未做过体检（筛查缺失）。这些都是2型糖尿病的高危因素。身体状况：从“表”到“里”潜在风险：足部皮肤干燥、无破溃（但胫前有散在色素沉着，提示微循环障碍）；双下肢袜套样麻木（周围神经病变早期）。症状：多饮（日饮水量＞3000ml）、多尿（夜尿4-5次）、乏力（出车时总犯困）、恶心呕吐（DKA典型表现）；体征：脱水征（皮肤弹性差、舌干）、深大呼吸（Kussmaul呼吸，代偿酸中毒）、腹部压痛（需与急腹症鉴别）；辅助检查：数据说话除了前面提到的血糖、尿酮、血气，王师傅的生化结果显示：血钠132mmol/L（低钠）、血钾4.1mmol/L（正常，但需警惕补液后血钾下降）、血肌酐110μmol/L（轻度升高，提示早期肾损伤）。心理社会评估：被忽视的“隐形伤口”王师傅反复说：“我以为就是累的，哪知道这么严重？”家属则自责：“我们劝他体检他不听，现在住院了，家里货车也停了……”可见，患者对糖尿病认知严重不足，家庭支持系统虽强但缺乏专业指导，经济压力（住院费用+误工）也加重了焦虑。04护理诊断护理诊断基于评估，我为王师傅制定了以下护理诊断（按优先级排序）：体液不足与高血糖致渗透性利尿、呕吐丢失体液有关（依据：皮肤弹性差、舌干、尿量多，血钠132mmol/L）在右侧编辑区输入内容2.营养失调：低于机体需要量与胰岛素不足致蛋白质、脂肪分解增加有关（依据：半年体重下降8kg，HbA1c9.2%提示长期血糖控制差）潜在并发症：糖尿病酮症酸中毒加重、低血糖、低钾血症（依据：患者不知晓糖尿病诊断标准，未定期监测血糖）4.知识缺乏（特定疾病）与未接受过糖尿病教育、健康意识薄弱有关02在右侧编辑区输入内容（依据：入院时尿酮++，血气pH7.28；补液及胰岛素治疗可能诱发低血糖、血钾转移）01焦虑与疾病突然加重、经济负担有关（依据：患者反复询问“什么时候能出院”“会不会留后遗症”）05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需“可量化、有时限”，措施则要“精准、可操作”。针对王师傅，我们的目标是：24小时内纠正脱水及酸中毒，48小时内血糖稳定在8-12mmol/L（DKA纠正期目标），住院7天内掌握基础自我管理技能，出院前焦虑评分（SAS）＜50分。具体措施如下：纠正体液不足：“快补慢调”第2-4小时再输1000ml，之后根据尿量（＞40ml/h）调整速度；02前1小时快速输注0.9%氯化钠1000ml（监测心率、血压，避免心衰）；01每2小时评估皮肤弹性、尿量、血压，记录24小时出入量（目标尿量＞1500ml/日）。04血糖降至13.9mmol/L时，换用5%葡萄糖+胰岛素（2-4:1），防止脑水肿；03营养支持：“个体化+动态调整”急性期（DKA未纠正）：暂禁食，通过静脉补充热量（葡萄糖+胰岛素）；酮症纠正后（尿酮转阴）：开始少量多餐（每日5-6餐），碳水化合物占50%-60%（如糙米饭100g/餐），蛋白质15%-20%（鱼、鸡蛋），脂肪＜30%（避免动物油）；与营养师合作制定食谱，王师傅爱吃面食，我们用全麦面替代精面，搭配蔬菜（如菠菜、西兰花）增加饱腹感；监测餐前、餐后2小时血糖，根据血糖调整主食量（如餐后血糖＞10mmol/L，减少主食25g）。并发症预防：“早识别、快干预”No.3DKA监测：每1-2小时测血糖、尿酮，每4小时复查血气，观察呼吸频率（若呼吸变浅慢，警惕酸中毒纠正过度）；低血糖防范：胰岛素输注时，血糖下降速度控制在3.9-6.1mmol/L/h（过快易脑水肿），备50%葡萄糖注射液，若患者出现心悸、手抖，立即测血糖（＜3.9mmol/L时静推葡萄糖）；低钾监测：王师傅入院时血钾正常，但补液及胰岛素治疗会促使钾向细胞内转移，每4小时查电解质，尿量＞40ml/h时开始补钾（氯化钾1-1.5g/h），听诊肠鸣音（低钾会致肠麻痹）。No.2No.1知识教育：“从被动到主动”用“小卡片”教王师傅识别糖尿病典型症状（“三多一少”）、DKA前驱表现（口干加重、呼气有烂苹果味）；示范血糖仪使用（采指尖血时捏指腹侧面，避免用力挤压），让他自己操作3次，直到熟练；解释胰岛素笔的注射方法（腹部脐周5cm外轮换部位，捏皮45进针，注射后停留10秒），他一开始怕疼，我就说：“您跑长途车扎轮胎都不怕，这小针就像被蚊子叮一下，我陪您练。”后来他笑着说：“还真没那么疼！”心理支持：“共情+赋能”No.3听王师傅抱怨“好好的人怎么就得这病”，我没急着说教，而是说：“我理解您现在又着急又委屈，其实很多患者刚确诊时都这样。但您看，现在及时发现了，只要控制好，和健康人差别不大。”和家属沟通：“你们的鼓励对他很重要，别总说‘你怎么不早听我们的’，可以说‘今天血糖降了，咱们继续加油’。”请病房里控糖好的老患者分享经验（比如退休教师李阿姨，HbA1c从8.5%降到6.8%），王师傅听了直点头：“原来真能调好！”No.2No.106并发症的观察及护理并发症的观察及护理糖尿病的“可怕”，很大程度在于并发症。王师傅住院期间，我们重点观察了两类并发症：1.急性并发症：DKA（已发生）与低血糖（风险高）DKA护理关键点：除了补液和胰岛素，还要注意口腔护理（酮症患者口腔有异味，易继发感染，用生理盐水棉球擦拭）；保护足部（避免受压，穿软底鞋）；记录意识变化（若出现嗜睡，警惕脑水肿）。王师傅入院6小时后，尿酮转为“+”，12小时后转阴，pH回升至7.32，说明治疗有效。慢性并发症：早期筛查与干预糖尿病肾病：王师傅血肌酐轻度升高，我们指导他低盐饮食（每日＜5g），避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素），出院后每3个月查尿微量白蛋白；周围神经病变：他双下肢麻木，予维生素B12肌注营养神经，指导避免烫伤（泡脚水温＜40℃，用手肘试温）；视网膜病变：建议出院后眼科会诊，查眼底（糖尿病是致盲主因之一，早发现可通过激光治疗延缓进展）。32107健康教育：“出院不是终点，是自我管理的起点”健康教育：“出院不是终点，是自我管理的起点”王师傅出院前，我们开了一场“家庭课堂”，把他和老伴都叫上，重点强调了五件事：饮食：“管住嘴，不是饿肚子”总热量计算：根据他的体重（67kg）和活动量（轻体力劳动），每日热量25-30kcal/kg，约1675-2010kcal；“食物交换份”法：1份主食=25g米/面=100g土豆，1份肉=50g瘦肉=1个鸡蛋，用“拳头法则”——主食1拳/餐，蔬菜2拳/餐，蛋白质1掌/餐；避开“隐形糖”：拒绝含糖饮料（如果汁、奶茶），少吃蜜枣、果脯，警惕“无糖食品”（可能含淀粉，仍升糖）。运动：“动对了，血糖稳”选择有氧运动（快走、慢跑、骑自行车），每周至少150分钟（如每天30分钟，5天/周）；1避开空腹运动（易低血糖），建议餐后1小时开始，运动时带糖果，监测运动后血糖（若＜5.6mmol/L，及时加餐）；2王师傅是货车司机，提醒他：“开车超过1小时要下车活动5分钟，避免久坐伤血管。”3用药：“不随意增减，不擅自停药”他出院后用门冬胰岛素30（早16U、晚14U），强调“餐前5分钟注射，注射后必须吃饭”；01若漏打胰岛素，餐后2小时内可补打（剂量减半），超过2小时则监测血糖，避免低血糖；02定期复查肝肾功能（胰岛素主要经肾代谢，肾功能不全需调整剂量）。03自我监测：“数据是最好的医生”血糖监测频率：空腹+餐后2小时（每日4次），稳定后可减至每周2-3天；记录“血糖日记”（包括饮食、运动、用药、情绪），复诊时带给医生调整方案；每3个月查HbA1c（目标＜7.0%），每年查血脂、心电图、眼底。足部护理：“小伤口可能大麻烦”每日检查足部（用镜子看脚底），有无红肿、水疱、破溃；01穿宽松软底鞋（不穿凉鞋、高跟鞋），袜子选棉线无松紧口的；02修剪指甲平剪（不剪太秃），有鸡眼、老茧找医生处理（别自己用刀挖）；03王师傅爱泡脚，特别叮嘱：“水温别超过40℃，泡5-10分钟，泡完擦干（尤其是脚趾缝），涂润肤霜但别涂在脚趾缝（易潮湿滋生真菌）。”0408总结总结送走王师傅那天，他举着刚测的空腹血糖6.2mmol/L的结果，笑着说：“护士，我现在知道怎么和‘糖’和平共处了。”看着他老伴在旁边认真记饮食笔记，我突然想起刚入行时带教老师说的话：“糖尿病护理，三分在治，七分在管。”