内科学总论低血容量性休克急救课件

内科学总论低血容量性休克急救课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言凌晨三点的急诊室永远像上紧了发条的钟。我站在抢救室门口，看着推床被护士们快速推进来，患者身上的血迹还在滴，家属的哭喊声混着心电监护的蜂鸣，瞬间让空气都绷紧了——这是我工作第7年里最熟悉的场景之一：低血容量性休克。低血容量性休克，这个在急诊教科书里占了整整20页的章节，在临床中却以最残酷的方式考验着每一个医护的神经。它因大量失血、失液导致有效循环血容量骤减，进而引发组织灌注不足、细胞代谢障碍和器官功能受损。数据显示，创伤是其最常见诱因，约占急诊休克病例的40%；而消化道出血、严重烧伤、大手术等非创伤因素也不容小觑。我曾见过一个半小时内输入4000ml液体才稳住生命体征的车祸患者，也遇过因胃溃疡出血拖延就诊导致多器官衰竭的老人——这些真实的案例让我深刻意识到：低血容量性休克的急救，争的是分秒，拼的是对病理生理的精准把握，更是护理团队“快、准、稳”的综合能力。前言今天，我想用一个亲身参与抢救的病例为线索，和大家一起梳理低血容量性休克急救的全流程护理要点。这些经验不是照本宣科的理论，而是浸透了汗水与心跳的实战总结。02病例介绍病例介绍那是个暴雨夜。晚上9点15分，120的警笛声划破雨幕，推床上躺着一位45岁男性患者，主诉“车祸后腹痛、头晕1小时”。陪送的交警说，患者驾驶摩托车与货车相撞，左侧腹部被护栏撞击，现场可见左侧大腿开放性伤口，出血较多。我快速扫过患者：意识模糊，面色苍白如纸，四肢湿冷；左侧大腿中下段有一条10cm长的不规则伤口，肌肉外翻，活动性出血；左侧腹部有明显压痛，无反跳痛（考虑可能合并腹腔内脏器损伤）。测生命体征：血压75/40mmHg（正常90/60mmHg），心率135次/分（正常60-100次/分），呼吸28次/分（正常12-20次/分），体温35.8℃（低体温提示严重休克）；指脉氧89%（正常≥95%）。病例介绍急查血常规：血红蛋白72g/L（正常120-160g/L），红细胞压积28%（正常40%-50%）；血气分析：乳酸5.2mmol/L（正常0.5-2.2mmol/L），BE（剩余碱）-6mmol/L（正常-3-+3），提示代谢性酸中毒；中心静脉压（CVP）3cmH₂O（正常5-12cmH₂O）。急诊超声提示：腹腔积液（深度5cm），考虑脾破裂可能。这是典型的低血容量性休克（中度，失血量约占总血容量的20%-40%，即1000-2000ml）。患者从受伤到入院已1小时，若不快速干预，随时可能进展为重度休克，出现多器官功能衰竭。03护理评估护理评估面对这样的患者，护理评估必须“快而全”——既要抓住危及生命的关键指标，又要系统排查潜在问题。结合这个病例，我从四个维度展开评估：健康史与致伤因素通过家属补充询问：患者既往体健，无高血压、糖尿病史；受伤时未佩戴头盔（但头部无明显外伤）；现场出血主要来自大腿伤口，估计失血量约800ml（但腹腔内可能持续出血）。身体状况评估（ABCDE法则）A（气道）：患者无舌后坠，无呕吐物阻塞，气道通畅。01C（循环）：血压低、心率快、CVP低，四肢湿冷（毛细血管再充盈时间＞3秒），提示有效循环血量严重不足。03E（暴露与环境控制）：脱去湿冷衣物，暴露全身（无其他明显外伤），注意保暖（体温35.8℃，低体温会加重凝血障碍）。05B（呼吸）：呼吸浅快，双肺呼吸音清，无湿啰音（暂不考虑ARDS）。02D（神经功能）：意识模糊（GCS评分11分：睁眼3分，语言3分，运动5分），提示脑灌注不足。04辅助检查动态分析血常规提示重度贫血（血红蛋白＜70g/L需考虑输血）；乳酸升高（反映组织缺氧程度）、BE负值增大（酸中毒加重）；CVP降低（提示血容量不足）；超声提示腹腔积液（需紧急外科干预）。心理社会状况患者妻子全程颤抖着抓着我的手问：“他会不会死？”眼神里全是恐惧；患者本人虽意识模糊，但偶尔会无意识地呻吟，显示出痛苦。心理评估提示：患者及家属存在严重的焦虑与恐惧，可能影响配合度。04护理诊断护理诊断01020304依据：血压75/40mmHg，CVP3cmH₂O，心率135次/分，四肢湿冷。1.有效循环血容量不足与大量失血（大腿开放性伤口+腹腔内出血）有关依据：意识模糊（脑灌注不足），尿量30分钟仅5ml（肾灌注不足，正常≥0.5ml/kg/h），四肢皮肤苍白湿冷（外周灌注不足）。2.组织灌注量改变（脑、肾、外周）与有效循环血量减少、微循环障碍有关在右侧编辑区输入内容基于评估结果，我们列出了以下核心护理诊断（按优先级排序）：依据：乳酸持续升高（＞4mmol/L提示预后不良），酸中毒（BE-6mmol/L），低体温（影响凝血功能）。3.潜在并发症：失血性休克进展（多器官功能障碍）、DIC（弥散性血管内凝血）、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）疼痛与大腿开放性伤口、腹腔内脏器损伤有关依据：患者呻吟，痛苦面容，心率增快（疼痛可加重休克）。焦虑/恐惧与突发创伤、生命安全受到威胁有关依据：家属反复询问病情，患者意识模糊时仍有痛苦表情。05护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“分阶段、多维度”的护理目标与措施，核心是“快速扩容、纠正缺氧、控制出血、监测并发症、心理支持”。目标1：30分钟内建立有效静脉通路，1小时内血压回升至90/60mmHg以上，CVP达到5-8cmH₂O措施：快速建立通路：立即开放2条大口径静脉（20G留置针），一条用于快速补液（乳酸林格液），一条用于输血（交叉配血已完成，悬浮红细胞4U、血浆400ml待命）。补液原则：遵循“晶胶结合”，先快速输注晶体液（前30分钟输入1000ml乳酸林格液），后补充胶体（羟乙基淀粉500ml），再根据血红蛋白（72g/L）输注红细胞。注意：低体温患者需将液体复温至37℃（避免加重凝血障碍）。护理目标与措施CVP动态监测：每15分钟记录CVP值，若CVP＜5cmH₂O且血压低，加快补液；若CVP＞12cmH₂O但血压仍低，警惕心功能不全（需联系医生调整方案）。目标2：2小时内尿量恢复至0.5ml/kg/h（患者体重约70kg，即≥35ml/h），意识转为清晰措施：肾灌注保护：监测每小时尿量（留置导尿），若尿量＜0.5ml/kg/h且CVP低，加快补液；若CVP正常但尿量仍少，警惕急性肾损伤（需查尿比重、血肌酐）。氧疗支持：予高流量面罩吸氧（10L/min），维持SPO₂≥95%；若呼吸频率持续＞30次/分或氧合指数（PaO₂/FiO₂）＜300，需准备气管插管机械通气。体位管理：采用“休克体位”（头和躯干抬高20-30，下肢抬高15-20），促进回心血量，同时避免膈肌上抬影响呼吸。目标3：控制出血，预防休克进展措施：外出血处理：大腿伤口予无菌纱布加压包扎（压力以能止血又不阻断动脉搏动为宜），若仍有活动性出血，使用止血带（标记时间，每1小时放松1-2分钟，避免肢体坏死）。内出血干预：联系普外科急会诊，超声提示腹腔积液（脾破裂可能），立即完善术前准备（备皮、交叉配血、签署手术同意书），3小时内送手术室行脾切除术。目标4：缓解疼痛，改善患者舒适度措施：评估疼痛程度（患者意识模糊，采用行为疼痛量表：面部表情2分，身体活动2分，肌肉紧张2分，总分6分/重度疼痛）。目标3：控制出血，预防休克进展遵医嘱静脉注射芬太尼0.05mg（注意监测呼吸，避免抑制），用药后30分钟复查疼痛评分（降至3分，面部表情放松，身体活动减少）。目标5：4小时内患者及家属焦虑程度减轻（SAS焦虑量表评分下降20%）措施：向家属简明解释病情（“现在主要问题是失血，我们正在补液和准备手术，他的血压已经从75/40升到85/50了”），用具体数据缓解恐慌。允许家属在抢救室门口陪同（非无菌区域），告知“我们会每15分钟向您汇报进展”，建立信任。对患者，即使意识模糊，也保持语言安抚：“您现在在医院，我们正在帮您止血，很快就会好起来。”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理低血容量性休克的“隐形杀手”是并发症，它们可能在患者看似稳定时突然发难。我们重点监测以下4类并发症：急性肾损伤（AKI）观察要点：尿量＜0.5ml/kg/h持续2小时，尿比重＜1.010（提示肾小管浓缩功能障碍），血肌酐进行性升高（＞基础值1.5倍）。护理：严格记录出入量，限制液体入量（若已少尿），避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素），必要时联系医生行床旁血滤。急性呼吸窘迫综合征（ARDS）观察要点：呼吸频率＞30次/分，SPO₂＜90%（即使高流量吸氧），胸片示双肺浸润影，氧合指数（PaO₂/FiO₂）＜300。护理：协助医生行气管插管，设置小潮气量（6ml/kg）机械通气，监测气道压力（平台压＜30cmH₂O），定期翻身拍背促进排痰。弥散性血管内凝血（DIC）观察要点：皮肤黏膜瘀点瘀斑、穿刺点渗血不止、牙龈出血，实验室检查：血小板＜100×10⁹/L，PT/APTT延长，D-二聚体升高。护理：避免反复穿刺（尽量使用留置针），静脉穿刺后按压5分钟以上；遵医嘱输注冷沉淀、血小板；监测凝血功能（每4小时复查）。应激性溃疡观察要点：胃管引出咖啡样液体或鲜血，黑便，血红蛋白进行性下降。护理：留置胃管，观察胃液颜色；遵医嘱使用质子泵抑制剂（如奥美拉唑40mg静脉注射q12h）；若出血量大，准备去甲肾上腺素冰盐水胃灌洗。在这个病例中，我们通过每2小时复查血气（乳酸从5.2降至3.1mmol/L）、每小时监测尿量（2小时后达到40ml/h）、观察皮肤黏膜（无瘀斑），及时排除了严重并发症。患者术后第1天乳酸恢复正常，第3天转出ICU，这离不开全程细致的并发症监测。07健康教育健康教育休克抢救成功只是开始，恢复期的健康教育能减少复发风险，促进康复。我们针对患者和家属制定了“三阶段”教育计划：急性期（术后1-3天）体位：卧床时抬高下肢15-20，避免突然坐起（防止直立性低血压）。饮食：胃肠功能恢复后（肛门排气）从流质饮食开始（米汤、藕粉），逐步过渡到高蛋白（鱼、蛋）、高维生素（蔬菜泥）饮食，避免辛辣刺激。活动：术后24小时可床上被动活动四肢（家属协助按摩），预防深静脉血栓。2.恢复期（术后4-7天）自我监测：教会患者及家属测量血压（每天早晚各1次）、观察尿量（每日＞1500ml），若出现头晕、黑矇、少尿（＜400ml/d）及时就医。药物指导：解释出院带药（如铁剂纠正贫血）的用法、副作用（铁剂可能引起便秘，需多饮水）。急性期（术后1-3天）3.出院后（术后1个月）预防再次休克：强调安全防护（如骑摩托车必戴头盔、遵守交通规则）；有消化道溃疡病史者需规律用药（避免非甾体抗炎药），定期复查胃镜。随访计划：术后1个月复查血常规（血红蛋白目标100g/L以上）、腹部超声（观察腹腔恢复情况），如有腹痛、呕血等立即就诊。患者出院时，他妻子拉着我的手说：“以前总觉得休克就是‘晕过去’，现在才知道这么危险。以后我们一定注意安全，定期复查。”这句话让我明白，健康教育不仅是知识传递，更是生命安全的“第二道防线”。08总结总结回想起这个病例，从抢救时的手忙脚乱到后来的有条不紊，我最深的体会是：低血容量性休克的急救，拼的是“黄金1小时”内的精准护理——快速