内科学总论康复理疗要点课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结内科学总论康复理疗要点课件01前言前言我从事内科护理工作15年了，见过太多患者经历“治疗-稳定-复发”的循环，也见过太多人把“治病”和“康复”割裂看待。记得刚入职那年，跟带教老师管过一位62岁的冠心病术后患者——大爷做完支架手术第三天，因为怕伤口疼坚决不肯下床，家属也跟着护着：“大夫都说了要静养，您别折腾他。”结果第五天大爷说腿疼，一查下肢静脉血栓，又多住了两周院。那时我就想，医学治疗解决的是“病”，但康复理疗解决的是“人”——怎么让患者重新“活”起来，而不是“躺着等好”。内科学涉及的多是慢性、复杂性疾病，比如COPD、心衰、糖尿病周围神经病变……这些病单靠药物控制症状远远不够。康复理疗就像一根“隐形的拐杖”，从呼吸训练到运动康复，从心理支持到生活指导，它贯穿疾病全程，帮助患者恢复功能、预防复发、提升生活质量。今天，我就以一个真实的COPD急性加重期病例为例，和大家聊聊内科学康复理疗的核心要点。02病例介绍病例介绍2023年3月，我管过一位让我印象很深的患者——张叔，68岁，退休锅炉工，烟龄40年，每天20支。主诉是“反复咳嗽、咳痰15年，加重伴气促1周”。1周前他受凉后咳嗽变频繁，痰变成黄色黏痰，走两步就喘，夜里躺不平，家属连夜送来急诊。入院时查体：T37.8℃，P112次/分，R28次/分，BP145/85mmHg，SpO2（未吸氧）88%。桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺底可闻及湿啰音，呼气延长。血气分析：pH7.35，PaO258mmHg，PaCO252mmHg（Ⅱ型呼吸衰竭）。肺功能提示FEV1/FVC52%（重度阻塞性通气功能障碍）。张叔既往有“COPD”病史10年，从未系统做过康复训练，平时活动仅限于“从床到客厅”，近1年因气促加重，基本不出门。家属说他最近总唉声叹气：“活着不如死了痛快，喘得睡不着。”病例介绍这个病例很典型——长期慢性病导致功能退化，急性加重后陷入“活动越少，肺功能越差；肺功能越差，越不敢活动”的恶性循环。而康复理疗，正是打破这个循环的关键。03护理评估护理评估面对张叔这样的患者，康复理疗前必须做全面评估，就像盖房子要先测地基。我们的评估分三部分：身体功能评估呼吸功能：除了血气和肺功能，还要看动态变化——比如静息时SpO288%（吸氧2L/min后92%），说话能说半句（MRC呼吸困难评分4级），6分钟步行试验（6MWT）仅走了120米（重度受限）。运动耐力：握力测试（左手20kg，右手18kg，低于同年龄男性正常30kg），下肢肌力3级（能抬离床面但不能抗阻力）。营养状况：BMI19.5（偏瘦），血清白蛋白32g/L（轻度营养不良），这会影响呼吸肌力量和恢复能力。心理社会评估张叔一开始很抗拒：“我都这么喘了，动一动就没命，还康复什么？”焦虑量表（GAD-7）评分12分（中度焦虑），主要担心“康复会不会加重喘气”“花钱又遭罪”。家属方面，老伴65岁，身体也不好，儿子在外地打工，平时照顾能力有限。生活方式评估吸烟史是核心诱因，张叔虽然知道吸烟有害，但总说“戒不了，戒了更难受”；饮食上偏好咸菜、馒头，蔬菜吃得少；睡眠因夜间咳嗽、气促，每天只能睡3-4小时。这些评估不是孤立的——肺功能差导致活动少，活动少导致肌肉萎缩，肌肉萎缩又加重呼吸困难；营养不良和焦虑则像“催化剂”，让整个状态更糟。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们列出了5个主要护理诊断：气体交换受损：与气道阻塞、肺通气/血流比例失调有关（核心问题）。活动无耐力：与缺氧、呼吸肌疲劳、骨骼肌萎缩有关。焦虑：与疾病反复、功能障碍、经济压力有关。营养失调（低于机体需要量）：与食欲下降、呼吸做功增加、摄入不足有关。知识缺乏（康复知识）：与未接受系统指导、认知误区有关。这些诊断环环相扣，比如“气体交换受损”直接导致“活动无耐力”，而“焦虑”又会加重呼吸频率和耗氧量，形成恶性循环。康复理疗必须“多靶点”干预。05护理目标与措施护理目标与措施我们给张叔定了“短期（1周）-中期（2周）-长期（出院后3个月）”三级目标，措施则围绕“呼吸-运动-心理-营养”四维展开。短期目标（1周）：SpO2稳定在92%以上（静息），6MWT增加至180米，焦虑评分降至8分以下。措施：呼吸训练：①缩唇-腹式呼吸：我拿着镜子让张叔看自己的唇形——先闭嘴用鼻深吸2秒（肚子鼓起来），再撅起嘴唇像吹蜡烛那样慢呼4秒（肚子凹下去）。一开始他总呼气太快，我就握着他的手腕数拍子：“吸-2-3，呼-2-3-4-5”，每天3组，每组10分钟。护理目标与措施②有效排痰：张叔痰黏，教他“哈气法”——深吸一口气，然后短促有力地咳嗽2-3声（像“哈-哈-哈”），比他之前拼命咳嗽省力。配合雾化吸入（布地奈德+乙酰半胱氨酸），痰变稀了，他说“嗓子没那么堵了”。③氧疗管理：持续低流量吸氧（1-2L/min），教会他和家属“看指脉氧调流量”——活动时SpO2低于90%就加0.5L，静息时不超过95%（避免抑制呼吸）。渐进式运动：从“床上活动”开始：第一天，教他“踝泵运动”（勾脚-伸脚，每组20次，3组/天），预防下肢血栓；第二天，坐床边5分钟，练习上肢平举（拿1斤的米袋，10次/组）；第三天，在床边站立30秒，家属扶着；到第5天，能在病房里走10步（我扶着，他说“虽然喘，但能忍住”）。护理目标与措施心理干预：张叔总说“治不好了”，我就翻出之前管过的COPD患者的照片——有位李大爷和他情况差不多，坚持康复3个月后能去公园打太极。我问他：“您以前不是爱和老伙计下棋吗？不想能走出去吗？”他沉默了一会儿说：“想是想，就怕做不到。”我趁热打铁：“咱们不跟别人比，就跟自己比，今天多走一步，明天多走两步，行不？”中期目标（2周）：6MWT达到250米，ADL评分（日常生活能力）从45分（重度依赖）提升至65分（中度依赖），能自己吃饭、穿衣。措施：增加抗阻训练：上肢用2斤米袋，做“举高-放下”15次/组；下肢从“坐-站”开始（扶着椅子，10次/组），逐渐过渡到不用扶手。护理目标与措施饮食指导：找营养科会诊，制定高蛋白饮食（鸡蛋2个/天，瘦肉100g/天），搭配深色蔬菜（菠菜、紫甘蓝）和全谷物（燕麦、玉米）。张叔嫌“没味道”，我就教老伴用葱、姜、柠檬汁调味，少盐。长期目标（出院后3个月）：6MWT≥350米，戒烟成功，急性发作次数减少50%。措施：制定家庭康复计划：每天腹式呼吸20分钟，步行2次（每次15分钟，中间休息5分钟），抗阻训练隔天1次。联系社区康复师，每月随访1次，调整方案。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理COPD患者康复期最容易出现3类并发症，必须“眼尖、手快”：呼吸衰竭加重表现：患者突然呼吸急促（>30次/分）、烦躁、SpO2<85%、意识模糊（比如张叔有次练呼吸训练太急，喘得说不出话）。护理：立即停止活动，取半卧位，加大氧流量至3L/min（但不超过30分钟），通知医生，必要时无创通气。下肢静脉血栓（DVT）表现：单侧下肢肿胀（周径差>2cm）、皮肤发红、皮温高，张叔早期活动少，是高危人群。护理：除了踝泵运动，每天用气压治疗仪2次（每次30分钟），避免长时间下垂下肢（比如坐轮椅时脚下垫枕头）。营养不良加重表现：体重持续下降（1周掉2斤）、乏力、握力减弱。护理：每周测体重、量上臂围，鼓励少食多餐（6餐/天），必要时补充口服营养剂（如瑞代）。有次张叔说“没胃口”，我摸他肚子——软的，不是腹胀，就问：“是不是痰太多，吃饭时咳嗽？”他点头。后来调整了排痰时间：饭前30分钟做雾化+拍背，吃饭时痰少了，他能多吃半碗饭。07健康教育健康教育康复理疗的效果，70%靠院外坚持。我们给张叔和家属做了“一对一”教育，重点4条：戒烟：不是“建议”，是“必须”我把张叔的肺CT片和戒烟1年患者的CT片放在一起：“您看，您的肺像‘马蜂窝’，抽烟会让洞越来越大；戒了烟，虽然洞不会消失，但至少不会变多。”还教家属“替代法”——张叔想抽烟时，含颗话梅、捏捏压力球。出院3个月随访，他说“现在闻见烟味都觉得呛，老伴说我嘴不臭了”。家庭氧疗：“会用”比“用够”更重要很多患者要么“不舍得用”（怕费钱），要么“用过头”（流量调太高）。我们做了“三查”：查流量（1-2L/min）、查时间（每天≥15小时）、查效果（静息SpO2≥92%）。教家属看指脉氧仪，张叔儿子还专门买了个带数据上传的，能远程看他的氧饱和度。急性发作的“信号识别”教张叔记“症状日记”：痰变浓黄、量增加（>50ml/天）、夜间憋醒次数增多、走平路比平时多喘2步——这些都是“要发作”的信号，需及时就医。心理调适：“家人的鼓励比药管用”我跟张叔老伴说：“他练的时候哪怕只多走了5步，您也得夸‘今天真棒’；他叹气时，别跟着说‘治不好了’，就说‘咱们慢慢来’。”后来老伴反馈：“他现在愿意跟我一起看康复视频了，还说‘等天暖了，咱俩去公园’。”08总结总结从张叔入院时扶着墙挪步，到出院时自己走到电梯口（6MWT320米），我最深的感受是：康复理疗不是“锦上添花”，而是内科学治疗的“另一半”。它需要我们像“拼图”一样，把呼吸、运动、营养、心理这些碎片，按照患者的具体情况拼出完整的“康复地图”。01记得张叔出院那天，塞给我一袋自家种的青菜：“闺女，以前我总觉得大夫开的药才是