内科学临床技能慢性肾衰竭的酸碱平衡紊乱课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结内科学临床技能慢性肾衰竭的酸碱平衡紊乱课件01前言前言我在肾内科工作了十余年，最常听到患者问的一句话是：“大夫，我这病不就是尿少、水肿吗？怎么还会‘酸中毒’？”这句话背后，藏着慢性肾衰竭（CRF）患者对疾病认知的普遍盲区——他们往往只关注“肾”本身的功能，却忽略了肾脏作为人体“酸碱调节器”的核心作用。慢性肾衰竭是各种慢性肾脏疾病进展至终末期的共同结局，全球发病率约为10-15%，且逐年攀升。随着肾小球滤过率（GFR）降至30ml/min以下，肾脏排泄酸性代谢产物（如硫酸、磷酸）的能力显著下降，同时肾小管分泌H⁺、重吸收HCO₃⁻的功能受损，导致酸性物质在体内蓄积，最终引发代谢性酸中毒——这是CRF最常见的酸碱平衡紊乱类型，约80%的终末期肾病（ESRD）患者存在不同程度的酸中毒。前言这种紊乱绝非“无关紧要”：它会直接刺激呼吸中枢，导致深大呼吸（Kussmaul呼吸）；抑制心肌收缩力，增加心律失常风险；加速肌肉分解，加重营养不良；甚至诱发意识障碍。更关键的是，酸中毒会进一步加剧肾损伤，形成“肾损伤-酸中毒-肾损伤”的恶性循环。因此，掌握CRF患者酸碱平衡紊乱的护理技能，是我们肾内科医护的“必修课”。02病例介绍病例介绍去年冬天，我管过一位让我印象深刻的患者——68岁的张叔。他因“反复乏力、恶心1月，加重伴呼吸深快3天”入院。张叔有10年糖尿病史，5年前确诊糖尿病肾病，规律服用沙坦类药物控制血压，但近半年因“药费贵”自行减药。入院时他蜷在病床上，面色晦暗，呼吸深大（28次/分），能听到明显的“叹气样”呼吸声。家属说他最近吃不下饭，每天就喝半碗粥，还总说“手脚发麻”。查体：体温36.5℃，血压165/95mmHg，心率98次/分，律齐；双下肢中度水肿，腱反射减弱。急查血气分析：pH7.25（正常7.35-7.45），HCO₃⁻14mmol/L（正常22-27mmol/L），BE-9mmol/L（正常-3~病例介绍+3）；肾功能：血肌酐890μmol/L（正常53-106μmol/L），尿素氮28mmol/L（正常2.9-8.2mmol/L）；血钾5.8mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L）。结合病史，诊断为“慢性肾衰竭（尿毒症期）、代谢性酸中毒、高钾血症”。张叔的案例像一面镜子——它不仅展示了CRF患者酸中毒的典型表现，更暴露了基层患者对疾病管理的疏漏：自行减药、忽视早期症状（乏力、恶心）、未定期监测肾功能。这也提醒我们，护理工作不能仅聚焦“治病”，更要“治人”。03护理评估护理评估面对张叔这样的患者，护理评估需要“抽丝剥茧”，从“疾病-身心-社会”多维度切入。健康史评估首先要追问CRF的原发病（如糖尿病、高血压、慢性肾炎）、病程（是否已进入CKD4-5期）、既往治疗（是否规律透析、是否使用纠酸药物）。张叔的原发病是糖尿病肾病，病程5年，近半年未规律用药，这些都是酸中毒的“诱因”。身体状况评估1症状观察：酸中毒早期常表现为乏力、食欲减退、恶心（张叔入院前1月已出现）；进展期出现深大呼吸（张叔呼吸28次/分）、头痛、烦躁；严重时可出现嗜睡、昏迷。2体征检查：注意呼吸频率与深度（Kussmaul呼吸是典型体征）、皮肤黏膜（是否干燥、弹性差，提示脱水）、神经肌肉（腱反射减弱、手足搐搦，张叔腱反射减弱）。3生命体征：监测血压（CRF常伴高血压）、心率（酸中毒易诱发心律失常，张叔心率98次/分需警惕）。辅助检查解读血气分析是“金标准”：pH＜7.35提示酸中毒，HCO₃⁻降低、BE负值增大（张叔pH7.25，HCO₃⁻14mmol/L，BE-9mmol/L）。肾功能：血肌酐、尿素氮显著升高（张叔血肌酐890μmol/L），GFR＜15ml/min（尿毒症期）。电解质：重点关注血钾（张叔血钾5.8mmol/L，已达高危值）、血磷（常升高）、血钙（常降低）。心理社会评估CRF是“不死的癌症”，长期治疗带来的经济压力（张叔因药费减药）、身体不适（乏力、恶心影响生活质量）、对透析的恐惧（张叔曾说“透析了就不能干活了”），常导致患者焦虑、抑郁。张叔入院时反复问：“我是不是没救了？”这背后是对未来的绝望，需要我们重点关注。04护理诊断护理诊断基于评估结果，张叔的主要护理诊断如下：体液酸碱平衡失调：与肾功能减退导致酸性代谢产物潴留、HCO₃⁻重吸收减少有关（依据：血气分析pH7.25，HCO₃⁻14mmol/L）。营养失调（低于机体需要量）：与酸中毒引起的食欲减退、恶心呕吐及蛋白质代谢紊乱有关（依据：近1月进食量减少，血清白蛋白32g/L＜35g/L）。活动无耐力：与酸中毒导致的能量代谢障碍、贫血及电解质紊乱有关（依据：主诉“乏力”，血红蛋白85g/L＜110g/L）。潜在并发症：高钾血症、心律失常、意识障碍（依据：血钾5.8mmol/L，心电图T波高尖）。焦虑：与疾病预后差、经济负担重有关（依据：反复询问“能否治愈”，睡眠差）。护理诊断这些诊断环环相扣——酸中毒是核心，引发营养、活动能力下降，同时埋下高钾血症等隐患，而心理问题又会加重躯体症状。05护理目标与措施护理目标与措施针对张叔的护理诊断，我们制定了“纠酸-营养-安全-心理”四位一体的护理计划。目标1：24小时内纠正酸中毒，血气分析pH、HCO₃⁻接近正常范围措施：监测血气：每4小时复查血气，动态观察pH、HCO₃⁻变化（张叔入院后6小时pH升至7.30，12小时升至7.34）。药物纠酸：遵医嘱静脉滴注5%碳酸氢钠（首次剂量按公式计算：HCO₃⁻缺失量=（24-实测HCO₃⁻）×体重×0.4，张叔体重60kg，计算得（24-14）×60×0.4=240mmol，约需5%碳酸氢钠400ml，分2次输注）。观察反应：警惕补碱过量导致代谢性碱中毒（如手足搐搦、呼吸变浅），张叔输注后未出现此类症状。护理目标与措施目标2：1周内改善营养状况，血清白蛋白≥35g/L措施：饮食指导：给予优质低蛋白饮食（0.6g/kg/d，其中50%为动物蛋白），热量35kcal/kg/d（张叔每日需热量2100kcal，以麦淀粉为主食，搭配鸡蛋、鱼肉）；避免高磷食物（如动物内脏、坚果），张叔以前爱吃炒花生，我们用苹果、藕粉替代。促进食欲：少量多餐（每日5-6餐），避免油腻；恶心时含服陈皮糖，餐后漱口。张叔入院第3天，家属说他能吃小半碗鸡蛋羹了。必要时补充营养剂：口服复方α-酮酸（开同），促进蛋白质合成。目标3：3天内活动耐力提高，能独立完成床边如厕护理目标与措施措施：制定活动计划：急性期（前2天）卧床休息，以被动活动（按摩四肢）为主；第3天坐于床沿5分钟/次，每日2次；第4天扶走5米/次，每日3次。纠正贫血：遵医嘱皮下注射促红细胞生成素（EPO），补充铁剂（蔗糖铁），张叔血红蛋白1周后升至95g/L。监测心率、血压：活动后若心率＞110次/分或出现头晕，立即停止。目标4：住院期间无高钾血症相关并发症（如心律失常）措施：监测血钾：每12小时查电解质，张叔入院后24小时血钾降至5.2mmol/L，48小时降至4.8mmol/L。护理目标与措施饮食限钾：避免香蕉、橙子、菠菜（张叔家属曾带橙子来，我们及时制止），用苹果、梨替代。促进排钾：遵医嘱口服聚磺苯乙烯（降钾树脂），必要时血液透析（张叔入院第3天开始规律血液透析，每次超滤2kg）。目标5：3天内焦虑评分（SAS）＜50分措施：心理疏导：用通俗语言解释酸中毒的可逆性（“您现在的乏力、喘气，主要是体内酸太多，我们通过透析和药物能排掉，慢慢就好了”）；分享成功案例（“隔壁床的老李和您情况类似，现在规律透析，还能遛弯呢”）。家庭支持：与家属沟通，强调陪伴的重要性（张叔女儿请了假陪床，每天给他读报纸）。放松训练：指导深呼吸、冥想，张叔说“闭着眼听您说话，感觉没那么慌了”。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理CRF患者的酸碱平衡紊乱就像“多米诺骨牌”，一个环节失控可能引发连锁反应。我们重点关注以下并发症：高钾血症观察：血钾＞5.5mmol/L时，患者可能出现肢体麻木、肌无力（从下肢开始）、心电图T波高尖（张叔入院时心电图提示T波高尖）；血钾＞6.5mmol/L可致室颤、心脏骤停。护理：紧急处理：10%葡萄糖酸钙10ml静推（对抗钾对心肌的毒性），50%葡萄糖+胰岛素静滴（促进钾向细胞内转移），碳酸氢钠纠酸（同上）。长期管理：规律透析（每周3次，每次4小时），避免含钾中药（如金钱草、夏枯草）。呼吸衰竭观察：酸中毒刺激呼吸中枢，患者可能出现过度通气（呼吸＞30次/分），但严重酸中毒（pH＜7.2）时呼吸中枢受抑制，呼吸变浅、变慢，血氧饱和度下降。护理：监测血氧饱和度（张叔入院时SpO₂92%，予低流量吸氧后升至95%）；必要时行血气分析，警惕Ⅱ型呼吸衰竭（PaCO₂＞50mmHg）。意识障碍观察：血pH＜7.2时，患者可出现嗜睡、昏迷（张叔入院时神志清楚，但反应稍迟钝）。护理：保持环境安静，避免刺激；昏迷者头偏向一侧，防止误吸；监测瞳孔、意识变化，每2小时记录1次。07健康教育健康教育出院前，张叔拉着我的手说：“闺女，我以后一定听你们的，再也不乱停药了。”这句话让我明白，健康教育不是“说教”，而是“赋能”——让患者真正掌握“自我管理”的能力。疾病知识教育用“比喻法”解释酸中毒：“肾脏就像家里的‘下水道’，坏了以后，身体代谢产生的‘酸水’排不出去，就会在体内‘泡’着，导致喘气深、没力气。透析和吃药就是帮着‘疏通下水道’。”饮食指导04030102低磷：避免动物内脏、浓肉汤（用瘦肉焯水后再煮）；低钾：避免“高钾四果”（香蕉、橙子、柚子、枣）、“高钾三菜”（菠菜、空心菜、苋菜），蔬菜可先焯水去钾；优质低蛋白：每天吃“1个鸡蛋+1袋牛奶+2两瘦肉”，用麦淀粉（无蛋白面粉）做主食；限盐：每日＜3g（约1啤酒盖），避免酱油、咸菜。用药指导纠酸药：长期口服碳酸氢钠（1-2g/次，3次/日），需监测血气，避免过量；肾毒性药物：禁用氨基糖苷类抗生素（如庆大霉素）、非甾体抗炎药（如布洛芬）；降钾药：备用聚磺苯乙烯，血钾＞5.0mmol/L时服用，不可与其他药物同服（间隔2小时）。自我监测记“三记”：记录尿量（每日＞1000ml为正常）、体重（每日清晨空腹称重，体重变化＜1kg/日）、症状（如呼吸变深、恶心加重需立即就诊）；定期复查：每2周查肾功能、电解质，每月查血气分析。心理支持鼓励加入“肾友会”，与病友交流经验（张叔出院后参加了社区肾友活动，说“听大家聊天，心里踏实多了”）；家属要多陪伴，避免说“你怎么又不舒服”，而是“今天感觉好点吗？”。08总结总结从张叔的案例中，我深刻体会到：慢性肾衰竭的酸碱平衡紊乱护理，不仅是“纠