消化内科核心疾病上消化道出血护理课件

消化内科核心疾病上消化道出血护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为消化内科的一线护士，我常说：“上消化道出血是一场与时间的赛跑，也是对护理团队综合能力的终极考验。”在临床工作的十年里，我参与过数百例上消化道出血患者的救治，从凌晨三点的急诊抢救到术后恢复期的细致照护，每一次都让我深刻体会到：这不仅是一个“止血”的过程，更是一场涉及评估、干预、观察、教育的系统性工程。上消化道出血（UGIB）指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，是消化内科最常见的急危重症之一。据统计，其年发病率约为50-150/10万，死亡率高达6%-10%[1]。患者常以呕血、黑便为首发症状，短时间内大量失血可导致失血性休克，甚至多器官衰竭。而护理工作贯穿救治全程——从急诊分诊时的快速评估，到抢救中的补液输血，再到恢复期的饮食指导，每一个环节都直接影响患者的预后。前言今天，我将结合一例典型病例，从护理视角梳理上消化道出血的全程管理，希望能为同仁们提供一些临床启发。02病例介绍病例介绍记得去年深秋的一个夜班，120送来了58岁的张先生。他蜷在平车上，面色苍白如纸，家属攥着被血渍染红的毛巾，声音发颤：“3小时前他突然吐了两大口血，后来又拉了黑便……”现病史：患者3小时内呕血2次，总量约400ml（呈暗红色，混有胃内容物），解柏油样便1次，量约200g，伴头晕、心慌，无腹痛、发热。既往有乙肝后肝硬化病史10年，未规律抗病毒治疗；2天前因“感冒”自行服用布洛芬3次。入院时查体：T36.8℃，P110次/分（细速），R22次/分，BP90/55mmHg；神志清楚，精神萎靡，皮肤湿冷，巩膜轻度黄染，蜘蛛痣（+），肝掌（+）；腹软，肝肋下未及，脾肋下2cm，移动性浊音（-）；肠鸣音活跃（8次/分）。病例介绍辅助检查：血常规示Hb82g/L（入院时）、WBC6.8×10⁹/L、PLT85×10⁹/L；急诊生化：ALT56U/L，AST78U/L，总胆红素32μmol/L，直接胆红素18μmol/L；凝血功能：PT16秒（正常11-13秒），INR1.3；急诊胃镜（入院后2小时）提示食管胃底静脉曲张（中度），胃窦部见一0.8cm×0.6cm溃疡，表面有活动性渗血。治疗经过：入院后立即予一级护理、禁食、心电监护；快速静脉输注平衡盐溶液1000ml，随后输注红细胞悬液2U；予注射用艾司奥美拉唑钠80mg静推负荷剂量，后以8mg/h持续泵入；针对肝硬化病因，加用注射用还原型谷胱甘肽护肝。胃镜下对胃窦溃疡行钛夹止血，食管静脉曲张予套扎术。术后生命体征渐平稳，48小时后复查Hb98g/L，BP110/70mmHg，肠鸣音4次/分，逐步过渡至流质饮食。03护理评估护理评估面对张先生这样的患者，护理评估必须“快而全”——既要在5分钟内判断是否存在休克，又要追溯病因线索，为后续干预提供依据。健康史评估这是明确出血诱因的关键。我一边安抚家属，一边快速追问：“患者平时有反酸、烧心吗？最近有没有吃硬的、辣的？”家属回忆：“他总说肚子胀，没当回事；上周和朋友喝了点酒，这两天吃了布洛芬退烧……”结合病史，肝硬化导致的门脉高压（食管胃底静脉曲张）是基础病变，而布洛芬（非甾体抗炎药）损伤胃黏膜、饮酒刺激胃酸分泌，共同诱发了溃疡出血。身体状况评估生命体征：BP90/55mmHg（低于基础值）、HR110次/分（代偿性增快）、四肢湿冷，提示已进入休克早期。呕血与黑便：呕血颜色（暗红提示非立即出血，经胃酸作用时间短）、量（400ml），黑便性状（柏油样，提示血液在肠道停留时间长，血红蛋白铁与硫化物结合成硫化铁）。需注意，患者可能隐瞒出血量（如怕家属担心），需结合呕吐物、便盆残留及床单渗透情况综合判断。贫血体征：睑结膜、甲床苍白，是评估失血程度的直观指标。意识状态：张先生虽清醒，但反应稍迟钝，提示脑灌注不足。心理社会评估患者蜷缩着反复说“我是不是快不行了”，家属攥着缴费单手发抖——恐惧是最常见的心理反应。肝硬化患者常因长期疾病负担存在焦虑，突发大出血更会加剧失控感，这直接影响配合度（如拒绝插胃管、不配合禁食）。辅助检查解读血常规中Hb82g/L（中度贫血），但需动态观察（出血可能持续）；凝血功能异常（PT延长）与肝硬化导致的凝血因子合成减少有关，提示出血风险更高；胃镜结果直接明确了出血部位（胃窦溃疡+食管静脉曲张），为治疗方案提供依据。04护理诊断护理诊断01基于评估结果，我们列出了以下护理诊断（按优先顺序排列）：05恐惧与突发呕血、健康状况骤变及对预后的不确定感有关：依据为患者反复询问“会不会死”，家属情绪紧张。03潜在并发症：再出血与胃窦溃疡未完全愈合、食管静脉曲张存在有关：依据为胃镜提示活动性渗血，肝硬化门脉高压持续存在。02体液不足与上消化道大出血导致血容量减少有关：依据为BP下降、HR增快、皮肤湿冷、Hb降低。04活动无耐力与失血性贫血、低蛋白血症有关：依据为患者主诉头晕、乏力，Hb82g/L。知识缺乏（特定）缺乏上消化道出血诱因、预防及自我监测的相关知识：依据为患者自行服用布洛芬，未规律治疗肝硬化。0605护理目标与措施护理目标与措施护理目标需具体、可衡量、有时限。针对张先生，我们制定了以下目标并落实措施：目标1：4小时内纠正低血容量，生命体征平稳（BP≥100/60mmHg，HR≤100次/分，尿量≥0.5ml/kg/h）措施：快速补液：建立2条静脉通路（一条用于扩容，一条用于输注止血、护肝药物），先晶后胶（平衡盐溶液1000ml快速静滴，随后输注羟乙基淀粉500ml），根据CVP（中心静脉压）调整速度（目标CVP5-12cmH₂O）。输血管理：输注红细胞悬液时严格双人核对，观察有无输血反应（如寒战、皮疹），控制滴速（休克时可快速输注，无心衰者40-60滴/分）。护理目标与措施尿量监测：留置导尿，每小时记录尿量（张先生入院2小时尿量仅30ml，提示肾灌注不足，经加快补液后4小时尿量达150ml）。目标2：住院期间未发生再出血（表现为无呕血、黑便，HR、BP稳定，Hb无进行性下降）措施：密切观察出血迹象：每30分钟巡视1次，记录呕吐物、粪便的颜色、量、性质（如张先生术后第1天解黑便1次，量约50g，为陈旧性血，属正常；若出现鲜红色血便或呕血，需立即报告医生）。药物护理：艾司奥美拉唑持续泵入时，确保泵注速度准确（8mg/h），观察有无头痛、腹泻等不良反应；生长抑素（必要时）需24小时持续输注，避免中断（突然停药可能诱发再出血）。护理目标与措施饮食管理：急性期严格禁食（张先生禁食48小时），待出血停止（无呕血、黑便，肠鸣音正常，Hb稳定）后，遵医嘱从温凉流质（米汤、藕粉）开始，逐步过渡到半流质（粥、软面条），避免过热（诱发血管扩张）、粗糙（损伤黏膜）食物。目标3：住院期间患者能在协助下完成日常生活活动（如进食、如厕），无跌倒事件措施：活动指导：急性期绝对卧床（平卧位，头偏向一侧防误吸），抬高下肢15-30促进回心血量；出血停止后，从床上坐起→床边站立→室内行走逐步过渡（张先生术后第3天可在护士搀扶下如厕）。环境安全：病房地面防滑，床栏拉起，呼叫铃置于伸手可及处；告知患者“头晕时立即坐下，不要强行活动”。护理目标与措施目标4：24小时内患者及家属情绪缓解（表现为能配合治疗，主动询问康复注意事项）措施：心理疏导：蹲在床旁握住张先生的手：“您现在血压已经稳住了，医生刚看过，出血控制得很好。我们会一直守着您，有不舒服马上说。”用温和的语气、肯定的眼神传递安全感。家属教育：单独与家属沟通：“他现在最需要的是安静，你们别太紧张，以免影响他情绪。有问题我们随时沟通。”避免家属在患者面前哭泣或讨论病情。目标5：出院前患者及家属能复述3项以上预防再出血的措施（如避免NSAIDs、软食、定期复查）措施：护理目标与措施个性化教育：针对张先生的肝硬化背景，用图卡解释“为什么不能吃硬东西”（食管里的血管像吹胀的气球，粗糙食物会划破）；用手机拍照展示“哪些食物要避免”（坚果、油炸食品、带刺鱼）。简化记忆：总结“三不原则”——不碰硬（粗糙）、不碰辣（刺激胃酸）、不碰药（自行用止痛药）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理上消化道出血的并发症往往“来势汹汹”，早发现、早干预是关键。再出血（最常见）观察要点：症状：呕血再发（鲜红色提示活动性出血）、黑便次数增多（≥3次/日）、肠鸣音活跃（>10次/分）。体征：HR增快（较基础值↑20次/分）、BP下降（较基础值↓20mmHg）、Hb下降（24小时内↓20g/L）、中心静脉压波动（<5cmH₂O）。张先生术后第2天曾出现肠鸣音6次/分（较前活跃），但无呕血、黑便，复查Hb95g/L（稳定），考虑为肠道积血排出，未予特殊处理。护理措施：一旦发现再出血迹象，立即通知医生，保持呼吸道通畅（头偏向一侧），备好三腔二囊管、内镜止血包；再出血（最常见）暂停饮食，快速补液输血，维持收缩压≥90mmHg（肝硬化患者需避免过度扩容，以防诱发肝性脑病）。失血性休克观察要点：意识模糊、皮肤花斑、尿量<0.5ml/kg/h、乳酸>2mmol/L。护理措施：除快速扩容外，需监测动脉血气（了解酸碱平衡）、中心静脉血氧饱和度（ScvO₂），目标ScvO₂≥70%。肝性脑病（肝硬化患者特有）张先生有肝硬化基础，需警惕氨中毒诱发脑病。观察要点：性格改变（由安静变烦躁或反之）、计算力下降（如“100-7=？”回答错误）、扑翼样震颤（让患者双手平举，腕部突然下垂）。护理措施：限制蛋白质摄入（急性期<20g/日），口服乳果糖酸化肠道（保持每日2-3次软便），避免使用镇静剂（如地西泮）。07健康教育健康教育出院前一天，张先生坐在床边整理衣物，老伴儿问：“以后吃馒头能泡软了吃吗？”这让我意识到，健康教育必须“接地气”，用患者能理解的语言讲清细节。急性期（出血后1周）饮食：严格遵医嘱（从流质→半流质→软食），避免牛奶（产气）、豆浆（易腹胀），忌咖啡、浓茶。活动：避免用力排便（可口服缓泻剂）、剧烈咳嗽（用手按压腹部），以防腹压增高诱发出血。恢复期（出血后1-4周）用药：按时服用抗病毒药（恩替卡韦）、PPI（艾司奥美拉唑），避免自行服用布洛芬、阿司匹林（如需用感冒药，选对乙酰氨基酚）。监测：每天记录大便颜色（黑色→褐色→黄色是好转），出现头晕、心慌立即平卧并测血压。长期管理（出院后）病因治疗：每3个月复查肝功能、乙肝病毒载量，每6个月做胃镜（监测食管静脉曲张程度）。生活方式：戒烟酒（酒精直接损伤胃黏膜，加重肝硬化），保持情绪稳定（愤怒、焦虑会刺激胃酸分泌）。紧急情况处理：一旦呕血，立即头偏向一侧，避免误吸；记录呕血量（用碗装，拍照留存）；拨打120时说清“呕血约××ml，有肝硬化病史”，为抢救争取时间。08总结总结送走张先生时，他握着我的手说：“以前总觉得护理就是打针发药，现在才知道，你们连吃什么、怎么动都要教，真是操碎了心。”这句话让我既感动又感慨——上消化道出血的护理，从来不是“做完治疗就结束”，而是从急诊到出院，从身体到心理的全程照护。回顾整个护理过程，我最深的体会是：“细节决定生死”——一