内科学总论传染病免疫治疗方法课件

内科学总论传染病免疫治疗方法课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为一名在感染科工作了15年的临床护理工作者，我常想起2020年初那个忙碌的春天——发热门诊的灯光彻夜未熄，防护服下的汗水浸透衣背，病房里此起彼伏的监护仪警报声中，我们面对的不仅是病毒的攻击，更是传统抗病毒治疗的局限。那时我深刻意识到：当病毒突破宿主防御、引发过度炎症反应时，单纯的抗病毒药物往往“力不从心”，而调节患者自身免疫功能、重建免疫平衡，或许才是扭转重症病程的关键。近年来，随着对传染病发病机制研究的深入，“免疫治疗”已从肿瘤领域逐渐延伸至感染性疾病。无论是新冠病毒感染引发的细胞因子风暴，还是乙肝病毒导致的慢性免疫耐受，或是结核分枝杆菌感染中的肉芽肿形成异常，免疫治疗都在尝试通过调节固有免疫与适应性免疫应答，成为传统抗病毒、抗菌治疗的重要补充。今天，我将结合一例重症新型冠状病毒肺炎（COVID-19）患者的全程护理，与大家分享传染病免疫治疗中的护理实践与思考。02病例介绍病例介绍2022年12月，我参与护理了一位让我至今印象深刻的患者——张某某，男，65岁，有2型糖尿病病史10年，长期口服二甲双胍，血糖控制在7-9mmol/L（空腹）。12月15日因“发热伴咳嗽5天，气促2天”入院，自述体温最高39.2℃，咳少量白痰，活动后气促明显，夜间不能平卧。外院查新冠病毒核酸阳性，胸部CT提示双肺多发磨玻璃影（累及50%肺野），动脉血氧分压（PaO₂）58mmHg（吸空气），属于重型COVID-19。入院时，患者精神萎靡，呼吸频率32次/分，血氧饱和度（SpO₂）88%（鼻导管吸氧3L/min），心率115次/分，血压135/85mmHg。实验室检查：白细胞计数12.8×10⁹/L（中性粒细胞占比82%），C反应蛋白（CRP）126mg/L，降钙素原（PCT）0.15ng/mL（提示细菌感染可能性低）；淋巴细胞计数0.8×10⁹/L（显著降低），IL-6（白介素-6）185pg/mL（正常＜7pg/mL），IFN-γ（γ干扰素）12pg/mL（正常20-50pg/mL）。病例介绍患者入院后，医疗团队综合评估其处于“炎症因子风暴期”，传统抗病毒药物（如奈玛特韦/利托那韦）效果有限，遂启动免疫治疗方案：①托珠单抗（IL-6受体拮抗剂）400mg静脉滴注（抑制过度炎症）；②小剂量甲泼尼龙（20mg/d）调节免疫；③胸腺肽α1（1.6mg皮下注射，隔日1次）提升T细胞功能。03护理评估护理评估面对这样一位合并基础疾病、免疫状态紊乱的患者，护理评估需从“生理-心理-社会”多维度展开，尤其关注免疫治疗相关的特异性指标。生理评估生命体征与氧合：呼吸频率、SpO₂、PaO₂是反映肺损伤及炎症程度的核心指标。患者入院时呼吸急促（32次/分）、低氧（SpO₂88%），提示需密切监测氧合变化，警惕进展为ARDS（急性呼吸窘迫综合征）。12基础疾病管理：患者有糖尿病史，高血糖会抑制中性粒细胞功能、加重炎症，需监测空腹及餐后血糖（目标：空腹≤7.8mmol/L，餐后2小时≤10mmol/L），避免免疫治疗中激素（甲泼尼龙）导致的血糖波动。3炎症与免疫指标：CRP、IL-6、淋巴细胞计数是关键。患者IL-6显著升高（185pg/mL），提示炎症风暴活跃；淋巴细胞减少（0.8×10⁹/L）则反映细胞免疫功能抑制，需关注免疫治疗后指标的动态变化（如3天后复查IL-6是否下降、淋巴细胞是否回升）。心理评估患者入院时反复询问：“我是不是快不行了？”“这个‘免疫治疗’有没有危险？”家属因隔离政策无法陪同，患者表现出明显的焦虑（入睡困难、频繁询问病情）。焦虑情绪会进一步激活交感神经，加重炎症反应，心理评估需贯穿全程。社会支持患者退休前是社区工作人员，性格开朗，但长期独居（子女在外地）。隔离环境下，社会支持薄弱，需通过视频通话、护士的情感支持弥补。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下核心护理诊断：气体交换受损：与肺组织炎症浸润、肺泡-毛细血管膜损伤有关（依据：PaO₂58mmHg，SpO₂88%，呼吸频率增快）。体温过高：与病毒感染及炎症因子释放有关（依据：体温39.2℃，CRP、IL-6升高）。焦虑：与疾病进展、隔离环境及对免疫治疗的未知性有关（依据：反复询问病情、入睡困难）。潜在并发症：免疫相关不良反应（IRAE）：与托珠单抗、激素等免疫调节药物使用有关（可能出现：感染加重、血糖异常、胃肠道溃疡）。有血糖控制无效的风险：与糖尿病史及激素治疗有关（依据：长期口服二甲双胍，甲泼尼龙可能升高血糖）。05护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“短期-中期-长期”结合的护理目标，并落实到具体操作中。气体交换受损目标：3天内SpO₂维持≥93%（鼻导管吸氧≤5L/min），7天内呼吸频率≤24次/分。措施：氧疗管理：入院时予高流量鼻导管吸氧（HFNC，流量50L/min，FiO₂60%），监测SpO₂每30分钟1次，根据氧合调整参数；体位干预：采用半卧位（床头抬高30-45），每日2次俯卧位通气（每次2小时），促进背侧肺泡复张；呼吸训练：指导患者进行腹式呼吸（吸气时腹部隆起，呼气时收缩腹部，5-10次/组，3组/日），改善通气效率；动态评估：每4小时听诊双肺呼吸音，记录痰量及性状（患者入院第2天咳少量黄痰，及时留取痰培养排除细菌感染）。体温过高目标：24小时内体温降至38.5℃以下，48小时内恢复正常。措施：物理降温：体温＞38.5℃时，予冰袋冷敷腋窝、腹股沟（避免长时间冰敷以防冻伤），温水擦浴（水温32-34℃）；药物降温：遵医嘱予对乙酰氨基酚0.5g口服（避免非甾体抗炎药加重炎症），用药后30分钟监测体温；补液支持：鼓励患者多饮水（每日1500-2000mL，心功能允许时），记录出入量（患者入院第1天尿量1800mL，无脱水表现）；病因追踪：每6小时监测CRP、IL-6变化（入院第3天IL-6降至82pg/mL，CRP降至89mg/L，提示炎症缓解）。焦虑目标：3天内患者焦虑评分（HAMA）从18分（中度焦虑）降至10分以下（轻度焦虑）。措施：信息透明化：用通俗语言解释免疫治疗原理（如“托珠单抗就像‘炎症灭火器’，帮您控制过度的免疫反应”），展示同类患者康复案例（经家属同意后分享）；情感支持：每日固定时间与患者视频通话（联系其子女，约定早晚各1次），护士查房时主动倾听患者诉求（如“我想吃口热乎的粥”），尽可能满足合理需求；放松训练：指导患者进行正念呼吸（闭眼专注呼吸10分钟/次，2次/日），播放轻音乐（患者偏好民歌，特准备U盘拷贝《茉莉花》等曲目）。潜在并发症：免疫相关不良反应（IRAE）目标：住院期间不发生严重IRAE（如消化道出血、机会性感染）。措施：托珠单抗用药护理：输注前评估有无感染迹象（如咽部充血、尿路刺激征），输注时控制滴速（首次输注≥1小时），监测血压、心率（患者输注过程中无不适）；输注后24小时内密切观察有无过敏反应（皮疹、呼吸困难）；激素用药护理：甲泼尼龙需餐后给药，同时予奥美拉唑20mg/d预防消化道溃疡；监测大便颜色（每日询问“今天大便颜色正常吗？”），入院第5天患者大便隐血阴性；感染监测：每日检查口腔（有无鹅口疮）、会阴（有无红肿），每周2次复查血常规、PCT（患者住院期间PCT始终＜0.25ng/mL，无细菌感染证据）。血糖控制无效的风险目标：空腹血糖≤7.8mmol/L，餐后2小时≤10mmol/L。措施：饮食干预：与营养科协作制定糖尿病餐（碳水化合物占50%，蛋白质20%，脂肪30%），避免粥类（升糖快），改用杂粮饭；血糖监测：每日监测空腹及餐后2小时血糖（共4次），入院第2天因甲泼尼龙使用，餐后血糖升至12.5mmol/L，遵医嘱加用胰岛素（门冬胰岛素3u餐前皮下注射）；用药教育：向患者解释激素可能引起血糖波动，强调“即使血糖高也不能自行调整二甲双胍剂量”，需医护人员评估后调整。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理免疫治疗虽能调节过度炎症，但也可能打破免疫平衡，引发新的风险。在本例患者中，我们重点关注以下并发症：细胞因子风暴反跳患者入院时IL-6显著升高，经托珠单抗治疗后，需警惕“炎症因子反弹”（即药物作用消退后IL-6再次升高）。护理中，我们每48小时复查IL-6（入院第3天82pg/mL，第5天56pg/mL，第7天28pg/mL），同时观察临床症状（如体温是否再次升高、呼吸是否加重）。免疫抑制相关感染患者淋巴细胞减少（0.8×10⁹/L），联合使用激素可能进一步抑制免疫，需警惕机会性感染（如念珠菌性口腔炎、巨细胞病毒感染）。护理中，我们每日检查口腔黏膜（用压舌板轻压舌面，观察有无白色膜状物），指导患者用碳酸氢钠溶液漱口（3次/日）；留取痰液、尿液送检真菌涂片（结果均阴性）。激素相关不良反应甲泼尼龙可能导致血压升高、骨质疏松、情绪波动。我们每日监测血压（患者血压维持在120-135/75-85mmHg）；指导患者补充钙剂（碳酸钙D3片0.6g/d）；观察情绪变化（患者未出现兴奋或抑郁表现）。07健康教育健康教育患者住院14天后，复查胸部CT提示肺部炎症吸收30%，IL-6降至12pg/mL，淋巴细胞计数1.2×10⁹/L，SpO₂95%（吸空气），达到出院标准。出院前，我们针对“免疫治疗后康复”开展了系统教育：疾病知识用图文手册解释“免疫治疗的作用是帮助身体‘精准战斗’，而非替代自身免疫力”，强调“出院后1个月内仍需避免劳累，因为免疫功能完全恢复需要时间”。用药指导3241托珠单抗为单次使用，无需长期用药；二甲双胍联合胰岛素控制血糖，强调“即使血糖正常也需规律用药，监测空腹及餐后血糖并记录，复诊时带记录单”。甲泼尼龙需逐渐减量（出院后每周减5mg，至10mg/d时维持2周），不可自行停药（避免肾上腺皮质功能不全）；胸腺肽α1继续皮下注射（每周2次，共4周），指导患者家属学习注射方法（演示消毒、进针角度）；自我监测症状监测：如出现发热（＞37.3℃）、咳嗽加重、气促、口腔白斑、黑便，需立即就诊；实验室监测：出院后2周复查血常规、IL-6、胸部CT；1个月复查淋巴细胞亚群（CD4⁺、CD8⁺T细胞计数）。生活方式营养：多摄入优质蛋白（鱼、蛋、奶），补充维生素C（猕猴桃、橙子），避免高糖、高脂饮食；运动：从每日散步10分钟开始，逐渐增加至30分钟（以不感疲劳为度）；心理：鼓励加入“新冠康复者互助群”，分享康复经验，避免焦虑（患者子女承诺每周至少3次视频陪伴）。08总结总结回顾这例患者的护理过程，我深刻体会到：在传染病免疫治疗中，护理不再是简单的“执行医嘱”，而是需要“精准评估-动态干预-全程教育”的系统工程。从监测IL-6的波动到观察患者的情绪变化，从预防激素相关溃疡到指导家属注射胸腺肽，每一个细节都关乎治疗效果与患者转归。免