内科学总论鼠疫诊断与处理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结内科学总论鼠疫诊断与处理课件01前言前言作为在感染科工作十余年的护士，我始终记得第一次接触鼠疫患者时的震撼。那是2021年的深秋，科室接到疾控中心协查通知，一名从西北牧区返乡的发热患者核酸初筛显示鼠疫耶尔森菌阳性。当我穿上厚重的防护服走进隔离病房时，墙上挂着的“甲类传染病”标识在灯光下格外刺眼——鼠疫，这个曾被称为“黑死病”的古老传染病，此刻就真实地出现在我们面前。鼠疫是由鼠疫耶尔森菌引起的自然疫源性疾病，通过鼠蚤叮咬、接触染疫动物或人传人传播，临床以腺鼠疫最常见，其次为肺鼠疫和败血症型鼠疫，起病急、进展快、病死率高（未经治疗的腺鼠疫病死率约30%-60%，肺鼠疫和败血症型可高达90%以上）。近年来，随着全球气候变暖、动物迁徙及人类活动范围扩大，鼠疫自然疫源地活跃性增加，我国部分地区仍有散发病例报告。对我们感染科医护而言，掌握鼠疫的精准诊断、规范处理及全程护理，不仅是职业要求，更是守护公共卫生安全的责任。前言今天，我将结合亲身参与救治的一例腺鼠疫患者的全程护理经验，从病例介绍到总结，与大家分享鼠疫护理的关键点。02病例介绍病例介绍记得那天夜班，急诊通过传染病专用通道转来一位45岁男性患者，主诉“高热伴左腹股沟肿痛5天”。患者是青海某牧区牧民，10天前曾参与自家旱獭（当地鼠疫宿主动物）的剥皮处理，3天后出现寒战、高热（体温最高40.2℃），自服“退烧药”无效，左腹股沟逐渐出现鸡蛋大小肿块，触痛剧烈，无法行走。入院时查体：T39.8℃，P120次/分，R24次/分，BP95/60mmHg；急性病容，神志清楚但烦躁，左腹股沟可触及5cm×4cm肿大淋巴结，表面皮肤红肿、皮温高，与周围组织粘连，无波动感；双肺呼吸音粗，未闻及啰音；腹软，无压痛；四肢末梢凉，毛细血管再充盈时间3秒。病例介绍辅助检查：血常规示白细胞22×10⁹/L（中性粒细胞89%），C反应蛋白186mg/L；血涂片可见革兰阴性短杆菌；鼠疫快速检测试纸条（F1抗原）阳性；咽拭子及淋巴结穿刺液鼠疫核酸检测阳性；血培养48小时后分离出鼠疫耶尔森菌（经生化鉴定及噬菌体裂解试验确认）。结合流行病学史、临床表现及实验室检查，确诊为“腺鼠疫（左腹股沟型）”。03护理评估护理评估面对这样一位患者，我们护理团队立即启动三级防护（N95口罩、护目镜、防护服、双层手套、鞋套），在严格隔离的前提下，从“生物-心理-社会”多维度展开评估。健康史评估通过与患者及家属沟通（家属已采取医学隔离观察），明确其10天前有明确旱獭接触史，无鼠疫疫苗接种史；既往体健，无慢性疾病或免疫抑制病史；发病后未规范使用抗生素（仅服用布洛芬），这可能是病情未控制的重要原因。身体状况评估局部表现：左腹股沟淋巴结红肿热痛，符合腺鼠疫“鼠疫杆菌沿淋巴管侵入局部淋巴结”的病理过程；无波动感说明尚未化脓，此时不宜切开引流（可能导致细菌扩散）。生命体征：高热（39.8℃）、心率快（120次/分）、血压偏低（95/60mmHg），提示存在感染性休克早期表现；呼吸稍促（24次/分），需警惕肺鼠疫转化。全身症状：患者主诉“乏力、头痛、恶心”，四肢末梢凉，提示微循环灌注不足；无咳嗽、胸痛，暂排除肺鼠疫，但需动态观察。010203心理社会评估患者因突发重病、隔离环境及“鼠疫”的高致死性标签，表现出明显焦虑：反复询问“能治好吗？”“会不会传染家人？”；家属在隔离点同样恐慌，多次电话询问病情。此外，患者文化程度较低，对鼠疫的传播途径、治疗方案认知不足，依从性可能受影响。04护理诊断护理诊断010203040506基于评估结果，我们整理出以下护理诊断（按优先顺序排列）：体温过高与鼠疫耶尔森菌感染引起的全身炎症反应有关：依据为体温39.8℃，伴寒战、头痛。急性疼痛（左腹股沟）与鼠疫杆菌感染导致淋巴结炎及周围组织炎症有关：患者主诉疼痛评分7分（数字评分法），拒绝触诊。有感染传播的危险与鼠疫的强传染性及患者未规范隔离有关：患者为腺鼠疫，虽人传人风险低于肺鼠疫，但蚤类叮咬或直接接触分泌物仍可能传播。焦虑与疾病预后不确定、隔离环境及对家人健康的担忧有关：患者频繁询问病情，睡眠差，易激惹。潜在并发症：感染性休克、败血症、肺鼠疫与鼠疫杆菌大量入血及病情进展快有关：依据为血压偏低、四肢末梢凉、白细胞显著升高。05护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“控制感染、缓解症状、阻断传播、心理支持、预防并发症”的护理目标，并分阶段实施。（一）目标1：24小时内体温降至38.5℃以下，48小时内体温正常措施：物理降温：使用冰袋（包裹毛巾）置于颈部、腋窝、腹股沟（避开肿大淋巴结），每30分钟更换位置，避免冻伤；温水擦浴（水温32-34℃），重点擦拭大血管走行处。药物降温：遵医嘱予对乙酰氨基酚1g口服（避免使用阿司匹林，以免加重出血倾向），用药后30分钟监测体温并记录。补液支持：患者高热伴出汗，予0.9%氯化钠1000ml+林格液500ml静脉输注（2小时内），维持尿量＞0.5ml/kg/h（目标尿量≥30ml/h），纠正脱水及微循环障碍。目标2：48小时内疼痛评分降至3分以下，患者能耐受触诊措施：局部护理：肿大淋巴结处予50%硫酸镁溶液湿敷（每次20分钟，每日3次），减轻水肿和疼痛；避免挤压或按摩，防止细菌入血。药物镇痛：遵医嘱予布洛芬缓释胶囊0.4g口服（每12小时1次），评估用药后1小时疼痛缓解情况；若效果不佳，可短期使用曲马多（需监测呼吸抑制）。体位干预：协助患者取左侧屈膝仰卧位，减少腹股沟区张力；使用软枕垫高下肢15-20，促进淋巴回流。目标3：住院期间无医护人员及其他患者感染措施：严格隔离：患者安置于负压隔离病房（空气压力-15Pa），门窗关闭，标识明确；限制人员出入，仅必要护理操作（如采血、给药）由固定护士完成。个人防护：护理前检查防护服气密性（双手举高后快速呼气，观察是否漏气）；接触患者分泌物、血液时戴双层手套，操作后用含氯消毒液（5000mg/L）浸泡手套30分钟再丢弃；离开病房时按“手消→摘护目镜→摘外层手套→脱防护服→摘N95口罩→手消→摘内层手套→手消”顺序脱防护装备，每一步间隔30秒。环境消毒：每日用2000mg/L含氯消毒液擦拭墙面、地面（作用30分钟），空气消毒用紫外线灯照射2小时（每日2次）；患者分泌物、排泄物用1:1比例的20000mg/L含氯消毒液浸泡2小时后倾倒。目标4：3天内患者焦虑情绪缓解，能配合治疗措施：信息透明：用通俗语言向患者解释“鼠疫可治”（早期规范使用链霉素等抗生素治愈率＞90%），展示同类患者康复案例（隐去隐私信息）；告知家属医学隔离的必要性及健康监测结果（如家属体温正常、核酸阴性），减轻其担忧。情感支持：每日固定时间与患者视频通话（家属经允许可参与），鼓励其表达感受；在隔离病房放置收音机（播放轻音乐）、提供纸质书（如《平凡的世界》），缓解孤独感。行为干预：指导患者进行深呼吸训练（吸气4秒-屏息2秒-呼气6秒，每日3组，每组10次），帮助放松；观察睡眠情况，必要时遵医嘱予地西泮2.5mg口服（短期使用）。目标5：住院期间不发生严重并发症措施：感染性休克监测：每小时监测血压、心率、血氧饱和度（目标SpO₂≥95%）；观察意识（如出现嗜睡、烦躁）、尿量（每小时记录）、皮肤温度（触摸四肢末梢）；若血压＜90/60mmHg且尿量＜30ml/h，立即通知医生，准备多巴胺等升压药。肺鼠疫预警：每2小时听诊双肺呼吸音，询问有无咳嗽、胸痛、咯血；若出现呼吸频率＞30次/分、血氧下降，立即行胸部CT检查，同时予高流量吸氧（6-8L/min）。败血症观察：注意皮肤有无瘀点、瘀斑（鼠疫杆菌内毒素可致DIC），监测凝血功能（PT、APTT、D-二聚体）；若注射部位渗血、口腔黏膜出血，提示凝血异常，需紧急处理。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理鼠疫的凶险，不仅在于初始症状，更在于其快速进展的并发症。在该患者的护理中，我们重点关注了以下3类并发症：感染性休克患者入院第2天，体温降至38.2℃，但血压波动于85/55mmHg，尿量25ml/h，四肢仍凉。我们立即加快补液速度（晶体液+胶体液），并遵医嘱予多巴胺5μg/kg/min静脉泵入。同时，每15分钟监测血压，调整药物剂量，2小时后血压回升至100/65mmHg，尿量40ml/h，末梢转暖。肺鼠疫转化腺鼠疫患者若未及时治疗，鼠疫杆菌可经淋巴-血液播散至肺部，引发肺鼠疫（人传人风险极高）。我们每日观察患者呼吸频率（从24次/分逐渐降至18次/分），第3天复查胸部CT未见浸润影，血培养转阴，排除肺鼠疫可能。淋巴结化脓患者入院第5天，左腹股沟淋巴结出现波动感（提示化脓）。此时我们并未急于切开，而是配合医生在B超引导下穿刺抽脓（减少开放伤口），抽取约10ml脓性液体送细菌培养，局部注入庆大霉素稀释液（5万U+生理盐水10ml），并继续硫酸镁湿敷。至第7天，淋巴结红肿消退，疼痛消失。07健康教育健康教育患者出院前（需满足体温正常3天以上、症状消失、淋巴结完全吸收、连续2次（间隔24小时）鼠疫核酸检测阴性），我们针对患者、家属及社区开展了分层健康教育：对患者疾病知识：解释鼠疫的传播途径（鼠蚤叮咬、接触染疫动物），强调“早发现、早治疗”的重要性；告知出院后1个月内避免剧烈运动，加强营养（高蛋白、高维生素饮食）。随访指导：出院后每周复查血常规、C反应蛋白，1个月后复查淋巴结超声；若出现发热、淋巴结肿痛，立即就诊。对家属隔离须知：家属医学观察期为9天（鼠疫潜伏期2-8天），期间每日监测体温2次，避免与他人密切接触；若出现发热，立即联系社区转诊至定点医院。环境处理：指导家属对患者居住环境进行彻底灭鼠、灭蚤（使用溴敌隆鼠药、氯氰菊酯杀虫剂），清理鼠洞，避免饲养流浪动物。对社区预防宣传：通过社区讲座、宣传册告知居民“三不三报”原则（不接触病死动物、不剥食不明动物、不携带疫源动物及产品；发现病死动物、疑似鼠疫患者、不明原因高热患者及时报告）。疫苗接种：向牧区居民、兽医等高风险人群普及鼠疫疫苗（皮下注射1次，保护期约6个月），提高主动防护意识。08总结总结回想起这位患者从入院时的高热烦躁，到出院时握着我们的手说“谢谢你们救了我”，我深刻体会到鼠