内科学临床技能冠心病的冠状动脉血流储备分数测定课件

内科学临床技能冠心病的冠状动脉血流储备分数测定课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言我从事心内科护理工作15年，最常听到患者问的一句话是：“大夫，我血管窄了70%，到底要不要放支架？”这个问题，曾让多少医生和患者陷入两难——传统冠状动脉造影只能显示血管狭窄的“形态”，却无法判断狭窄是否真正导致了心肌缺血。直到冠状动脉血流储备分数（FFR）技术的普及，我们终于有了一把“金标准”的“缺血尺子”。FFR是指在最大充血状态下，狭窄远端冠状动脉内的平均压与主动脉平均压的比值，简单来说，就是用数值量化狭窄对心肌血流的影响。当FFR≤0.8时，提示狭窄导致了心肌缺血，需要干预；＞0.8则无需支架，药物治疗即可。这把“尺子”不仅避免了过度医疗，更让治疗决策从“看影像”转向“看缺血”。前言作为临床护理人员，我们不仅要配合医生完成FFR测定，更要在术前、术中、术后全程关注患者的生理和心理变化，因为每一个操作细节、每一次与患者的沟通，都可能影响检查结果的准确性和患者的预后。今天，我就以去年经手的一个典型病例为例，和大家分享FFR测定的全流程护理要点。02病例介绍病例介绍记得那是个周三的上午，52岁的李师傅捂着胸口走进病房。他是货车司机，平时跑长途，吃饭不规律，烟龄30年，每天至少一包。主诉“活动后胸痛3个月，加重1周”——爬两层楼或搬20斤货物时，胸骨后压榨样疼痛，休息5分钟能缓解，最近走路快了也疼。入院查体：血压145/90mmHg，心率78次/分，律齐，双肺呼吸音清，无杂音。心电图提示“ST段Ⅱ、Ⅲ、aVF导联压低0.1mV”，心肌酶谱正常（肌钙蛋白I＜0.01ng/ml）。冠脉造影显示：右冠状动脉中段狭窄约65%，前降支近段狭窄约70%，但造影无法判断是否为“罪犯病变”。主管医生综合评估后，决定行FFR测定。术中经压力导丝测得：前降支FFR=0.72（≤0.8），右冠状动脉FFR=0.85（＞0.8）。最终仅在前降支植入1枚支架，右冠继续药物治疗。术后李师傅胸痛症状消失，3天出院，1个月后复查活动耐量明显提升。病例介绍这个病例让我深刻体会到：FFR不仅是技术，更是“精准医疗”的体现——它让我们不再“一刀切”地处理所有狭窄病变，而是真正关注心肌是否缺血。03护理评估护理评估针对FFR测定的特殊性，护理评估需覆盖“生理-心理-社会”三个维度，重点围绕“缺血风险”和“检查耐受性”展开。生理评估症状评估：详细询问胸痛的“5P”特征——诱因（Provocation）、部位（Position）、性质（Peculiarity）、持续时间（Persistence）、缓解方式（Palliation）。李师傅的胸痛符合“劳力性心绞痛”特点，与心肌耗氧增加相关，提示存在缺血可能。生命体征：基础血压、心率是术中使用腺苷（FFR测定需用腺苷诱导最大充血状态）的重要参考。李师傅入院时血压偏高（145/90mmHg），需警惕腺苷可能引起的低血压。实验室检查：肾功能（肌酐清除率）是关键——FFR测定需注射造影剂，肾功能不全患者易发生对比剂肾病（CIN）。李师傅血肌酐89μmol/L（正常），估算肾小球滤过率（eGFR）68ml/min/1.73m²（轻度下降），需加强水化。生理评估造影与FFR相关评估：术前需确认造影显示的狭窄部位、程度，以及患者是否适合压力导丝操作（如血管迂曲、钙化严重可能影响导丝通过）。心理评估FFR测定对患者而言是“陌生操作”，多数患者会有“为什么不直接放支架？”“测这个准不准？”的疑虑。李师傅入院时反复问：“大夫说可能不放支架，那我这疼到底能不能好？”可见其对治疗决策的不确定性充满焦虑。社会评估李师傅是家庭主要经济来源，担心手术影响工作；妻子陪同，但对医学知识了解有限，需加强家属教育；经济条件一般，对支架费用敏感——这些都是制定护理计划时需考虑的因素。04护理诊断护理诊断基于评估结果，李师傅的主要护理诊断如下：急性疼痛（胸痛）：与心肌缺血（前降支狭窄导致血流减少）有关。依据：活动后胸骨后压榨痛，休息可缓解，心电图ST段压低。焦虑：与疾病诊断不确定性、FFR检查认知不足有关。依据：反复询问“是否需要支架”“检查风险”，睡眠差，易激惹。知识缺乏（特定的）：缺乏FFR检查目的、流程及配合要点的知识。依据：患者及家属对“FFR是什么”“为什么做”“有什么风险”不了解。潜在并发症：低血压（与腺苷扩血管作用有关）、心律失常（腺苷可能诱发房室传导阻滞）、对比剂肾病（eGFR轻度下降）、穿刺部位出血/血肿（与介入操作相关）。05护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“术前-术中-术后”全流程护理目标与措施，核心是“保障检查安全”“缓解患者焦虑”“预防并发症”。术前护理：消除顾虑，充分准备目标：患者焦虑缓解，配合完成FFR测定；检查相关知识掌握率100%；无漏检项目。措施：心理护理：用“生活化语言”解释FFR——“就像给血管做‘流量测试’，测测狭窄到底有没有影响心肌供血，结果出来医生就能更精准地决定要不要放支架。”带李师傅参观导管室（非手术日），介绍仪器设备，减少陌生感。邀请术后康复患者分享经历，李师傅听后说：“原来这检查不是多花钱，是帮我少受罪！”知识宣教：重点讲解“为什么停用β受体阻滞剂？”（β受体阻滞剂会影响心肌最大充血状态，需术前24小时停用）、“术中可能的不适”（腺苷注射时可能出现胸闷、心悸，持续30秒左右）、“术后制动时间”（桡动脉穿刺者术后腕部制动4-6小时）。身体准备：术前护理：消除顾虑，充分准备-完善术前检查：血常规、凝血功能（避免出血风险）、电解质（低钾易诱发心律失常）、肾功能（指导水化）。李师傅血钾4.2mmol/L（正常），无需额外补钾。01-水化治疗：术前4小时开始静脉滴注0.9%氯化钠（1ml/kg/h），直至术后6小时，降低对比剂肾病风险。02-桡动脉准备：Allen试验（检查尺动脉代偿功能）阳性，确认穿刺侧血供良好。03术中护理：密切监测，保障安全目标：患者生命体征平稳，无严重并发症；FFR测定结果准确。措施：体位与沟通：协助患者取平卧位，暴露穿刺侧上肢（李师傅选桡动脉），约束带固定下肢（避免躁动）。全程口头安抚：“李师傅，我们开始消毒了，有点凉，别紧张；现在穿刺了，可能有点胀，像打针一样。”生命体征监测：持续心电监护（重点观察ST段、心率、心律），每2分钟记录血压（腺苷可能导致血压下降20-30mmHg）。李师傅注射腺苷后血压从135/85mmHg降至105/70mmHg，未低于90/60mmHg，无需处理，30秒后自行回升。药物配合：腺苷需快速静脉推注（140μg/kg/min，持续2-3分钟），推注时观察患者反应（李师傅诉“胸口发闷，像压了块石头”），立即解释：“这是药物在起作用，马上就好。”同时准备阿托品（应对严重心动过缓）、多巴胺（应对顽固性低血压）。术中护理：密切监测，保障安全压力导丝配合：协助医生校准压力导丝（确保主动脉压与导丝压力同步），记录FFR数值时核对时间点（最大充血状态下30秒的稳定值）。术后护理：预防并发症，促进康复目标：患者无出血、血肿、对比剂肾病等并发症；疼痛缓解；掌握术后注意事项。措施：穿刺点护理：桡动脉压迫器每2小时松1格（李师傅术后2小时松至4档，4小时松至2档，6小时拆除），观察穿刺点有无渗血、皮下瘀斑，触摸穿刺侧手指末梢血运（温度、颜色、毛细血管充盈时间）。李师傅术后3小时诉“手腕有点疼”，检查发现压迫器过紧（原压力4档），调整至3档后缓解。并发症观察：-低血压：术后30分钟内每15分钟测血压，李师傅血压稳定在125/80mmHg左右。-心律失常：持续心电监护24小时，李师傅未出现房室传导阻滞或室性早搏。术后护理：预防并发症，促进康复-对比剂肾病：术后24小时复查血肌酐（92μmol/L，较术前无明显升高），继续水化至术后6小时。疼痛管理：李师傅术后无胸痛发作，心电图ST段恢复正常，无需额外镇痛。活动指导：术后24小时内避免穿刺侧上肢提重物（＞5kg）、用力握拳；24小时后可逐步恢复日常活动（如吃饭、洗脸），1周内避免驾驶（李师傅是司机，重点强调）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理FFR测定虽微创，但仍存在潜在风险，护理的关键是“早发现、早处理”。低血压（最常见）观察：腺苷注射后30秒-2分钟内血压下降＞20%，患者可能出现头晕、乏力。护理：轻度低血压（收缩压＞90mmHg）无需处理，告知患者“这是药物正常反应，很快会好”；中重度低血压（收缩压≤90mmHg）立即减慢腺苷推注速度，快速补液（生理盐水250ml静滴），必要时静脉注射多巴胺2-5mg。心律失常观察：腺苷可能诱发一度/二度房室传导阻滞（最常见）、窦性心动过缓，多为一过性（＜1分钟）。护理：持续心电监护，记录心律失常类型及持续时间；若出现三度房室传导阻滞或心动过缓（心率＜40次/分），立即静推阿托品0.5mg，必要时准备临时起搏器。对比剂肾病（CIN）观察：术后24-72小时血肌酐升高＞25%或绝对值＞44.2μmol/L，患者可能出现少尿（尿量＜400ml/24h）。护理：术前充分水化（尤其eGFR＜60ml/min者）；术后鼓励饮水（1500-2000ml/24h），记录24小时尿量；避免联用肾毒性药物（如非甾体抗炎药）。穿刺部位并发症（出血/血肿/动静脉瘘）观察：穿刺点渗血、皮下瘀斑（血肿）、局部搏动性包块（动静脉瘘），穿刺侧肢体苍白、发凉（血栓形成）。护理：压迫器松紧适宜（以能触摸到桡动脉搏动为准）；术后24小时内避免穿刺侧肢体下垂；出现血肿时冷敷（24小时内），24小时后热敷；动静脉瘘需超声确认，必要时外科处理。07健康教育健康教育FFR测定不仅是一次检查，更是患者疾病管理的“转折点”。我们需通过健康教育，帮助患者从“被动治疗”转向“主动管理”。疾病知识宣教用“图示法”解释FFR的意义：“您的前降支FFR=0.72，说明这个狭窄确实影响了心肌供血，所以放了支架；右冠FFR=0.85，说明它不影响供血，吃药就能控制。”强调“支架不是一劳永逸，关键是控制危险因素”。药物指导详细讲解双联抗血小板药物（阿司匹林+替格瑞洛）的作用（预防支架内血栓）、用法（阿司匹林100mg/日，替格瑞洛90mgbid）及副作用（牙龈出血、黑便需及时就诊）。李师傅担心“吃药伤胃”，我们指导其“饭后服用，定期查便潜血”。生活方式干预饮食：低盐（＜5g/日）、低脂（避免动物内脏、油炸食品）、高纤维（蔬菜、水果、全谷物），李师傅爱吃咸菜，特意提醒“用醋、蒜调味代替盐”。运动：术后2周开始低强度运动（如散步20分钟/次，3次/日），逐步增加至中等强度（快走、游泳，心率控制在（220-年龄）×60%=100次/分左右）。戒烟：李师傅烟龄30年，我们用“一氧化碳检测仪”让他看到“吸烟后呼出气体一氧化碳浓度是正常值的5倍”，联合家属监督（妻子每天记录吸烟次数），3个月后成功戒烟。010203随访计划制定“1-3-6-12”随访表：术后1个月查血常规、肝肾功能；3个月查心电图、心脏超声；6个月评估活动耐量（6分钟步行试验）；1年复查冠脉造影（必要时）。李师傅出院时说：“原来康复不是回家躺着，是要一步步来。”08总结总结从李师傅的病例中，我深刻体