合并肾功能不全TAVR治疗策略

合并肾功能不全TAVR治疗策略演讲人04/TAVR治疗策略的个体化选择03/合并肾功能不全患者的术前综合评估02/肾功能不全的定义与TAVR患者的相关性01/合并肾功能不全TAVR治疗策略06/长期随访与肾功能动态管理05/围术期肾保护策略目录07/总结：合并肾功能不全TAVR治疗的核心思想01合并肾功能不全TAVR治疗策略合并肾功能不全TAVR治疗策略引言：合并肾功能不全患者TAVR治疗的特殊性与挑战作为介入心脏病学领域的革命性进展，经导管主动脉瓣置换术（TAVR）已从最初的“高危、无法耐受外科手术”患者，逐步扩展至中低危主动脉瓣狭窄（AS）人群，成为标准治疗手段之一。然而，在临床实践中，我们不得不面对一个日益凸显的群体——合并肾功能不全（ChronicKidneyDisease,CKD）的TAVR患者。数据显示，约30%-50%的AS患者合并不同程度肾功能不全，其中eGFR＜60ml/min/1.73m²者占比超过40%，而透析依赖患者约占5%-10%。这类患者不仅手术风险更高（围术期死亡风险较肾功能正常者增加2-3倍），且远期预后更差（主要不良心脑血管事件MACCE风险升高40%-60%），其治疗决策与管理策略已成为当前TAVR领域亟待解决的关键问题。合并肾功能不全TAVR治疗策略肾功能不全与主动脉瓣狭窄并非独立的病理生理过程，二者通过“心肾交互作用”形成恶性循环：AS导致的左心室压力负荷增加、肾灌注下降，可加速肾功能恶化；而肾功能不全引发的RAAS系统激活、水钠潴留、尿毒症毒素蓄积，又会进一步加重心肌纤维化、肺动脉高压，增加TAVR手术风险。因此，合并肾功能不全患者的TAVR治疗绝非简单的“技术操作”，而是基于精准评估、个体化策略、全程肾保护的系统工程。本文将从肾功能不全的定义与流行病学、术前综合评估、个体化治疗策略选择、围术期肾保护及长期随访管理五个维度，系统阐述此类患者的优化管理路径，以期为临床实践提供循证参考。02肾功能不全的定义与TAVR患者的相关性1肾功能不全的定义与分期标准肾功能不全（CKD）是指肾脏结构或功能异常持续≥3个月，表现为肾小球滤过率（eGFR）降低或肾脏损伤标志物（如尿白蛋白/肌酐比值、尿沉管异常）异常。目前国际通用的KDIGO（KidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes）分期标准根据eGFR和尿白蛋白分级，将CKD分为5期：-G1期：eGFR≥90ml/min/1.73m²，伴尿白蛋白升高（A2-A3）；-G2期：eGFR60-89ml/min/1.73m²，伴尿白蛋白升高（A2-A3）；-G3a期：eGFR45-59ml/min/1.73m²（轻度至中度肾功能下降）；1肾功能不全的定义与分期标准-G3b期：eGFR30-44ml/min/1.73m²（中度至重度肾功能下降）；-G4期：eGFR15-29ml/min/1.73m²（重度肾功能下降）；-G5期：eGFR＜15ml/min/1.73m²或透析依赖（肾衰竭）。值得注意的是，TAVR患者的肾功能评估需结合“慢性”与“急性”双重维度：部分患者术前存在慢性肾功能不全（CKD），而围术期对比剂使用、血流动力学波动等因素可能诱发急性肾损伤（AKI），进一步加剧肾功能恶化。因此，临床中需动态监测eGFR、尿量、尿蛋白等指标，区分慢性基础与急性加重因素。2TAVR人群中肾功能不全的流行病学特征肾功能不全在TAVR人群中呈现“高患病率、高龄化、多合并症”三大特征。基于PARTNER系列、SURTAVI、FRANCE-2等全球注册研究数据：-患病率：整体TAVR患者中CKD（G3-G5期）占比约35%-45%，其中G3a期（eGFR45-59）占20%-25%，G3b-G4期（eGFR30-59）占10%-15%，G5期/透析依赖占5%-10%；-年龄分布：肾功能不全患者中位年龄显著高于肾功能正常者（82岁vs78岁），且≥85岁超高龄患者占比达40%；-合并症特征：合并高血压（85%-90%）、糖尿病（40%-50%）、外周动脉疾病（30%-40%）、慢性心力衰竭（60%-70%）的比例显著升高，多重合并症（≥3种）占比超60%；2TAVR人群中肾功能不全的流行病学特征-病因构成：以老年性肾动脉硬化（60%-70%）、糖尿病肾病（20%-25%）、高血压肾损害（10%-15%）为主，部分患者为“心肾综合征”混合型。流行病学数据提示，肾功能不全已成为TAVR患者“高风险表型”的核心组分，其临床管理需纳入TAVR全程评估体系。3肾功能不全对TAVR预后的独立影响大量研究证实，肾功能不全是TAVR患者短期和长期预后的独立预测因子，其影响强度与肾功能下降程度呈正相关：-围术期风险：与eGFR≥60ml/min/1.73m²者相比，eGFR30-59ml/min/1.73m²患者围术期30天死亡风险增加2.1倍（OR=2.1,95%CI1.5-2.9），而透析依赖患者风险增加4.3倍（OR=4.3,95%CI2.8-6.6）；AKI发生率（KDIGO标准）在肾功能正常者中为10%-15%，而在eGFR＜30ml/min/1.73m²者中高达40%-50%，其中15%-20%需透析治疗；-远期预后：肾功能不全患者1年全因死亡风险为15%-25%（肾功能正常者5%-10%），3年死亡风险升至35%-50%；主要不良心脑血管事件（MACCE，包括死亡、卒中、心肌梗死、再次瓣膜手术）风险增加50%-70%；3肾功能不全对TAVR预后的独立影响-生活质量影响：即使TAVR手术成功，肾功能不全患者术后NYHA心功能改善幅度较肾功能正常者低20%-30%，且6分钟步行距离增加不足50米（肾功能正常者增加100-150米），可能与尿毒症毒素导致的肌肉消耗、运动耐力下降相关。机制研究表明，肾功能不全通过“多重通路”影响TAVR预后：①RAAS系统过度激活，促进心肌重构和肺动脉高压；②水钠潴留加重心脏前负荷，诱发肺水肿和心力衰竭；③尿毒症毒素抑制骨髓造血，导致贫血和出血倾向增加；④慢性炎症状态加速瓣膜生物瓣退化，增加瓣膜再狭窄风险。03合并肾功能不全患者的术前综合评估合并肾功能不全患者的术前综合评估术前评估是TAVR治疗成功的“基石”，尤其对于肾功能不全患者，需构建“心-肾-多器官”三维评估体系，全面评估手术风险、获益及可行性。1肾功能的精准评估除常规eGFR外，需结合以下指标实现肾功能“多维度评估”：-肾小球滤过率（eGFR）：采用CKD-EPI公式（2009年）计算，较MDRD公式更适用于老年人群（≥70岁）。需注意eGFR＜60ml/min/1.73m²时，需结合尿白蛋白分级（A1-A3）评估风险，如eGFR45-59ml/min/1.73m²伴尿白蛋白A2（ACR30-300mg/g）已属“高风险”，需强化肾保护；-肾脏血流动力学评估：肾动脉多普勒超声测定阻力指数（RI），RI＞0.8提示肾血管阻力增高，术后AKI风险增加；对于疑似肾动脉狭窄（RAS）患者，需行CTA或MRA明确（TAVR术前肾动脉狭窄发生率为15%-25%，其中＞50%狭窄需干预）；1肾功能的精准评估-肾脏储备功能评估：对于eGFR30-45ml/min/1.73m²的患者，可尝试“水负荷试验”（口服500ml水后2小时内eGFR增加＞20%）评估肾脏代偿能力，若储备功能差，需限制术中液体入量；-尿蛋白与肾脏损伤标志物：24小时尿蛋白定量＞0.5g/24h或ACR＞300mg/g提示显著肾脏损伤，术后肾功能恶化风险升高2倍；此外，中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白（NGAL）、肝型脂肪酸结合蛋白（L-FABP）等早期AKI标志物有助于识别高危患者。2心肾功能交互作用评估心肾功能交互作用是合并肾功能不全患者TAVR评估的核心，需重点关注以下方面：-容量状态评估：肾功能不全患者常存在“隐性容量负荷过重”（体重较基础增加＞3kg但无下肢水肿），需通过生物电阻抗法（BIA）、中心静脉压（CVP）监测等精准评估；过度容量负荷会增加TAVR术中肺水肿风险，而容量不足又会加剧肾灌注下降；-心肌重构与功能评估：超声心动图需重点测量左心室质量指数（LVMI）、左心室射血分数（LVEF）、E/e'比值（舒张功能）；肾功能不全患者LVMI常＞150g/m²，E/e'＞15提示舒张功能不全，二者联合可预测术后心力衰竭风险；-肺动脉压力评估：肾功能不全患者肺动脉高压（PAH）发生率高达50%-60%（平均肺动脉压＞35mmHg），需通过三尖瓣反流速度（TRVmax）、肺动脉加速时间（PAT）间接评估；严重PAH（mPAP＞50mmHg）是TAVR术后死亡风险的独立预测因子；2心肾功能交互作用评估-瓣膜-心肌-肾脏协同评估：采用“综合评分系统”（如心肾综合征评分，CRSScore），结合瓣膜狭窄程度（主动脉瓣面积AVA＜1.0cm²）、LVEF＜50%、eGFR＜45ml/min/1.73m²、NYHAIII-IV级四个维度，评分≥3分提示“高危心肾交互作用”，需多学科会诊制定策略。3合并症的全面评估与管理肾功能不全患者常合并多种疾病，需系统评估并优化术前状态：-高血压：目标血压为＜130/80mmHg（透析患者可放宽至140/90mmHg），优先选用RAAS抑制剂（ACEI/ARB，但eGFR＜30ml/min/1.73m²时需减量）或钙通道阻滞剂（CCB），避免β受体阻滞剂掩盖低血压症状；-糖尿病：糖化血红蛋白（HbA1c）控制在7.0%-8.0%（避免低血糖），优先选用SGLT2抑制剂（eGFR≥30ml/min/1.73m²时具有心肾保护作用），但需注意生殖系统感染风险；-贫血：血红蛋白（Hb）目标值为100-120g/L（透析患者110-120g/L），避免过度输血（Hb＞130g/L增加血栓风险），优先选用红细胞生成刺激剂（ESA）联合铁剂（铁蛋白＞100ng/ml，转铁蛋白饱和度＞20%）；3合并症的全面评估与管理-电解质紊乱：纠正高钾血症（血钾＜5.5mmol/L，避免使用保钾利尿剂），控制高磷血症（血磷＜1.78mmol/L，使用磷结合剂）；-出血与血栓风险：肾功能不全患者出血（BARC≥2型）和血栓（卒中、深静脉血栓）风险均增加，需评估CHA₂DS₂-VASc和HAS-BLED评分，术前停用抗血小板药物（阿司匹林3-5天，P2Y12抑制剂5-7天，透析患者可不停用）。4手术风险评估与工具选择传统手术风险评分（STS评分、EuroSCOREII）在肾功能不全患者中存在“低估”风险，需结合“肾功能特异性工具”：01-STS评分：对eGFR＜30ml/min/1.73m²患者的30天死亡风险预测准确率下降20%，需结合“肾功能校正STS评分”（STS+eGFR），即STS评分+（30-eGFR）×0.5；02-EuroSCOREII：对透析患者的预测效能较好（C-statistic=0.72），但需关注“非心脏死亡”占比（约30%）；03-肾特异性风险模型：如“TAVR-CKD风险评分”，纳入eGFR、透析依赖、LVMI、PAH四项指标，总分0-8分，≥4分提示术后死亡风险＞15%；044手术风险评估与工具选择-多学科团队（MDT）评估：对于eGFR＜30ml/min/1.73m²或透析依赖患者，需心内科、心外科、肾内科、麻醉科、重症医学科共同评估，明确“TAVRvs外科主动脉瓣置换（SAVR）”的适应证——若SAVR手术风险（STS评分＞8%）且TAVR预期获益（术后1年生存率＞50%），则优先选择TAVR。04TAVR治疗策略的个体化选择TAVR治疗策略的个体化选择基于术前评估结果，需为合并肾功能不全患者制定“精准化、差异化”的TAVR策略，涵盖瓣膜类型、入路选择、循环管理等核心环节。1瓣膜类型的选择当前TAVR瓣膜主要分为“球囊扩张瓣”（如EdwardsSAPIEN系列、MedtronicEvolut系列）和“机械自膨胀瓣”（如JenaValve、VenusA-Valve），选择时需兼顾“肾功能保护”与“瓣膜耐久性”：-球囊扩张瓣（EdwardsSAPIEN3）：-优势：径向支撑力强，瓣膜定位精准，术后瓣周漏（PVL）发生率低（＜5%），尤其适用于合并主动脉根部解剖异常（如小窦管交界、升主动脉扩张）的患者；-肾功能保护考量：输送外径较小（14F-16F），对股动脉损伤小，减少术后穿刺相关并发症（如血肿、假性动脉瘤）对肾灌注的影响；-限制：瓣膜型号有限（最大直径29mm），对于解剖复杂的患者（如严重钙化、二叶式主动脉瓣）可能存在瓣膜选择困难；1瓣膜类型的选择-机械自膨胀瓣（MedtronicEvolutPRO+）：-优势：瓣膜型号齐全（最大直径31mm），输送系统可控性强，适用于二叶式主动脉瓣、严重钙化等复杂解剖；-肾功能保护考量：外裙设计可减少PVL，降低术后溶血风险（溶血可加重肾损伤）；-限制：径向支撑力过大可能影响冠状动脉开口（尤其左主干高度＜10mm），需术前行冠脉CTA评估；-特殊瓣膜选择：对于eGFR＜30ml/min/1.73m²或透析依赖患者，优先选择“抗钙化涂层瓣膜”（如SAPIEN3Ultra、EvolutR），减少生物瓣钙化退化速度（预期使用寿命延长5-8年）；若合并严重瓣膜钙化（钙化积分＞3000Agatston单位），可考虑“瓣膜预扩张+后扩张”策略，确保瓣膜释放充分，减少反流对肾灌注的影响。2入路选择的个体化决策入路选择需平衡“手术可行性”与“肾血流动力学稳定性”，优先选择“创伤最小、对肾灌注影响最小”的路径：-经股动脉入路（TF-TAVR）：-适应证：股动脉直径≥6mm，钙化程度轻（钙化积分＜1000Agatston单位），髂动脉无严重迂曲；-肾功能保护优势：微创操作，手术时间短（90-120分钟），减少麻醉药物对肾血流的影响；术后患者可早期下床活动，降低深静脉血栓和肺栓塞风险；-注意事项：对于eGFR＜30ml/min/1.73m²患者，需避免使用较大直径鞘管（＞18F），可采用“预置缝合器”或“血管封堵器”减少穿刺点出血；-经心尖入路（TA-TAVR）：2入路选择的个体化决策-适应证：股动脉/髂动脉条件差（如严重钙化、闭塞）、升主动脉扩张（直径＞45mm）、既往冠状动脉旁路移植术（CABG）史；-肾功能保护考量：避免主动脉弓操作减少栓塞风险，对肾动脉血流影响小；-限制：手术创伤大（需开胸），术后疼痛明显，可能加重应激反应导致肾功能恶化；需术后严格镇痛（优先选用非甾体抗炎药，避免肾毒性药物）；-经主动脉入路（TAo-TAVR）：-适应证：升主动脉直径＜40mm，无严重钙化，适用于经股动脉困难但经心尖风险过高的患者；-肾功能保护优势：操作路径短，减少对比剂用量（较TF-TAVR减少20%-30%）；2入路选择的个体化决策-注意事项：需游离部分主动脉，可能导致短暂低血压，需术中维持平均动脉压（MAP）＞65mmHg；01-经颈动脉入路（TC-TAVR）：-适应证：TF-TAVR和TA-TAVR均困难，且颈动脉直径≥7mm；-肾功能保护考量：避免开胸和开腹，手术创伤小；-限制：需评估颈动脉斑块情况，避免斑块脱落导致脑卒中（脑卒中可诱发AKI）。020304053术中循环管理策略术中循环管理是肾功能保护的关键，需维持“稳定血压、充足肾灌注、最小对比剂暴露”：-血压目标管理：-术前：维持MAP60-80mmHg（避免低血压），对于高血压患者（基础MAP＞100mmHg），可逐步降压至目标值，避免“血压断崖式下降”；-术中：球囊预扩张时MAP维持在65-75mmHg（避免心脏骤停风险），瓣膜释放时MAP维持70-80mmHg（减少瓣膜移位风险）；-术后：立即给予血管活性药物（去甲肾上腺素0.05-0.2μg/kg/min，多巴胺2-5μg/kg/min），维持MAP＞65mmHg，术后6小时内逐步减量；-容量管理策略：3术中循环管理策略-术前：容量负荷过重患者（BIA提示总体水＞15%）需术前1-2小时给予利尿剂（呋塞米20-40mgiv），但避免过度脱水（eGFR＜30ml/min/1.73m²患者利尿剂剂量减半）；-术中：采用“限制性补液策略”（晶体液＜500ml），维持中心静脉压（CVP）5-8mmHg（避免CVP＞12mmHg加重肺水肿）；-术后：根据尿量调整补液速度（尿量＞0.5ml/kg/h时，补液速度为1-2ml/kg/h；尿量＜0.3ml/kg/h时，加用利尿剂并监测CVP）；-对比剂使用优化：-类型：优先选用等渗对比剂（碘克沙醇、碘普罗胺），渗透压为290mOsm/kg/mol，对肾小管毒性低于高渗对比剂；3术中循环管理策略-剂量：采用“对比剂最小化策略”，计算公式：对比剂剂量（ml）＝体重（kg）×5/eGFR（ml/min/1.73m²），总剂量不超过30ml/kg；-预防措施：术前12小时开始水化（生理盐水1ml/kg/h），术后继续水化6小时（若eGFR＜30ml/min/1.73m²，水化速度减至0.5ml/kg/h）；-血流动力学监测：-有创动脉压监测（ABP）：实时监测血压波动，避免低血压（MAP＜60mmHg持续＞5分钟）；-肺动脉导管（PAC）：对于eGFR＜30ml/min/1.73m²或合并严重心功能不全（LVEF＜40%）患者，监测心输出量（CO）和肺毛细血管楔压（PCWP），指导容量和血管活性药物使用；3术中循环管理策略-经食道超声心动图（TEE）：术中评估瓣膜释放情况、PVL、心功能，减少术后再手术风险（再手术可加重肾损伤）。4特殊人群的考量4.1透析依赖患者的TAVR管理透析依赖患者（G5D期）占TAVR人群的5%-10%，其管理需重点关注“容量平衡、抗栓策略、感染预防”：-容量管理：术前通过“干体重”评估（每周透析后体重变化＜1kg），术中严格控制液体入量（＜500ml），术后根据透析超滤量调整（超滤量=术前体重-目标干体重+术中液体入量）；-抗栓策略：术后3个月内采用“阿司匹林（100mgqd）+氯吡格雷（75mgqd）”双联抗血小板治疗（DAPT），3个月后改为单抗（阿司匹林长期维持）；透析患者需在透析后给药（避免透析时药物丢失）；-感染预防：术前30分钟预防性使用抗生素（如头孢唑林1g），术后监测血常规、降钙素原，若出现发热（体温＞38℃），需立即行血培养和瓣膜超声（排除感染性心内膜炎）；4特殊人群的考量4.1透析依赖患者的TAVR管理-透析时机：术后24小时内首次透析，避免对比剂和代谢产物蓄积；透析时采用低钙透析液（钙浓度1.25mmol/L），避免高钙血症加重瓣膜钙化。4特殊人群的考量4.2急性肾损伤（AKI）患者的TAVR决策

-对比剂肾病（CIN）：若为对比剂相关，需推迟TAVR4-6周，待肾功能稳定（eGFR恢复至基础值的90%以上）；-梗阻性肾病：需先解除梗阻（如导尿、输尿管支架），待肾功能改善后再行TAVR。术前新发AKI（48小时内eGFR下降＞25%）需明确病因：-心源性AKI：若为AS导致的心输出量下降（CI＜2.2L/min/m²）所致，需尽早TAVR解除梗阻，术后肾功能可部分恢复；0102030405围术期肾保护策略围术期肾保护策略围术期是肾功能恶化的“高危窗口”，需构建“术前-术中-术后”全程肾保护体系，最大限度降低AKI发生率。1术前肾准备术前肾准备是“防患于未然”，需在TAVR前1-2周完成：-药物调整：-RAAS抑制剂：术前24-48小时停用（避免术后低血压导致肾灌注下降），eGFR＜30ml/min/1.73m²患者需提前5-7天停用；-SGLT2抑制剂：术前3天停用（减少酮症酸中毒风险）；-肾毒性药物：停用非甾体抗炎药（NSAIDs）、氨基糖苷类抗生素、造影剂等至少48小时；-容量优化：-对于容量负荷过重患者，口服利尿剂（呋塞米20-40mgqd）联合限盐（＜3g/d），维持体重稳定（波动＜1kg/天）；1术前肾准备-对于容量不足患者（eGFR下降＞20%），给予生理盐水或白蛋白（25%白蛋白100mlivgtt）扩容，维持MAP＞70mmHg；-肾保护药物：-N-乙酰半胱氨酸（NAC）：600mgbid口服，术前3天开始（具有抗氧化和对比剂肾病预防作用）；-碳酸氢钠：术前12小时口服1.26%碳酸氢钠（3ml/kg/h），直至术后6小时（碱化尿液，减少对比剂对肾小管的损伤）。2术中肾保护措施术中肾保护需聚焦“维持肾灌注、减少肾损伤、避免缺血再灌注损伤”：-肾灌注维持：-避免低血压：术中MAP维持在65-80mmHg（基础MAP的80%-90%），若MAP＜60mmHg持续＞1分钟，立即给予血管活性药物（去甲肾上腺素0.1μg/kg/min）；-肾动脉灌注：对于eGFR＜30ml/min/1.73m²患者，可术中经肾动脉导管灌注肾动脉灌注液（含PGE1、硝酸甘油等），改善肾血流；-减少肾损伤因素：-对比剂使用：严格遵循“最小剂量原则”，术中实时监测对比剂剂量（累计剂量＞300ml时暂停操作，评估肾功能）；2术中肾保护措施-避免栓塞：使用“脑保护装置”（如EmbrellaFilter）减少钙化碎片脱落导致的肾动脉栓塞；-麻醉管理：优先选用“全身麻醉+硬膜外阻滞”（降低应激反应，维持血流动力学稳定），避免吸入麻醉药（如七氟烷）的肾毒性；-缺血预处理：对于预计手术时间＞2小时的患者，术中可短暂夹闭肾动脉30秒，再开放1分钟，重复3次（激活内源性保护机制，减轻缺血再灌注损伤）。3术后肾监测与管理术后72小时是AKI高发期，需动态监测并早期干预：-肾功能监测：-常规监测：术后6小时、12小时、24小时、48小时检测eGFR、血肌酐、尿量；-早期AKI标志物：术后2小时检测尿NGAL、尿L-FABP，若较基线升高＞2倍，提示AKI风险＞80%，需立即启动干预；-AKI分级与干预：-KDIGO1期（eGFR下降＞25%或尿量＜0.5ml/kg/h×6h）：给予生理盐水500ml快速扩容，若尿量无改善，加用利尿剂（呋塞米20mgiv）；3术后肾监测与管理-KDIGO2期（eGFR下降＞50%或尿量＜0.3ml/kg/h×12h）：启动“肾脏替代治疗（RRT）”准备，维持电解质平衡（血钾＜5.5mmol/L，血钠135-145mmol/L）；-KDIGO3期（eGFR下降＞75%或尿量＜0.3ml/kg/h×24h或无尿）：立即开始RRT，优先选择“连续性肾脏替代治疗（CRRT）”（血流动力学稳定，适合心肾综合征患者）；-长期肾功能保护：-出院前评估：若eGFR较术前下降＞20%，需肾内科会诊，制定长期随访计划（每3个月监测肾功能）；3术后肾监测与管理-药物调整：避免使用肾毒性药物（如NSAIDs、氨基糖苷类），优先选用RAAS抑制剂（eGFR稳定后恢复使用）、SGLT2抑制剂（eGFR≥20ml/min/1.73m²时使用）。06长期随访与肾功能动态管理长期随访与肾功能动态管理TAVR术后并非治疗的终点，合并肾功能不全患者的长期管理需聚焦“肾功能监测、瓣膜耐久性、心肾综合改善”。1肾功能随访频率与指标根据肾功能分期制定个体化随访计划：-G1-G2期（eGFR≥60ml/min/1.73m²）：每6个月监测eGFR、尿ACR、电解质；-G3a-G3b期（eGFR30-59ml/min/1.73m²）：每3个月监测eGFR、尿ACR、血常规、血气分析；-G4-G5D期（eGFR＜30ml/min/1.73m²或透析依赖）：每月监测eGFR、透析充分性（Kt/V）、营养指标（白蛋白、前白蛋白）；-特殊指标：若术后6个月内eGFR下降＞10ml/min/1.73m²，需排查原因（对比剂延迟损伤、瓣膜反流、感染等），并调整治疗方案。2药物调整策略长期药物管理需平衡“心肾获益”与“不良反应”：-抗栓药物：-DAPT：术后3个月内阿司匹林（100mgqd）+P2Y12抑制剂（氯吡格雷75mgqd或替格瑞洛90mgbid），3个月后改为单抗（阿司匹林长期维持）；-透析患者：氯吡格雷优先（替格瑞瑞需透析清除，出血风险高），维持DAPT时间可延长至6个月；-降压药物：-目标血压：＜130/80mmHg（透析患者＜140/90mmHg）；2药物调整策略-药物选择：RAAS抑制剂（eGFR≥45ml/min/1.73m²时使用，Scr升高＜30%）、CCB（如氨氯地平）、β受体阻滞剂（如美托洛尔，避免掩盖低血糖）；-心肾保护药物：-SGLT2抑制剂：达格列净10mgqd或恩格列净10mgqd（eGFR≥20ml/min/1.73m²时使用，降低心衰住院和肾功能恶化风险）；-MRA：螺内酯10-20mgqd（eGFR≥30ml/min/1.73m²且血钾＜5.0mmol/L时使用，改善心肌重构）；-纠正贫血：ESA（重组人促红细胞生成素）100-150IU/kg皮下注射，每周2-3次，维持Hb100-120g/L（透析患者110-120g/L）。3生活管理与肾保护生活方式干