肝硬化病人的护理查房

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添加文档标题汇报人：WPS添加章节标题01前言02前言肝硬化是临床常见的慢性进行性肝病，由一种或多种病因长期或反复作用形成弥漫性肝损害。在我国，病毒性肝炎（尤其是乙肝）是主要诱因，其次为酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝炎等。随着疾病进展，患者常出现肝功能减退和门静脉高压相关症状，如腹水、食管胃底静脉曲张、肝性脑病等，严重影响生活质量，甚至危及生命。护理工作在肝硬化患者的全程管理中扮演着关键角色。通过系统的护理评估、精准的护理诊断及个性化干预，不仅能缓解症状、延缓病情进展，还能降低并发症风险，提升患者的生存质量。护理查房作为临床护理工作的重要组成部分，是集病例讨论、经验分享、知识更新于一体的实践活动。本次查房以一例肝硬化失代偿期患者为切入点，围绕其护理要点展开讨论，旨在规范护理流程、强化团队协作，同时为同类患者的护理提供参考。病例介绍03病例介绍患者张某，男性，58岁，因“反复乏力、纳差6月余，腹胀加重1周”入院。患者6年前确诊乙肝后未规律抗病毒治疗，近半年来常感全身乏力，稍活动即需休息，食欲明显减退，每日进食量不足病前1/3，偶有恶心但未呕吐。1周前无明显诱因出现腹胀，夜间平卧时加重，伴双下肢水肿，尿量减少（约500ml/日），遂来院就诊。既往史：乙肝病毒携带史20年（具体病毒载量不详）；否认高血压、糖尿病史；有30年饮酒史（每日白酒约200ml），2年前已戒酒；无药物过敏史。入院查体：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压120/75mmHg；慢性病容，皮肤巩膜轻度黄染，颈部可见2枚蜘蛛痣，肝掌（+）；腹部膨隆呈蛙状，腹围92cm，全腹无压痛反跳痛，肝肋下未触及，脾肋下3cm可及，移动性浊音（+）；双下肢凹陷性水肿（++）。辅助检查：-肝功能：ALT85U/L（正常0-40），AST102U/L（正常0-40），总胆红素38μmol/L（正常3.4-17.1），直接胆红素22μmol/L（正常0-6.8），白蛋白28g/L（正常35-55）；-血常规：血红蛋白105g/L（正常130-175），血小板78×10⁹/L（正常100-300）；-凝血功能：PT16秒（正常11-14），INR1.3；-腹部B超：肝脏缩小、表面凹凸不平，门静脉内径14mm（正常≤13mm），脾大（长径14cm），腹腔大量积液（最深约8cm）；-乙肝病毒DNA：5.2×10⁴拷贝/ml（正常＜1000）。病例介绍病例介绍治疗经过：入院后予恩替卡韦抗病毒、还原型谷胱甘肽保肝、呋塞米+螺内酯利尿（剂量20mgbid+40mgbid）、人血白蛋白（10gqod）静脉输注等治疗，同时限制钠盐摄入（＜2g/日）。目前患者腹胀较前缓解，尿量增至1200-1500ml/日，双下肢水肿减轻，但仍感乏力，食欲未见明显改善。护理评估04护理评估通过全面收集患者资料，从生理、心理、社会等多维度进行评估，为后续护理诊断提供依据。生理评估1.症状与体征：患者以“乏力、纳差、腹胀”为主要症状，其中乏力程度与肝功能损害及营养摄入不足相关；腹胀由腹水和胃肠淤血共同引起；双下肢水肿与低白蛋白血症、门静脉高压导致的下肢静脉回流受阻有关。查体可见黄疸（胆红素代谢障碍）、蜘蛛痣和肝掌（雌激素灭活减少）、脾大（门静脉高压）等典型体征。2.实验室指标：肝功能显示转氨酶升高（肝细胞损伤）、白蛋白降低（肝脏合成功能下降）、胆红素升高（胆汁代谢异常）；血常规提示贫血（可能与脾功能亢进、营养缺乏有关）、血小板减少（脾亢导致血小板破坏增多）；凝血功能异常（肝脏合成凝血因子减少）。3.营养状况：患者近半年体重下降约8kg（病前70kg，入院时62kg），BMI21.5（正常18.5-24），虽未达消瘦标准，但存在蛋白质-能量营养不良风险。饮食调查显示，患者每日主食约150g（以粥、面条为主），肉类摄入极少（因腹胀不敢多吃），蔬菜摄入不足，符合肝硬化患者常见的“畏食-营养不良-肝功能恶化”恶性循环特征。心理评估患者入院后多次询问“这病能不能治好？”“腹水会不会反复？”，夜间睡眠浅，易惊醒。其配偶反映，患者近1个月情绪低落，常独自叹气，拒绝参与以往喜爱的下棋活动。评估显示，患者对疾病认知仅停留在“乙肝没治好变成肝硬化”层面，对腹水、肝性脑病等并发症的风险缺乏了解，存在明显的焦虑情绪（SAS评分52分，轻度焦虑）。患者为退休工人，配偶无固定收入，育有1子（在外省工作），家庭经济来源主要为退休工资（约3000元/月）。家属对护理配合度较高（如能按要求记录尿量），但缺乏肝硬化日常照护知识（如不清楚低盐饮食的具体标准），照护能力需提升。社会支持评估护理诊断05护理诊断基于护理评估结果，结合NANDA（北美护理诊断协会）标准，提出以下护理诊断：01在右侧编辑区输入内容患者存在大量腹水（腹围92cm）、双下肢水肿，尿量减少（入院初期500ml/日），符合“体液过多”诊断。02患者白蛋白28g/L（显著低于正常），体重下降，饮食摄入不足，存在营养不良。（二）营养失调：低于机体需要量与肝功能减退导致消化吸收障碍、食欲减退、蛋白质合成减少有关03患者皮肤黄染明显，自述“皮肤痒得晚上睡不着”，双下肢水肿（++），皮肤菲薄发亮，属皮肤损伤高危人群。（三）有皮肤完整性受损的危险与黄疸引起的皮肤瘙痒、腹水压迫导致局部血液循环障碍、水肿皮肤易摩擦破损有关体液过多与门静脉高压、低白蛋白血症导致的水钠潴留有关在右侧编辑区输入内容患者SAS评分52分，存在焦虑情绪，表现为反复询问病情、睡眠障碍。肝硬化失代偿期患者易并发上述急症，需重点监测。（五）潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病、自发性细菌性腹膜炎与食管胃底静脉曲张、肝功能衰竭、免疫力低下有关焦虑与疾病预后不确定、担心经济负担及家庭照护压力有关护理目标与措施06针对护理诊断，制定具体目标及干预措施，动态评估效果并调整方案。护理目标与措施体液过多目标：1周内腹围减少5-8cm，双下肢水肿减轻（由++转为+），24小时尿量维持在1500-2000ml，体重每日下降≤0.5kg（避免过度利尿导致电解质紊乱）。措施：1.饮食管理：严格限制钠盐摄入（＜2g/日），避免腌制食品、酱菜等高钠食物；告知患者及家属“隐性盐”来源（如味精、酱油），建议用柠檬汁、葱蒜调味。2.液体控制：每日入量=前1日尿量+500ml（约1500-2000ml），包括饮水、汤类、输液量，用带刻度的水杯记录，避免一次性大量饮水。3.用药观察：遵医嘱使用呋塞米（排钾）与螺内酯（保钾），比例1:2（20mg:40mg），监测电解质（尤其是血钾），每日复查血钠、血钾，避免低钾（诱发肝性脑病）或高钾（导致心律失常）。观察用药后尿量变化，若尿量＞2500ml/日，及时报告医生调整剂量。4.体位与活动：腹水严重时取半卧位（抬高床头30-45），以减轻膈肌压迫，改善呼吸；双下肢水肿者抬高下肢（高于心脏水平），促进静脉回流。避免长时间坐位或站立，防止下肢水肿加重。5.腹腔穿刺护理：若腹水影响呼吸或腹胀难忍，需配合医生行腹腔穿刺放液。术前向患者解释操作目的（缓解症状）及注意事项（排空膀胱、避免咳嗽）；术中监测生命体征，记录放液量（单次不超过3000ml，避免诱发肝性脑病）；术后用无菌敷料覆盖穿刺点，观察有无渗液、渗血，腹带加压包扎（防止腹压骤降）。体液过多营养失调：低于机体需要量目标：2周内白蛋白升至30g/L以上，体重增加1-2kg，食欲改善（每日进食量达病前2/3）。措施：1.饮食指导：-高热量：每日热量30-35kcal/kg（患者约1800-2100kcal），以碳水化合物为主（如米饭、馒头），可加餐藕粉、蜂蜜水补充能量。-优质蛋白：根据肝功能调整，目前无肝性脑病迹象，予1.0-1.2g/kg/日（约60-70g/日），以鱼、蛋、乳清蛋白粉（易消化吸收）为主，避免粗糙、坚硬的肉类（如带刺的鱼）。若出现血氨升高，需暂时限制蛋白（0.5g/kg/日），以植物蛋白（豆腐）替代。-维生素：多摄入新鲜蔬菜（如菠菜、西兰花）、水果（苹果、香蕉，避免柑橘类酸刺激胃黏膜），必要时口服复合维生素片。-其他：避免产气食物（如豆类、碳酸饮料），减少腹胀；少量多餐（每日5-6餐），营养失调：低于机体需要量以减轻胃肠负担。2.营养支持：静脉输注人血白蛋白（10gqod）后，予呋塞米20mg静脉注射（促进白蛋白进入组织间隙）；若口服摄入不足，可予肠内营养制剂（如瑞代）500ml/日，分次口服（避免一次性饮用引起腹胀）。3.食欲调节：创造良好的进餐环境（清洁、无异味），鼓励家属带患者喜爱的食物（如清淡的鸡汤、软面条）；餐前可含服少量山楂片刺激食欲，餐后30分钟适当活动（床边散步）促进消化。有皮肤完整性受损的危险目标：住院期间皮肤无破损、无压疮发生。措施：1.皮肤清洁：每日用温水擦浴（水温38-40℃），避免使用刺激性肥皂；黄疸引起瘙痒时，可外用炉甘石洗剂，指导患者修剪指甲，勿用力抓挠（可用指腹轻拍代替）。2.减压护理：使用气垫床，每2小时协助翻身1次（记录翻身卡），骨突处（骶尾部、脚踝）垫软枕；双下肢水肿部位用棉垫抬高，避免与床栏摩擦。3.观察与记录：每日检查皮肤情况（重点是水肿部位、受压部位），记录有无发红、破损；若皮肤出现小水疱（＜5mm），用无菌纱布覆盖保护；大水疱（＞5mm）需无菌操作抽液，保留疱皮后覆盖敷料。焦虑目标：1周内SAS评分降至50分以下，患者能表达内心感受，睡眠改善（夜间连续睡眠＞5小时）。措施：1.认知干预：用通俗语言向患者解释肝硬化的病程（“乙肝→肝纤维化→肝硬化”）、当前治疗（抗病毒、利尿等）的目的（控制病毒复制、减少腹水）及预后（规范治疗可延缓进展），纠正“肝硬化=绝症”的错误认知。2.情绪支持：每日至少1次床边沟通，鼓励患者说出担忧（如“您最担心的是腹水反复吗？”），耐心倾听不打断；分享成功案例（如“之前有位患者和您情况类似，现在规律用药，腹水控制得很好”），增强信心。3.家庭参与：组织家属参与健康教育（如讲解腹水护理要点），指导配偶多陪伴患者（如一起听音乐、聊家常），减轻其孤独感；联系患者儿子视频通话，让家属表达支持（“我们一起加油”）。4.放松训练：指导患者睡前用温水泡脚10分钟，听轻音乐（如雨声、钢琴曲）；若焦虑严重，可遵医嘱短期使用阿普唑仑（0.4mg睡前口服），观察用药后反应。潜在并发症目标：住院期间不发生上消化道出血、肝性脑病等并发症，或能早发现、早处理。措施：1.上消化道出血：-观察要点：有无呕血（颜色、量）、黑便（次数、性状），有无头晕、心悸、血压下降（收缩压＜90mmHg）；-预防措施：避免粗糙、坚硬食物（如坚果、油炸食品），进食时细嚼慢咽；告知患者勿用力咳嗽、排便（防止腹压骤增导致曲张静脉破裂）；监测血红蛋白、大便隐血（每周1次）。2.肝性脑病：-观察要点：有无性格改变（如沉默变急躁）、行为异常（如随地便溺）、计算力下降（如“100-7=？”回答错误）、扑翼样震颤；-预防措施：避免高蛋白饮食（尤其血氨升高时），保持大便通畅（每日1-2次，必要时予乳果糖口服导泻），避免使用镇静剂（如地西泮）及大量排钾利尿剂（诱发低钾碱中毒，促进氨吸收）。3.自发性细菌性腹膜炎（SBP）：-观察要点：有无发热（体温＞38℃）、腹痛（持续性隐痛）、腹水性质变化（浑浊）；-预防措施：严格无菌操作（如腹腔穿刺），保持会阴部清洁（男性患者注意包皮垢清洗），监测腹水常规（细胞数＞250×10⁶/L提示感染），必要时经验性使用抗生素（如头孢噻肟）。潜在并发症并发症的观察及护理07肝硬化失代偿期患者并发症风险高，需重点关注以下急症的早期识别与处理：并发症的观察及护理上消化道出血早期表现：患者突然出现恶心、上腹不适，随后呕出鲜红色或咖啡样液体，或排出柏油样黑便；出血量＞500ml时，可伴头晕、心慌、皮肤湿冷、血压下降（收缩压＜90mmHg）。护理措施：-立即取平卧位，头偏向一侧（防止误吸），保持呼吸道通畅；-禁食水，迅速建立两条静脉通路（一条扩容，一条止血），遵医嘱予生长抑素（降低门脉压力）、质子泵抑制剂（抑酸护胃）；-监测生命体征（每15-30分钟1次）、尿量（留置尿管）、中心静脉压（CVP），记录呕血/黑便量；-若药物止血无效，配合医生行三腔二囊管压迫止血（注意气囊压力，每12小时放气1次，避免黏膜缺血坏死）；-出血停止后24-48小时，可试进温凉流质（如米汤），逐步过渡到半流质（如粥），避免过热、粗糙食物。肝性脑病分期表现：-前驱期（Ⅰ期）：轻度性格改变（如沉默或欣快）、行为异常（如衣冠不整），应答尚准确但吐词缓慢；-昏迷前期（Ⅱ期）：意识错乱、睡眠倒错（白天睡、夜间醒），出现扑翼样震颤（让患者双臂平举，手指分开，可见快速而不规则的扑翼样抖动）；-昏睡期（Ⅲ期）：昏睡但可唤醒，醒时能应答但含糊，扑翼样震颤仍存在；-昏迷期（Ⅳ期）：昏迷不能唤醒，深浅反射消失。护理措施：-严密观察意识状态（使用GCS评分）、瞳孔变化，每日评估定向力（如“今天星期几？”）、计算力；-限制蛋白质摄入（＜0.5g/kg/日），以碳水化合物为主供能；-保持大便通畅（乳果糖30mltid口服，或白醋+生理盐水灌肠，避免肥皂水灌肠，因其为碱性，促进氨吸收）；-遵医嘱予门冬氨酸鸟氨酸（降血氨）、支链氨基酸（纠正氨基酸代谢紊乱）；-躁动患者使用床栏保护，必要时约束四肢（注意松紧度，每2小时放松1次）；-昏迷患者按昏迷护理常规（口腔护理bid、翻身q2h、保持呼吸道通畅）。自发性细菌性腹膜炎（SBP）典型表现：发热（多为低热或中等热）、腹痛（全腹或下腹部持续性隐痛）、腹水增长迅速（腹围短期内明显增加），部分患者可无典型症状（“沉默型SBP”），仅表现为尿量减少、肝功能恶化。护理措施：-监测体温（q4h）、腹痛程度（用数字评分法0-10分评估）；-配合医生行诊断性腹腔穿刺（抽取腹水送常规、生化、培养）；-遵医嘱早期、足量使用广谱抗生素（如头孢噻肟2gq8h），疗程10-14天；-加强营养支持（补充白蛋白，维持＞30g/L以提高抗生素疗效）；-做好腹部体征观察（如有无腹肌紧张、反跳痛），警惕肠穿孔等并发症。健康教育08健康教育是肝硬化患者院外管理的核心，需结合患者认知水平，采用“讲解+示范+反馈”模式，确保内容落实。健康教育向患者及家属解释肝硬化的病因（乙肝病毒持续复制、长期饮酒）、进展机制（肝纤维化→假小叶形成→功能失代偿），强调规范治疗的重要性（如抗病毒治疗需终身服药，不可自行停药）。告知“哪些情况提示病情加重”：如尿量突然减少（＜1000ml/日）、腹胀加剧、大便变黑、性格改变等，需立即就诊。疾病知识宣教饮食指导用“食物模型”演示低盐饮食（如1个啤酒瓶盖≈6g盐，每日限2g即约1/3瓶盖），避免隐形高钠食物（如火腿肠、豆腐干）。指导蛋白质摄入原则：无肝性脑病时，每日摄入鸡蛋1个、瘦肉100g、牛奶200ml；若出现计算力下降、嗜睡，需暂停动物蛋白，改食豆腐、豆浆（植物蛋白产氨少）。强调“少量多餐”（每日5-6餐），避免过饱（增加胃肠负担）。用药指导列出所有药物的名称、剂量、服用时间（如恩替卡韦需空腹服用，螺内酯餐后服减少胃肠刺激），重点强调：-抗病毒药物（恩替卡韦）需终身服用，不可漏服或自行停药（否则病毒反弹可加速肝损伤）；-利尿剂（呋塞米、螺内酯）需按医嘱调整剂量，不可自行加量（避免电解质紊乱）；-避免使用肝毒性药物（如对乙酰氨基酚、中药偏方），就诊时主动告知医生“我有肝硬化”。自我监测与复诊教会患者及家属测量腹围（平脐水平软尺绕腹一周）、体重（晨起空腹、排尿后），记录“尿量-体重-腹围”日记，若