哮喘急性发作期NIPPV失败后的序贯通气策略

哮喘急性发作期NIPPV失败后的序贯通气策略演讲人目录01.引言02.NIPPV失败的判定与原因分析03.序贯通气的核心原则04.序贯通气的具体策略05.典型病例分析06.总结与展望哮喘急性发作期NIPPV失败后的序贯通气策略01引言引言哮喘急性发作是临床常见的急危重症，以气道广泛痉挛、黏膜水肿、黏液分泌增多导致气流受限为特征，严重时可引发呼吸衰竭甚至死亡。无创正压通气（NIPPV）作为一线无创通气手段，通过提供双水平气道正压，可有效改善氧合、降低呼吸功，在轻中度呼吸衰竭患者中已证实其疗效。然而，部分重症患者对NIPPV治疗反应不佳，出现“NIPPV失败”的情况，此时需及时启动序贯通气策略，以避免病情进一步恶化。作为临床一线工作者，我们深刻体会到：序贯通气策略的制定与实施，不仅是对通气技术的综合运用，更是对患者病理生理动态评估、多学科协作能力的考验。本文将从NIPPV失败的判定标准、原因分析入手，系统阐述序贯-通气策略的核心原则、具体实施方案及临床注意事项，以期为临床实践提供参考。02NIPPV失败的判定与原因分析1NIPPV失败的判定标准1NIPPV失败的定义目前尚无完全统一，但结合国内外指南及临床实践，可归纳为以下核心标准：2-氧合恶化：在NIPPV治疗1-2小时后，氧合指数（PaO2/FiO2）较基线下降≥20%，或FiO2≥60%时PaO2仍<60mmHg；3-呼吸力学指标无改善：呼吸频率（RR）较治疗前下降<20%，或辅助呼吸肌仍明显参与呼吸（如三凹征、矛盾呼吸）；4-意识状态改变：出现嗜睡、烦躁不安或意识模糊，Glasgow昏迷评分（GCS）较治疗前下降≥2分；5-血液气体分析恶化：动脉血二氧化碳分压（PaCO2）较治疗前上升≥10mmHg，或pH<7.25；1NIPPV失败的判定标准-循环不稳定：心率较基础值增加≥20次/分，或平均动脉压（MAP）下降≥20mmHg，需血管活性药物维持；-其他：无法耐受NIPPV（如面罩漏气严重、胃胀气明显、呕吐误吸风险高）或病情持续进展（如出现气胸、纵隔气肿等并发症）。需强调的是，NIPPV失败的判定需动态观察，而非仅依赖单次指标。例如，部分患者初期可能因气道分泌物阻塞导致通气效果不佳，经气道廓清后可改善，此时需与“真性失败”鉴别。2NIPPV失败的常见原因NIPPV失败是多种因素共同作用的结果，可归纳为患者因素、疾病因素、设备与操作因素三大类：2NIPPV失败的常见原因2.1患者相关因素1-基础肺功能极差：患者存在重度阻塞性通气功能障碍（如FEV1<30%预计值），或合并慢性肺源性心脏病（肺心病），呼吸肌疲劳已至失代偿期；2-依从性差：因面罩压迫不适、幽闭恐惧或焦虑无法配合治疗，导致实际通气时间不足；3-并发症影响：合并气胸、肺部感染、急性肺栓塞、心力衰竭等，使原发病病情加重，超出NIPPV的干预能力；4-年龄与营养状态：老年患者（>65岁）呼吸肌力减退、肺弹性回缩力下降，或存在低蛋白血症、营养不良，影响呼吸功能恢复。2NIPPV失败的常见原因2.2疾病相关因素-哮喘急性发作的严重程度：重症哮喘（如急性发作需入住ICU、存在呼吸窘迫或意识改变）本身病死率高，NIPPV失败风险显著增加；-气道炎症与分泌物特征：以嗜酸性粒细胞浸润为主的炎症导致气道黏膜水肿严重，或黏液栓形成（“黏液栓哮喘”），阻塞中小气道，NIPPV难以改善通气分布；-酸中毒程度：严重呼吸性酸中毒（pH<7.20）常提示呼吸肌疲劳已至终末期，NIPPV纠正酸中毒的能力有限；-动态过度充气（DPH）：哮喘发作时呼气气流受限导致气体陷闭，形成内源性PEEP（PEEPi），NIPPV的设定若未能有效对抗PEEPi，会显著增加呼吸功。32142NIPPV失败的常见原因2.3设备与操作因素231-通气参数设置不当：IPAP（吸气相正压）过低无法克服PEEPi，或EPAP（呼气相正压）过高导致静脉回流减少、心输出量下降；-面罩与连接问题：面罩型号不匹配、漏气率>30%，或管路积水影响通气效果；-监测不足：未动态监测血气分析、呼吸力学指标（如PEEPi、驱动压），导致参数调整滞后。03序贯通气的核心原则序贯通气的核心原则序贯通气策略是指在NIPPV失败后，通过有创与无创手段的衔接、通气模式的动态调整、多器官功能的支持，最终实现脱离机械通气的综合治疗方案。其核心原则可概括为“个体化评估、动态调整、多靶点支持、预防并发症”。1个体化评估原则每位哮喘急性发作患者的病理生理特征存在差异，序贯策略需基于患者的基础疾病、病情严重程度、并发症及合并症制定。例如：-合并COPD的“重叠综合征”患者，需兼顾气道阻塞与肺气肿特点，避免过度通气导致气压伤；-老年合并冠心病患者，需关注正压通气对循环的影响，避免PEEP过高诱发心肌缺血。评估工具包括：床旁超声评估肺水肿、膈肌功能；血气分析指导酸碱平衡调整；呼吸力学监测（如食道压测定评估PEEPi）等。2动态调整原则03-阶梯式通气模式切换：从无创到有创后，根据患者自主呼吸能力逐步调整支持水平（如从A/C模式过渡到SIMV+PSV）；02-早期识别失败信号：如NIPPV治疗后1小时RR仍>30次/分、SpO2<90%，应立即启动有创通气评估；01序贯通气是一个动态过程，需根据患者对治疗的反应实时调整策略：04-多参数综合反馈：结合氧合指数、驱动压、呼吸功等指标，避免“过度通气”或“通气不足”。3多靶点支持原则哮喘急性发作期的呼吸衰竭常伴随多器官功能障碍，序贯策略需兼顾：1-气道管理：加强气道廓清（如纤维支气管镜吸痰、高频胸廓振荡排痰）；2-抗炎治疗：早期足量使用糖皮质激素（如甲泼尼龙80-160mg/d静脉滴注）、β2受体激动剂（如雾化沙丁胺醇）；3-循环支持：对容量不足或心功能不全患者，合理补液或使用血管活性药物（如去甲肾上腺素）；4-营养支持：早期肠内营养改善呼吸肌功能，减少呼吸机依赖。54预防并发症原则机械通气相关并发症（如呼吸机相关性肺炎、气压伤、呼吸机依赖）是影响预后的关键，序贯策略需以“最小化损伤”为目标：01-肺保护性通气策略：小潮气量（6-8ml/kg理想体重）、限制平台压（≤30cmH2O）；02-呼吸机相关性肺炎（VAP）预防：抬高床头30-45、声门下吸引、每日评估脱机可能性；03-气压伤防范：对存在PEEPi的患者，避免PEEP设置过高（一般≤PEEPi的80%），必要时允许性高碳酸血症（pH≥7.20）。0404序贯通气的具体策略1有创机械通气的时机选择有创机械通气是NIPPV失败后的“最后防线”，但何时启动需权衡“过早”与“过晚”的风险。结合《全球哮喘防治创议（GINA）》及《中国支气管哮喘防治指南（2020年版）》，推荐以下时机：01-绝对指征：呼吸停止、意识障碍（GCS≤8分）、严重呼吸性酸中毒（pH<7.20）、PaCO2进行性升高>90mmHg、危及生命的低氧血症（PaO2<40mmHg，FiO2>60%）；02-相对指征：NIPPV治疗2-4小时后，RR仍>30次/分、辅助呼吸肌明显参与、氧合指数<150mmHg、循环不稳定（需血管活性药物维持）。03需注意：对于“哮喘持续状态”患者，即使部分指标未达绝对指征，但若临床趋势恶化（如呼吸频率持续上升、意识状态转差），也应果断启动有创通气，避免错过最佳干预时机。042有创机械通气的模式选择哮喘急性发作期的有创通气需以“降低呼吸功、改善气体分布、避免气压伤”为目标，常用模式如下：2有创机械通气的模式选择2.1控制通气模式（A/C或IPPV）适用于呼吸微弱或停止、自主呼吸能力极差的患者。-参数设置：潮气量（VT）6-8ml/kg理想体重（根据体重公式计算：男性=50+0.91×（身高-152.4），女性=45+0.91×（身高-152.4）），呼吸频率（RR）12-16次/分，吸呼比（I:E）1:2-1:3，FiO2初始设为50%-100%，根据SpO2调整（目标SpO292%-96%）。-注意事项：哮喘患者气道阻力高，需适当延长呼气时间（如I:E=1:3），避免DPH加重；若平台压>30cmH2O，可允许性高碳酸血症（pH≥7.20），避免过度扩张肺泡。2有创机械通气的模式选择2.2辅助控制通气（A/C）适用于存在自主呼吸但呼吸肌疲劳的患者。触发灵敏度设为-1至-2cmH2O，避免呼吸功增加。4.2.3同步间歇指令通气+压力支持通气（SIMV+PSV）适用于呼吸肌功能部分恢复、准备脱机的患者。-参数设置：SIMV频率8-10次/分，PSV初始10-15cmH2O，逐步降低至5-8cmH2O；当自主呼吸频率<25次/分、VT>5ml/kg、PSV≤8cmH2O时可尝试脱机。2有创机械通气的模式选择2.4压力调节容积控制通气（PRVCV）适用于呼吸力学不稳定（如气道阻力波动大）的患者。呼吸机自动调节压力，以维持预设VT，减少气压伤风险，适用于重症哮喘合并呼吸窘迫的患者。特殊技巧：对存在PEEPi的患者，可设置“外源性PEEP”（一般为PEEPi的70%-80%），以减少吸气触发功，降低呼吸窘迫感。但需注意PEEP过高可能导致肺过度膨胀，需动态监测平台压。3肺保护性通气策略的优化0504020301哮喘急性发作期患者存在“气道高反应性、肺泡弹性回缩力下降”的特点，肺保护性通气策略尤为重要：-小潮气量通气：即使存在呼吸性酸中毒，也需避免VT>8ml/kg，以减少呼吸机相关性肺损伤（VILI）；-控制平台压：平台压反映肺泡扩张程度，需≤30cmH2O，若超过则降低VT或增加呼气时间；-允许性高碳酸血症：pH≥7.20时，无需过度纠正PaCO2，避免大潮气量导致的肺泡过度膨胀；-PEEP滴定：从低PEEP（5cmH2O）开始，每次增加2-3cmH2O，监测氧合指数和循环指标，直至氧合改善且循环稳定（一般PEEP≤10cmH2O）。4辅助通气技术的应用部分重症哮喘患者对常规有创通气反应不佳，需联合辅助技术：4辅助通气技术的应用4.1体外膜肺氧合（ECMO）适用于“难治性低氧血症”（PaO2/FiO2<80mmHg，且FiO2≥80%）或“顽固性高碳酸血症”（pH<7.15，PaCO2>100mmHg）的患者。-模式选择：VV-ECMO（静脉-静脉ECMO）主要改善氧合，VA-ECMO（静脉-动脉ECMO）同时支持循环与氧合，哮喘患者首选VV-ECMO；-抗凝管理：维持活化部分凝血活酶时间（APTT）在40-60秒，避免出血或血栓形成；-撤机指征：氧合指数>200mmHg、PEEP<10cmH2O、VT>5ml/kg、血流动力学稳定，可逐步降低ECMO转速至停机。32144辅助通气技术的应用4.2高频振荡通气（HFOV）在右侧编辑区输入内容适用于常规通气中平台压过高（>35cmH2O）或存在气压伤（如气胸）的患者。01在右侧编辑区输入内容-注意事项：需密切监测胸廓振动幅度，避免过度振荡导致肺损伤；03用于评估PEEPi：在呼气末暂停30-40ms，测量气道压与食管压的差值，即为PEEPi。根据PEEPi调整外源性PEEP，减少触发功。4.4.3吸气末暂停（End-inspiratoryHold）05在右侧编辑区输入内容-局限性：哮喘患者气道分泌物多，HFOV可能不利于痰液排出，需联合纤维支气管镜吸痰。04在右侧编辑区输入内容-参数设置：平均气道压（MAP）较常规通气高2-5cmH2O，频率（f）5-10Hz（振幅3-6mmHg），I:E=1:1；025撤机策略与序贯撤机技术成功脱离呼吸机是序贯通气的最终目标，需遵循“评估-筛查-试验-拔管”的流程：5撤机策略与序贯撤机技术5.1撤机前评估-原发病控制：哮喘症状缓解（RR<24次/分、辅助呼吸肌无参与）、FEV1预计值>50%、氧合指数>200mmHg（FiO2<40%、PEEP≤5cmH2O）；-呼吸肌功能：最大吸气压（MIP）<-30cmH2O、最大呼气压（MEP）>50cmH2O，提示呼吸肌力恢复；-咳嗽能力：最大咳嗽峰流速（PCF）>60L/s，避免拔管后痰液潴留；-意识与配合：意识清楚、可配合指令、GCS≥13分。5撤机策略与序贯撤机技术5.2自主呼吸试验（SBT）常用模式为T管试验或低水平PSV（PSV5-8cmH2O+PEEP5cmH2O），持续时间30-120分钟。试验中若出现RR>35次/分、SpO2<90%、心率>140次/分、血压波动>20%、烦躁大汗，则试验失败。5撤机策略与序贯撤机技术5.3序贯撤机技术SBT成功后，可逐步降低呼吸支持：-有创转无创序贯：拔管后立即应用NIPPV，通过IPAP12-15cmH2O、EPAP4-6cmH2O，减少呼吸功，预防再插管（适用于存在高风险因素患者，如高龄、COPD、长期机械通气）；-呼吸肌功能训练：每日进行呼吸操、缩唇呼吸、膈肌起搏训练，增强呼吸肌耐力；-气道廓清辅助：振动排痰仪、体位引流、雾化吸入（如乙酰半胱氨酸+布地奈德），促进痰液排出。6特殊人群的序贯管理6.1老年患者-特点：常合并COPD、冠心病、慢性肾功能不全，呼吸肌力减退，对正压通气的循环耐受性差；-策略：-有创通气时采用“低潮气量、低PEEP”（VT5-6ml/kg、PEEP≤5cmH2O），避免循环抑制；-密切监测中心静脉压（CVP）、尿量，指导容量管理；-脱机后加强营养支持（如肠内营养制剂），改善呼吸肌功能。6特殊人群的序贯管理6.2合并COPD的“重叠综合征”患者-特点：存在气流受限与肺气肿，易发生DPH，对PEEP敏感；-策略：-NIPPV失败后尽早有创通气，采用“允许性高碳酸血症+延长呼气时间”（I:E=1:3-1:4）；-避免过度依赖利尿剂，防止痰液黏稠；-脱机后长期家庭氧疗（LTOT）+肺康复训练。6特殊人群的序贯管理6.3孕妇哮喘急性发作A-特点：氧耗增加（较非孕增加20%-30%），宫高、膈肌上抬影响肺功能；B-策略：C-有创通气时FiO2控制在40%-50%，避免胎儿氧合不足；D-避免使用致畸药物（如利多卡因雾化），优先选择沙丁胺醇、布地奈德；E-密切监测胎心、宫缩，必要时请产科多学科协作。05典型病例分析1病例资料患者，男，52岁，因“反复喘息10年，加重伴呼吸困难3天”入院。既往有“支气管哮喘”病史，长期吸入布地奈德/福莫特罗（160/4.5μg，2次/日），未规律控制。入院查体：R38次/分，SpO285%（FiO221%），三凹征阳性，双肺广泛哮鸣音，心率142次/分，律齐，肝颈静脉回流征阳性。血气分析（未吸氧）：pH7.15，PaCO285mmHg，PaO245mmHg，BE-6mmol/L。胸部CT：双肺过度充气，未见明显感染病灶。2NIPPV失败过程入院后立即予NIPPV治疗（IPAP15cmH2O，EPAP5cmH2O，FiO240%），1小时后复查血气：pH7.12，PaCO292mmHg，PaO250mmHg，RR仍35次/分，意识模糊（GCS10分），出现大汗、烦躁，NIPPV漏气率>40%，考虑NIPPV失败。3序贯策略实施-有创通气启动：立即行经鼻气管插管（内径7.0mm），转入RICU，予A/C模式通气（VT6ml/kg，RR14次/分，I:E1:3，PEEP8cmH2O，FiO250%）；-抗炎与气道管理：甲泼尼龙80mgq8h静脉滴注，联合雾化沙丁胺醇5mg+异丙托溴铵500μgq6h，床旁纤维支气管镜吸痰（吸出大量黏液栓）；-通气参数调整：治疗2小时后，血气分析：pH7.25，