基于临床分层的PHGMDT治疗策略选择

基于临床分层的PHGMDT治疗策略选择演讲人基于临床分层的PHGMDT治疗策略选择01基于临床分层的MDT治疗策略选择02PHGM临床分层的理论基础03MDT实施的关键环节与挑战04目录01基于临床分层的PHGMDT治疗策略选择基于临床分层的PHGMDT治疗策略选择引言门静脉高压性胃病（PortalHypertensiveGastropathy,PHGM）是肝硬化门静脉高压（PHT）的常见并发症，内镜下表现为胃黏膜黏膜下血管扩张、迂曲，呈“蛇皮样”或“樱桃红样”改变，临床可表现为无症状性黏膜病变、慢性隐性出血或急性大出血。据统计，肝硬化患者中PHGM患病率为40%-80%，其中10%-20%可发生显著出血，年再出血率高达30%-40%，严重影响患者预后。PHGM的病理生理机制复杂，涉及门静脉压力升高、黏膜微循环障碍、炎症反应及血管新生等多重因素，其治疗需兼顾病因控制、门脉压力降低、黏膜保护及并发症管理，单一学科难以全面应对。多学科团队（MultidisciplinaryTeam,MDT）模式通过整合消化内科、肝移植外科、介入科、影像科、基于临床分层的PHGMDT治疗策略选择病理科及重症医学科等多领域expertise，以临床分层为基础制定个体化治疗策略，已成为PHGM诊疗的必然趋势。本文结合临床实践与最新指南，系统阐述基于临床分层的PHGMDT治疗策略选择，旨在为临床工作者提供循证、规范的实践参考。02PHGM临床分层的理论基础PHGM临床分层的理论基础临床分层是PHGMMDT治疗策略选择的前提与核心，需综合病因、病理生理特征、临床表现及并发症风险等多维度因素，构建动态、个体化的分层体系。科学的分层不仅有助于准确评估疾病严重程度，更能指导MDT团队精准干预，避免治疗不足或过度医疗。1病因学分层：明确原发病因，制定针对性干预PHGM的根本病因是门静脉高压，而门静脉高压的病因可分为肝内型、肝前型及肝后型，不同病因的PHGM临床特征、治疗路径及预后存在显著差异。1.1.1肝内型门静脉高压：最常见类型（占90%以上）-肝硬化性：包括酒精性肝硬化（占肝硬化病因的40%-50%）、病毒性肝炎肝硬化（HBV/HCV，占30%-40%）、自身免疫性肝病肝硬化（AIH、PBC，占5%-10%）及代谢性肝病肝硬化（血色病、NASH，占10%-15%）。此类患者常合并肝功能衰竭，治疗需兼顾肝功能保护与门脉压力降低。-非肝硬化性：如特发性门脉高压（IPH）、先天性肝纤维化、酒精性肝病相关性门脉高压（无肝硬化）。此类患者肝功能通常保留较好，治疗以降低门脉压力为主，肝移植需求较低。1病因学分层：明确原发病因，制定针对性干预1.1.2肝前型门静脉高压：占5%-10%主要病因为门静脉血栓（PVT）、脾静脉血栓（SVT）或门静脉海绵样变性。此类患者肝功能正常，治疗以病因干预为主（如抗凝、取栓），多数无需肝移植。1.1.3肝后型门脉高压：占1%-5%如布加综合征（Budd-Chiari综合征）、肝静脉闭塞病（VOD）。治疗需解除肝静脉流出道梗阻，介入（如TIPS、球囊扩张）或手术（如腔静脉-肠系膜上静脉分流术）是主要手段。临床意义：病因分层直接影响MDT团队的构成与治疗方向。例如，肝硬化性PHGM需肝内科主导病因治疗（如抗病毒、戒酒），而肝前型PVT则需介入科或血液科主导抗凝治疗。2病理生理特征分层：从微观机制评估疾病活性PHGM的病理生理核心是“门静脉压力升高-黏膜微循环障碍-黏膜屏障破坏”，其严重程度可通过内镜表现、血管新生及炎症水平等微观指标分层。2病理生理特征分层：从微观机制评估疾病活性2.1内镜表现分层（Gold标准）STEP1STEP2STEP3-轻度PHGM：胃底胃体黏膜散在“樱桃红样”斑点，黏膜纹理清晰，无出血征象。-中度PHGM：黏膜呈“蛇皮样”或“马赛克样”改变，可见黏膜发红、水肿，伴点状出血。-重度PHGM：黏膜弥漫性发红、糜烂，可见片状出血、黏膜自发性出血，或伴“红色征”（ForrestⅠ-Ⅱ级）。2病理生理特征分层：从微观机制评估疾病活性2.2黏膜微循环障碍评估-血管新生指标：黏膜组织中VEGF、CD31表达水平（免疫组化检测），高表达提示血管新生活跃，出血风险高。-微循环灌注：激光多普勒血流仪检测黏膜血流灌注量（MBF），重度PHGM患者MBF较正常降低40%-60%。2病理生理特征分层：从微观机制评估疾病活性2.3炎症反应水平-血清炎症因子：TNF-α、IL-6、hs-CRP水平，重度PHGM患者上述水平显著升高，与黏膜损伤程度呈正相关。临床意义：病理生理分层可识别“高危黏膜状态”，例如重度PHGM伴VEGF高表达者，需强化内镜干预与抗血管新生治疗。3临床表现分层：以症状为导向的风险评估临床表现是PHGM分层最直观的依据，直接关联患者的治疗需求与紧急程度。3临床表现分层：以症状为导向的风险评估3.1无症状型PHGM占60%-70%，内镜检查时偶然发现，无消化道症状，无贫血（Hb≥120g/L，男性；Hb≥110g/L，女性）。此类患者以监测为主，无需积极干预。3临床表现分层：以症状为导向的风险评估3.2非出血症状型PHGM占20%-30%，表现为腹胀、恶心、食欲减退等非特异性症状，可伴轻度贫血（Hb90-110g/L）。需评估症状是否与PHGM相关（排除其他胃病如胃炎、溃疡），必要时给予黏膜保护治疗。3临床表现分层：以症状为导向的风险评估3.3出血症状型PHGM占5%-15%，包括：-急性显性出血：呕血（鲜红色或咖啡渣样）、黑便（柏油样便），伴血流动力学不稳定（心率>100次/分、收缩压<90mmHg）。-慢性隐性出血：长期粪便潜血阳性、缺铁性贫血（Hb<90g/L），无呕血/黑便史。临床意义：出血症状型是PHGM分层中的“高危层”，需立即启动MDT急诊干预，目标为控制出血、预防再出血。4并发症风险分层：预后导向的分层体系PHGM的并发症风险主要与再出血、肝功能衰竭及死亡相关，需结合肝功能、门脉压力及内镜特征综合评估。4并发症风险分层：预后导向的分层体系4.1再出血风险分层-中风险：有轻度出血史（黑便、Hb下降20-30g/L），内镜下中度PHGM，HVPG12-16mmHg，Child-PughB级。年再出血率15%-20%。-低风险：无出血史，内镜下轻度PHGM，HVPG<12mmHg，Child-PughA级。年再出血率<5%。-高风险：有急性大出血史（呕血、血流动力学不稳定），内镜下重度PHGM伴红色征，HVPG>16mmHg，Child-PughC级。年再出血率>30%。0102034并发症风险分层：预后导向的分层体系4.2死亡风险分层-低死亡风险：Child-PughA级，无合并症，MELD评分<10。1年生存率>95%。01-中死亡风险：Child-PughB级，合并腹水/肝性脑病，MELD评分10-18。1年生存率70%-85%。02-高死亡风险：Child-PughC级（评分>10），合并肝肾综合征/严重感染，MELD评分>18。1年生存率<50%。03临床意义：并发症风险分层是MDT制定治疗目标的“灯塔”，例如高风险再出血患者需以“预防死亡、降低再出血”为核心目标，优先考虑TIPS或肝移植。045分层工具与标准：整合循证与临床实践目前国际通用的PHGM分层工具包括：-AASLD/EASL指南分层模型：基于病因、内镜表现、肝功能（Child-Pugh/MELD）的三层分类（低/中/高风险）。-BavenoⅦ共识：提出“PHGM出血风险评分”，纳入内镜严重程度（0-3分）、HVPG（0-2分）、血小板计数（0-2分），总分6分，≥3分为高危。-临床实践改良模型：结合我国国情，增加“门静脉血栓”“经济状况”等维度，更适合基层医院应用。个人经验：在临床实践中，我常采用“动态分层法”，即在治疗过程中每3个月重新评估分层（如HVPG、内镜表现变化），及时调整策略。例如，一例Child-PughB级、中度PHGM患者，在NSBBs治疗后HVPG从18mmHg降至10mmHg，从中风险层转为低风险层，遂将药物剂量减半，避免过度心动过缓。03基于临床分层的MDT治疗策略选择基于临床分层的MDT治疗策略选择PHGM的治疗需“分层施策”，不同分层患者的MDT团队构成、治疗目标及核心措施存在显著差异。以下结合临床案例，详细阐述各分层MDT治疗策略。2.1低风险层PHGM的MDT治疗策略：以“监测与病因控制”为核心定义：无症状/轻度内镜表现，无出血史，HVPG<12mmHg，Child-PughA级，BavenoⅥ评分<3分。此类患者治疗目标为延缓疾病进展，预防进展至中高风险层。1.1MDT团队构成-主导学科：消化内科（负责内镜监测与病因评估）、肝内科（负责肝硬化病因治疗）。-协作学科：影像科（门静脉超声/CT评估门脉压力）、营养科（饮食指导）、心理科（焦虑管理）。1.2核心治疗措施1.2.1病因治疗：从源头遏制门脉高压进展-肝硬化性PHGM：-酒精性肝硬化：严格戒酒（要求完全戒断，定期检测GGT、CDT监督），营养支持（高蛋白、维生素丰富饮食）。-病毒性肝硬化：HBV-DNA阳性者恩替卡韦（ETV）或替诺福韦酯（TAF）抗病毒治疗，目标HBV-DNA<20IU/mL；HCV-RNA阳性者直接抗病毒药物（DAA）治疗，SVR率>95%。-自身免疫性肝病：熊去氧胆酸（UDCA，13-15mg/kg/d）联合糖皮质激素（泼尼松龙0.5mg/kg/d，用于AIH）。-非肝硬化性PHGM：特发性门脉高压（IPH）以对症治疗为主，避免使用肝毒性药物；门静脉血栓（PVT）抗凝治疗（华法林，INR目标2-3；或利伐沙班20mg/d），疗程至少3个月。1.2核心治疗措施1.2.1病因治疗：从源头遏制门脉高压进展2.1.2.2非选择性β受体阻滞剂（NSBBs）：一级预防基石-药物选择：普萘洛尔（起始剂量10mgbid，逐渐增量至静息心率降低15-20%，但≥55次/分）或纳多洛尔（起始剂量40mg/d，目标剂量80-120mg/d）。-适用人群：HVPG≥12mmHg（即使内镜下轻度PHGM）或有中高风险因素（如血小板<100×10⁹/L、脾大）。-禁忌证：哮喘、严重心动过缓（<50次/分）、急性心衰、COPD急性发作。1.2核心治疗措施1.2.3黏膜保护与诱因规避-药物：PPI（奥美拉唑20mgbid）减少胃酸对黏膜损伤；铋剂（枸橼酸铋钾110mgbid）增强黏膜屏障。-生活方式：避免粗糙食物（坚果、粗纤维）、饮酒、NSAIDs（如阿司匹林），保持大便通畅（乳果糖10-20mlbid预防便秘）。1.3疗效评估与随访-随访频率：每3-6个月随访1次，内容包括：肝功能（Child-Pugh评分）、血常规（血小板、白细胞）、胃镜（评估黏膜变化）、HVPG（每6个月1次，若条件允许）。-疗效判断标准：HVPG下降≥20%或<12mmHg为“有效”，可维持原方案；HVPG无下降，需考虑加用硝苯地平（20mgtid）或启动TIPS术前准备。案例分享：患者男，45岁，酒精性肝硬化（Child-PughA级），胃镜示轻度PHGM（散在樱桃红斑点），无出血史。MDT讨论后制定方案：严格戒酒+普萘洛尔（30mgbid）+奥美拉唑（20mgbid）。6个月后复查HVPG从16mmHg降至10mmHg，胃镜示黏膜基本恢复正常，遂将普萘洛尔减至20mgbid，继续监测。1.3疗效评估与随访2.2中风险层PHGM的MDT治疗策略：以“预防再出血与症状控制”为核心定义：有轻度出血史（黑便、Hb下降20-30g/L）或中度内镜表现（蛇皮样改变），HVPG12-16mmHg，Child-PughB级，BavenoⅥ评分3-5分。此类患者治疗目标为控制症状、降低再出血风险。2.1MDT团队构成-主导学科：消化内科（内镜治疗）、介入科（评估TIPS指征）。-协作学科：肝外科（评估分流手术可能）、输血科（备血管理）、重症医学科（监测生命体征）。2.2核心治疗措施2.2.1内镜下治疗：控制急性出血与预防再出血-首选方法：内镜下套扎术（EVL），针对胃底曲张静脉（GOV2型），每1-2周套扎1次，直至静脉消除；对于胃体黏膜病变，可采用内镜下注射硬化剂（EIS，1%聚桂醇2-4ml/点）或组织胶注射（Histoacryl，1ml/点）。-联合治疗：若合并食管静脉曲张（EV），优先处理EV（EVL+EIS），再处理胃黏膜病变（EIS）。-术中辅助：注射肾上腺素（1:10000）收缩血管，联合钛夹止血（针对活动性出血）。2.2核心治疗措施2.2.2药物强化治疗：联合NSBBs与PPI-NSBBs剂量调整：在低风险层基础上，剂量增加至最大耐受量（如普萘洛尔40-60mg/d），目标HVPG<12mmHg。若NSBBs不耐受（如哮喘），换用硝酸酯类（单硝酸异山梨酯20mgbid）。-PPI长期应用：奥美拉唑20mgbid，疗程≥3个月，促进黏膜糜烂愈合。2.2核心治疗措施2.2.3介入治疗评估：TIPS的“桥梁”作用-TIPS指征：内镜治疗后再出血（6个月内≥2次）、HVPG>16mmHg、Child-PughB级（MELD<18）。-操作要点：支架直径8-10mm，肝静脉-门静脉分流道位置尽量选右肝静脉，避免损伤胆管；术后抗凝（低分子肝素4000IUqd×7天，后改华法林INR2-3）。2.3并发症管理-出血期间：禁食、补液（晶体液+胶体液，维持CVP8-12cmH₂O）、输血（Hb<70g/L或活动性出血时输注悬浮红细胞），预防肝性脑病（乳果糖30mltid，粪pH值5-6）。-术后并发症：TIPS术后肝性脑病（限制蛋白摄入，拉克替醇1gtid）、支架狭窄（每3个月超声多普勒监测，必要时球囊扩张）。2.4长期管理-随访频率：每1-3个月随访1次，内容包括：胃镜（术后1个月复查，评估静脉消除情况）、HVPG（术后3个月监测）、肝功能（Child-Pugh评分）。-策略调整：若内镜治疗后6个月无再出血，HVPG<12mmHg，可逐渐减量NSBBs；若再出血，MDT需重新评估是否行TIPS或肝移植。案例分享：患者女，52岁，病毒性肝硬化（Child-PughB级），3个月前因黑便入院，胃镜示中度PHGM（蛇皮样改变）伴GOV2型食管静脉曲张。MDT讨论后行EVL+EIS治疗，术后给予普萘洛尔（40mgbid）+奥美拉唑（20mgbid）。3个月后复查胃镜，食管静脉曲张消失，胃黏膜病变转为轻度，HVPG从14mmHg降至10mmHg，遂将普萘洛尔减至30mgbid，继续随访。2.4长期管理2.3高风险层PHGM的MDT治疗策略：以“挽救生命与根治治疗”为核心定义：急性大出血（呕血、血流动力学不稳定）或重度内镜表现（伴红色征），HVPG>16mmHg，Child-PughC级（评分>10）或MELD>18，BavenoⅥ评分>5分。此类患者病情危重，需多学科协作抢救，目标是控制出血、稳定生命体征，评估根治性治疗（肝移植）可能。3.1MDT团队构成-主导学科：消化内科（急诊内镜）、重症医学科（生命支持）、介入科（急诊TIPS）。-协作学科：肝移植外科（紧急评估供肝）、麻醉科（气道管理）、血液科（凝血功能纠正）。3.2核心治疗措施3.2.1急诊救治：“ABC原则”与药物预处理-Airway（气道管理）：意识障碍（肝性脑病≥Ⅱ级）患者需气管插管，预防误吸。-Breathing（呼吸支持）：低氧血症（SpO₂<90%）患者予鼻导管吸氧（2-4L/min），严重呼吸衰竭者行机械通气。-Circulation（循环支持）：快速补液（生理盐水500-1000ml快速输注），血管活性药物（特利加压素1-2mgq4h-6h，收缩压维持≥90mmHg），输血（Hb<70g/L或活动性出血时输注悬浮红细胞+血小板<50×10⁹/L时输注血小板）。3.2核心治疗措施3.2.2急诊内镜治疗：“黄金2小时”干预STEP5STEP4STEP3STEP2STEP1-时机：血流动力学相对稳定（心率<100次/分、收缩压>90mmHg）后2-4小时内行急诊胃镜。-操作重点：明确出血部位（胃底黏膜糜烂/曲张静脉），优先处理活动性出血：-曲张静脉出血：组织胶注射（Histoacryl1ml/点）联合钛夹夹闭。-黏膜糜烂出血：肾上腺素（1:10000）多点注射+钛夹止血。-联合治疗：若合并食管静脉曲张大出血，先行EVL快速止血。3.2核心治疗措施3.2.3急诊介入/手术治疗：挽救生命的“最后防线”-急诊TIPS：内镜治疗失败（24小时内再出血）或HVPG>20mmHg者，立即行急诊TIPS，支架直径8-10mm，术后监测门静脉压力梯度（PPG≤12mmHg）。01-肝移植评估：Child-PughC级（评分>10）或MELD>18者，MDT需紧急评估肝移植指征（MELD评分、供肝匹配情况），优先考虑活体肝移植（缩短等待时间）。02-外科手术：TIPS禁忌或失败者，考虑门体分流术（如脾肾分流术），但手术创伤大，死亡率高（>20%），仅作为备选。033.3多器官功能支持STEP1STEP2STEP3-肝性脑病：乳果糖30mltid+拉克替醇1gtid，监测血氨（<60μmol/L），限制蛋白摄入（<0.8g/kg/d）。-肾功能衰竭：限制液体入量（<1000ml/d），避免肾毒性药物，必要时行持续肾脏替代治疗（CRRT）。-感染：经验性抗生素（头孢哌酮钠舒巴坦钠3gq8h），监测降钙素素（PCT<0.5ng/ml提示停药）。3.4后续治疗路径-出血稳定后：根据肝功能分级制定长期策略：-ChildA-B级：以TIPS+NSBBs+PPI为主，每3个月复查HVPG、胃镜。-ChildC级：优先肝移植，期间可过渡性TIPS改善肝功能（MELD评分下降至<18）。-姑息治疗：无法耐受手术或肝移植者，予奥曲肽（100μgq8h皮下注射）+PPI长期应用，延长生存期。案例分享：患者男，58岁，酒精性肝硬化（Child-PughC级，MELD22），因大量呕血（1200ml）伴休克（心率120次/分、血压80/50mmHg）入院。3.4后续治疗路径MDT立即启动急诊救治：气管插管、补液、特利加压素输注，2小时内行急诊胃镜，见胃底重度PHGM伴活动性出血，予组织胶注射+钛夹止血，但仍反复出血。遂行急诊TIPS（支架直径10mm），术后PPG从22mmHg降至10mmHg，出血停止。1个月后肝功能改善（Child-PughB级，MELD15），转入肝移植科，3个月后成功接受活体肝移植，术后恢复良好。04MDT实施的关键环节与挑战MDT实施的关键环节与挑战PHGMDT治疗的实施并非简单的“多学科会诊”，而是需要建立标准化、规范化的协作机制，涵盖团队组建、动态分层、患者管理及持续改进等多个环节。同时，临床实践中仍面临诸多挑战，需通过创新模式与资源整合加以解决。1MDT团队的组建与协作机制1.1团队成员资质要求-核心成员：消化内科（副主任医师以上，PHGM内镜诊疗经验≥5年）、肝移植外科（主任医师，肝移植手术量≥50例/年）、介入科（副主任医师，TIPS手术量≥30例/年）。-协作成员：影像科（主治医师以上，门脉高压影像诊断经验）、病理科（主治医师以上，肝病病理诊断经验）、重症医学科（副主任医师以上，肝病重症监护经验）、营养科（主管营养师）、心理科（主治医师以上）。1MDT团队的组建与协作机制1.2协作模式建立010203-定期MDT会议：每周1次固定时间讨论复杂病例（如大出血、治疗失败者），采用“病例汇报+多学科讨论+决策制定”流程，形成书面意见并纳入电子病历。-标准化病例报告模板：包含患者基本信息、病史、检查结果（内镜、影像、实验室）、治疗方案、随访结果、MDT意见等，确保信息完整、可追溯。-信息化平台支持：建立PHGMMDT数据库，整合电子病历、内镜图像、影像数据，实现多学科实时共享；利用AI辅助系统（如内镜图像识别软件）辅助分层诊断。1MDT团队的组建与协作机制1.3决策共识形成-循证医学基础：引用最新指南（AASLD2023门静脉高压指南、EASL2022肝硬化出血指南）及高质量研究（如PREMIER研究、AISBL研究），为治疗选择提供证据。-临床经验结合：结合团队既往病例数据（如TIPS术后1年再出血率、肝移植生存率），制定个体化方案。-患者意愿尊重：对于肝移植等重大决策，需与患者及家属充分沟通，权衡治疗风险与获益。2治疗过程中的动态分层与策略调整PHGM是一种进展性疾病，治疗过程中需根据患者病情变化动态调整分层，避免“一成不变”的治疗方案。2治疗过程中的动态分层与策略调整2.1动态分层指标-短期监测（1-3个月）：HVPG（评估门脉压力变化）、胃镜（黏膜愈合情况）、肝功能（Child-Pugh/MELD评分）。-中期监测（3-12个月）：再出血率、生存质量（QOL评分）、并发症（肝性脑病、感染）。-长期监测（>1年）：肝移植生存率、TIPS支架通畅率、远期并发症。2治疗过程中的动态分层与策略调整2.2策略调整触发条件-升级治疗：低风险层患者出现急性出血（升级至中风险层）、中风险层患者HVPG>16mmHg或再出血（升级至高风险层），需立即启动MDT重新评估，调整治疗方案（如加用TIPS）。-降级治疗：高风险层患者治疗后HVPG<12mmHg、内镜下病变转为轻度、肝功能改善（Child-PughA级），可降级至中/低风险层，减少药物剂量或随访频率。2治疗过程中的动态分层与策略调整2.3治疗失败的处理STEP1STEP2STEP3-内镜治疗失败：多次内镜下治疗后仍再出血，MDT需评估TIPS或肝移植指征。-TIPS治疗失败：支架狭窄（球囊扩张后复发）、肝性脑病反复发作，可考虑肝移植或改用外科分流术。-药物治疗失败：NSBBs不耐受或无效，换用硝酸酯类或加用利伐沙班（预防门静脉血栓）。3患者教育与长期随访管理PHGM的治疗是“持久战”，患者依从性与自我管理能力直接影响预后。MDT需构建“全程化、个体化”的随访管理体系。3患者教育与长期随访管理3.1患者教育内容-疾病知识普及：通过手册、视频、讲座等形式，向患者及家属解释PHGM的病因、症状、治疗目标，强调“早期干预、长期管理”的重要性。-生活方式干预：戒烟酒、避免劳累与情绪激动，饮食原则（少食多餐、细软饮食、避免刺激性食物）。-治疗依从性指导：NSBBs需规律服用（不可自行停药），PPI需餐前服用，教会患者识别出血先兆（黑便、腹胀加重、头晕）。3患者教育与长期随访管理3.2随访体系建设-分层随访频率：低风险层每3个月1次，中风险层每1-2个月1次，高风险层每月1次。-随访内容：临床症状（有无出血、腹胀）、体征（生命体征、腹水、黄疸）、实验室检查（血常规、肝功能、凝血功能）、胃镜（每6-12个月1次）、影像学检查（超声/CT每6个月1次）。-“互联网+”随访：建立PHGM患者微信群，由专职护士解答疑问；通过APP推送随访提醒、健康知识，提高随访依从性。3患者教育与长期随访管理3.3长期并发症预防010203-门静脉血栓（PVT）：对于高风险PVT（门静脉完全闭塞、血小板>300×10⁹/L），予利伐沙班20mg/d抗凝，疗程≥6个月。-肝性脑病：长期服用乳果糖（维持粪pH值5-6），避免使用镇静剂（如地