医疗机构输血管理规范文件范例

XX医疗机构临床输血管理规范（试行）第一章总则第一条为规范临床输血管理，保障医疗质量与患者安全，依据《中华人民共和国献血法》《临床输血技术规范》《医疗机构临床用血管理办法》等法规标准，结合本机构实际制定本规范。第二条本规范适用于本机构各临床科室、输血科（血库）及相关职能部门的输血管理与实践活动。第三条临床输血遵循“安全、科学、合理、有效”原则，优先采用自体输血、成分输血，严格控制非必要异体输血，确保血液资源合理利用。第二章组织管理第四条成立“临床输血管理委员会”，由分管医疗的副院长任主任，成员含医务科、输血科、临床科室、护理部、感控科、检验科负责人及相关专家。委员会职责：制定输血管理制度、技术规范及用血计划；监督临床用血质量，分析用血数据并提出改进建议；协调处理输血争议、不良反应及医疗纠纷；组织输血知识培训与考核，推动输血新技术应用。第五条各部门职责分工：医务科：统筹临床用血管理，审核用血申请，监督制度执行，协调跨科室用血事务；输血科（血库）：负责血液接收、储存、检测（必要时）、发放，指导临床输血技术，监测不良反应，管理输血设备与耗材；临床科室：医师评估用血需求、把握适应症、填写申请并履行知情同意，记录输血过程；护士执行输血操作、观察不良反应并及时报告；护理部：规范输血护理操作，培训护士技能，监督护理环节质量；感控科：监督输血相关感染防控措施（如器具消毒、医疗废物处置等）。第三章临床用血管理流程第一节用血申请与审批第六条临床医师结合患者病情、实验室指标（如Hb、HCT、凝血功能等），严格评估输血适应症：红细胞输注：Hb＜60g/L（或依病情调整），或急性失血致血容量减少＞30%；血小板输注：PLT＜20×10⁹/L（非出血时）或＜50×10⁹/L（有出血风险时）；血浆输注：PT/APTT＞正常1.5倍，或纤维蛋白原＜1.0g/L（创伤、手术等可适当放宽）。第七条用血申请实行分级管理：单次用血≤2U红细胞（或等效血量）：主治医师审核，科主任（或授权医师）批准；单次用血＞2U且≤8U：科主任批准，报医务科备案；单次用血＞8U（或24小时预计用血＞10U）：输血管理委员会副主任（或授权人）审批，必要时多学科会诊。第八条医师向患者/家属充分告知输血目的、风险（感染、过敏、溶血等）及替代方案，签署《临床输血治疗知情同意书》并存档。无自主意识患者需近亲属同意，紧急情况报医院总值班批准后实施，24小时内补办手续。第二节血液接收与核对第九条输血科接收血站血液时，双人核对以下内容：血袋标签：姓名、血型（ABO及RhD）、血液成分、血量、采血日期、有效期、血袋编号、血站信息；血液外观：无溶血、凝块、变质，血浆/添加剂颜色正常，血袋无破损、渗漏；运输温度：红细胞类2-10℃，血浆类-18℃以下（或按血站说明），记录运输时间及温度。第十条核对无误后，输血科在《血液入库登记本》记录信息，按品种、血型、有效期分类存放。发现血液质量异常或信息不符，立即退回血站，书面记录并报告医务科。第三节血液储存与管理第十一条输血科配备专用储血冰箱、血小板震荡箱、低温冰柜等设备，定期维护并记录运行参数（温度、湿度、设备状态等）：红细胞类：2-6℃冰箱保存，每日至少2次监测温度；血小板：20-24℃震荡箱，持续震荡，每日监测温度、震荡状态；冰冻血浆、冷沉淀：-18℃以下冰柜保存，避免反复冻融。第十二条血液按“先进先出”原则发放，定期检查库存，过期/质量可疑血液隔离存放并按医疗废物处理，记录处理原因及时间。第四节发血与领取第十三条临床科室领取血液时，经治医师/护士（持《取血单》）与输血科人员双人核对：取血单信息：患者姓名、床号、住院号、血型、用血成分、血量、申请医师；血袋标签：与取血单信息一致，血液外观正常、有效期内；双方核对无误后签名，血液由领取人全程冷链（红细胞类2-10℃）或保温（血小板）运送至临床，避免剧烈震荡。第五节输血操作与监测第十四条输血前，护士双人核对患者信息（姓名、床号、住院号、血型）、血袋信息、交叉配血结果，确认无误后用专用输血器（一次性、无热源），以生理盐水冲洗管道后开始输血。第十五条输血速度与时间要求：开始输血速度宜慢（≤2ml/min），观察15分钟无不良反应后，成人调至4-6ml/min、儿童1-2ml/min；全血/红细胞类4小时内输完，血小板30分钟内开始、2小时内输完，血浆30分钟内输完。第十六条输血过程中，护士每30分钟巡视患者，观察生命体征及有无皮疹、寒战、腰痛等不良反应。若出现异常，立即停止输血、更换生理盐水维持通路，报告医师并按《输血不良反应处理预案》处置，保留血袋及余血送检。第十七条输血结束后，血袋低温保存24小时（无不良反应后按医疗废物处理）；护士记录输血时间、速度、患者反应，医师在病历中记录输血疗效评估（如Hb变化、症状改善等）。第四章质量控制与安全管理第一节设备与耗材管理第十八条储血设备定期维护（每月至少1次），包括清洁、除霜、校准温度传感器，每半年由计量部门检测；设备故障时启用备用设备，维修后验证合格方可复用。第十九条输血耗材（输血器、采血针、试管等）从资质齐全供应商采购，验收时核查批号、有效期、灭菌标识，不合格品退回并记录。第二节过程质量控制第二十条建立输血全过程记录制度（用血申请、血液接收、储存、发放、输血操作、不良反应处理等），记录真实、完整、可追溯，保存期限不少于10年。第二十一条输血科每月统计用血数据（各科室用血总量、成分用血比例、自体输血例数等），分析用血合理性；临床科室每季度开展用血病例点评，评估输血适应症、疗效及不良反应处理。第二十二条发生输血差错（血型错误、血液污染等）或严重不良反应，立即启动内部调查，分析原因、采取纠正措施，并24小时内报告医务科及属地卫生行政部门。第三节输血不良反应管理第二十三条常见输血不良反应处置流程：过敏反应：轻度（皮疹、瘙痒）减慢输血速度，予抗组胺药；重度（呼吸困难、休克）停止输血，予肾上腺素、糖皮质激素、补液等急救；发热反应：停止输血，物理降温或退热药，排查感染因素；溶血反应：立即停止输血，维持静脉通路，予利尿剂、碱化尿液，严重者行血液透析，保留血袋、余血及患者血样送检。第二十四条输血科每季度汇总不良反应数据，分析常见类型及原因，提出改进措施（如优化交叉配血流程、加强供者筛查等）。第五章应急用血管理第二十五条遇突发公共事件（重大创伤、批量伤员）或患者生命垂危需紧急用血时，启动应急用血预案：经治医师口头申请，总值班/输血管理委员会成员批准后，输血科优先发放O型红细胞（RhD阴性患者发RhD阴性血）、AB型血浆，同时补办用血申请手续；紧急用血后24小时内，输血科追溯血液来源，完善记录确保可追溯。第二十六条建立应急用血储备机制，与属地血站签订应急供血协议；定期组织应急用血演练，提高多部门协作能力。第六章培训与考核第二十七条医务科每年组织至少2次输血知识培训，内容包括：输血法律法规、技术规范；输血适应症、禁忌症及合理用血策略；输血不良反应识别与处理；自体输血、成分输血技术操作。第二十八条新入职医务人员（医师、护士、输血科人员）须参加输血专项培训并考核合格后方可独立开展工作；在职人员每2年考核一次，考核结果与执业考核、职称晋升挂钩。第七章监督与持续改进第二十九条输血管理委员会每季度召开会议，审议用血数据、质量问题及改进措施；医务科联合质控科每月抽查临床用血病例（不少于10份），检查输血适应症、知情同意、操作规范等，通报问题并追踪整改。第三十条建立输血质量持续改进机制，针对监督问题制定PDCA（计划-执行-检查-处理）改进方案，定期评估效果，优化输血管理流程。第