动静脉内瘘穿刺出血处理技术教程

动静脉内瘘穿刺出血处理技术教程动静脉内瘘作为维持性血液透析患者的“生命线”，其穿刺出血若处置不当，不仅会造成失血、血肿，还可能诱发内瘘功能障碍，甚至危及生命。掌握规范、高效的出血处理技术，是血液透析护理及临床操作的核心技能之一。本文将从现场评估、分层处置到预防管理，系统阐述动静脉内瘘穿刺出血的处理要点，为临床实践提供实用参考。一、现场评估：快速识别出血特征与风险分层出血发生后，需在10秒内完成出血程度与患者状态的双重评估：出血程度判断：轻度：穿刺点仅见渗血，无明显皮下血肿，出血速度缓慢（<5滴/分钟）；中度：出血速度加快（5~20滴/分钟），穿刺点周围形成小血肿（直径<3cm）；重度：出血呈喷射状或持续涌出，血肿快速扩大（直径≥3cm），患者伴头晕、心率加快（>100次/分）、血压下降等休克先兆。患者状态评估：同步观察意识、生命体征（血压、心率、血氧），排查低血压（收缩压<90mmHg）、凝血功能异常（如INR>2.0、血小板<50×10⁹/L）等基础因素——这些会显著影响止血效果。二、初步压迫止血：把握“力度与方向”的平衡核心原则：以最小的压迫力度止住出血，同时保留内瘘血流（可通过触摸震颤、听诊杂音判断）。1.压迫工具与位置：使用无菌纱布（≥4层）或棉球，垂直按压穿刺点近心端0.5~1cm处（内瘘静脉段血流向心，故近心端为朝向心脏侧）。若为动脉穿刺点（引血端，血流压力更高），可在纱布下垫无菌棉球，增强压迫力。2.力度控制：以“出血停止，内瘘震颤/杂音仍存在”为标准。若压迫后震颤消失，需立即调整力度（稍放松），避免内瘘闭塞。3.压迫时间：轻度出血压迫3~5分钟，中度出血延长至10~15分钟，期间避免揉搓或移位纱布，防止二次损伤。三、分层处置：针对不同出血程度的精准干预（一）轻度出血：调整压迫，动态观察若初步压迫后仍有渗血，可更换无菌纱布（避免反复摩擦穿刺点），调整压迫位置（如稍向穿刺点远心端移动1~2mm），再次按压5分钟。确认止血后，覆盖无菌敷料，嘱患者保持患肢制动30分钟，避免下垂或用力。（二）中度出血：升级压迫，联合辅助措施若初步压迫无效，需启动“加压+体位”策略：1.弹力绷带加压：在无菌纱布外，用弹力绷带（宽度≥5cm）环形包扎，松紧度以“能插入1指，且震颤未消失”为宜。每20分钟放松绷带10秒，防止肢体缺血。2.止血材料辅助：若仍渗血，可在穿刺点覆盖明胶海绵/止血纱布（提前用生理盐水浸湿），再行压迫，利用材料的黏附性增强止血效果。3.体位管理：抬高患肢（高于心脏水平15°~30°），促进静脉回流，减少局部血流压力。（三）重度出血：急救优先，多学科协作此类出血需立即启动急救流程：1.快速止血：用无菌纱布“叠瓦式”加压包扎（多层纱布叠加，面积覆盖穿刺点及周围5cm），同时请助手按压近心端主干血管（如肱动脉，针对上肢内瘘），暂时阻断血流。2.容量复苏：若患者出现休克表现，立即建立静脉通路（可利用透析管路快速补液），输注生理盐水或代血浆，维持收缩压≥90mmHg。3.多学科介入：呼叫血管外科/介入科会诊，评估是否需要缝合止血或血管栓塞。若内瘘功能受损风险高，可考虑临时导管过渡透析。四、特殊情况处理：应对复杂出血场景（一）合并血肿：“避压+分期处理”若出血形成血肿（直径≥3cm），禁止直接压迫血肿（易加重血管撕裂），应在血肿周围正常组织适度压迫，减少继续出血。出血停止后：24小时内：冷敷（冰袋外包毛巾，每次15分钟，间隔2小时），收缩血管减少渗出；24小时后：热敷（温毛巾或红外线灯，温度≤40℃），促进血肿吸收。同时监测内瘘震颤、杂音，若出现闭塞，需及时行溶栓或手术再通。（二）低血压相关出血：“升压+止血”同步若患者因低血压（如透析中脱水过多、心功能不全）导致出血难止，需：1.快速升压：静脉输注生理盐水（100~200ml/次），或使用升压药（如去甲肾上腺素），将收缩压提升至100~120mmHg；2.增强压迫：在血压回升后，适当增加压迫力度，延长压迫时间（至20~30分钟）。（三）凝血功能异常：“抗凝拮抗+强化压迫”针对使用肝素/低分子肝素的患者，根据出血风险调整：肝素抗凝：出血时可静脉注射鱼精蛋白（1mg鱼精蛋白拮抗100U肝素）；低分子肝素：出血严重时，可考虑使用硫酸鱼精蛋白（部分拮抗，剂量需个体化）；强化压迫：无论是否拮抗，均需延长压迫时间至30~60分钟，必要时使用止血材料辅助。五、后续观察与记录：预防再出血的关键止血后需完成“三观察一记录”：观察穿刺点：有无渗血、红肿、分泌物；观察内瘘功能：震颤、杂音是否正常，患肢有无肿胀、疼痛；观察生命体征：血压、心率是否稳定，有无迟发性休克；记录处置过程：包括出血时间、程度、处理措施（压迫位置、力度、材料）、患者反应，为下次透析穿刺提供参考（如调整穿刺点、抗凝方案）。六、预防措施：从“被动处理”到“主动防控”（一）规范穿刺技术采用绳梯法穿刺：每次穿刺点间隔0.5~1cm，避免定点穿刺导致血管壁变薄、弹性下降；动脉与静脉穿刺点间距≥5cm，防止血流短路，降低穿刺点压力差。（二）患者宣教与自我管理透析后压迫指导：教会患者用“指压法”（拇指垂直按压穿刺点，力度以不出血、能摸到震颤为准），压迫时间：动脉端≥15分钟，静脉端≥10分钟；活动限制：透析后24小时内避免患肢提重物、屈肘过度，睡觉时避免压迫患肢；预警教育：告知患者出血早期表现（如敷料渗湿、局部胀痛），指导其立即按压并联系医护。（三）内瘘维护与抗凝优化定期监测内瘘：每3个月行超声或造影检查，及时处理狭窄、瘤样扩张等病变；个体化抗凝：根据患者出血风险（如消化道溃疡、血小板减少）调整抗凝剂剂量，必要时采用无肝素透析。动静脉内瘘穿刺出血的处理，是技术与经验的结合。临床实践中，需根据出血程度、患者状态灵