儿童危重症早期识别与处理指南

儿童危重症早期识别与处理指南引言：为何早期识别是“生死线”？儿童（尤其是婴幼儿）生理代偿能力有限，病情常呈“骤变”特点——看似轻微的咳嗽、发热，可能在数小时内进展为呼吸衰竭、休克。早期识别的核心价值在于：通过捕捉“预警信号”，在病情恶化前启动干预，为后续治疗争取时间。临床数据显示，若能在症状出现1小时内识别并处理，儿童危重症抢救成功率可提升40%以上。一、早期识别的“黄金信号”：从症状到体征（一）意识与精神状态：“蔫了”或“躁了”都危险嗜睡：叫名字需反复刺激才醒，醒后很快入睡；烦躁：无法安抚的哭闹、挣扎，伴心率/呼吸加快；昏迷：对疼痛刺激（如掐人中、捏耳垂）无反应，肢体松软。*婴幼儿特殊表现*：吸吮反射消失（喂奶时突然拒乳、吸吮无力）、拥抱反射减弱（弹足底无肢体屈曲动作），提示中枢神经系统受累。（二）呼吸：“频率、节律、费力感”三维判断频率异常：新生儿＞60次/分、婴儿＞40次/分、儿童＞30次/分（持续＞1小时），或＜20次/分（提示呼吸抑制）；节律异常：呼吸暂停（停止＞15秒）、潮式呼吸（深快与浅慢交替）；辅助肌参与：胸骨上窝、肋间隙、剑突下凹陷（三凹征），鼻翼扇动，点头样呼吸（下颌随呼吸上下摆动）。*危险信号*：口唇、甲床发绀（青紫），或血氧饱和度（SpO₂）＜90%（未吸氧时）。（三）循环与灌注：“摸、看、压”三步评估摸脉搏：心率＞180次/分（婴儿）、＞160次/分（儿童），或＜80次/分（新生儿），伴脉搏细弱；看皮肤：苍白、花斑（皮肤呈大理石样纹路）、发绀；压甲床：按压甲床后恢复时间＞2秒（正常＜2秒），肢端凉（尤其是手足）。*休克早期表现*：孩子烦躁但肢端冰凉，家长常误以为“穿少了”，实则是循环衰竭的预警。（四）体温与疼痛：“异常数值”+“特殊哭闹”持续高热（＞39℃）伴精神萎靡，或低体温（＜35℃）伴皮肤湿冷；婴幼儿异常哭闹：肠套叠（阵发性“果酱样”哭闹，间隔期嗜睡）、脑膜炎（烦躁伴尖叫、颈部僵硬）、骨折（肢体拒动、触碰即哭）。二、常见危重症的“早期画像”（一）感染性休克：从“烦躁”到“昏迷”的恶化链早期（代偿期）：孩子烦躁、心率快、肢端凉，但血压正常；进展期：嗜睡、尿量减少（婴儿＜1ml/kg·h）、皮肤花斑；晚期：昏迷、血压下降、无尿。*诱因*：肺炎、败血症、尿路感染等，冬季需警惕流感合并感染性休克。（二）急性呼吸衰竭：“喘不上气”的隐蔽危机Ⅰ型（低氧性）：SpO₂＜90%，伴呼吸急促、三凹征，常见于重症肺炎、哮喘持续状态；Ⅱ型（通气不足）：PaCO₂＞50mmHg（血气分析），伴呼吸浅慢、意识模糊，见于脑炎、中毒。（三）惊厥持续状态：“抽不停”的脑损伤警报单次惊厥＞5分钟，或反复发作（两次惊厥间隔意识未恢复）；伴随症状：呕吐、发热（感染性）或无热（癫痫、低血糖）。*急救关键*：5分钟内止惊，否则易导致脑水肿、脑缺氧。（四）严重过敏反应：“速发型”生死挑战接触过敏原（食物、药物、昆虫叮咬）后数分钟至1小时内：皮肤：荨麻疹、血管性水肿；呼吸道：喉头水肿（声音嘶哑、犬吠样咳嗽）、呼吸困难；循环：血压下降、面色苍白。三、处理原则：“现场急救+院内救治”双轨并行（一）家庭/基层：“保命”优先，动作要快1.气道管理：侧卧/头偏一侧，清除口鼻分泌物（用纱布绕手指清理，避免棉签深入）；若呼吸停止：仰头抬颏（新生儿/婴儿勿过度后仰），面罩吸氧（氧流量2-4L/min），或口对口呼吸（婴儿用嘴罩住口鼻，儿童罩住口）。2.循环支持：心跳骤停：立即胸外按压（新生儿：两指按压胸骨中下段，频率120次/分；婴儿：单手环抱胸廓，儿童：双手掌根，深度约胸廓1/3），每30次按压后2次呼吸，持续至急救人员到达。3.对症处理：高热：温水擦浴（避开前胸、腹部），口服退热药（如布洛芬，≥6月龄可用）；低体温：裹毛毯、开空调（室温26-28℃），避免热水袋直接接触皮肤。4.禁忌动作：惊厥时往嘴里塞东西（易损伤牙齿/窒息）；意识障碍时喂水/喂药（误吸风险高）。（二）院内救治：“精准打击”病因与症状1.生命支持：呼吸：无创通气（CPAP）或气管插管（PaO₂＜60mmHg、PaCO₂＞50mmHg时）；循环：休克患儿快速扩容（生理盐水10-20ml/kg，30分钟内输完），联用多巴胺（5-10μg/kg·min）提升血压。2.病因治疗：感染：采血培养后，经验性使用广谱抗生素（如头孢曲松+万古霉素）；中毒：洗胃（服毒后1小时内）、解毒剂（如有机磷中毒用阿托品）；癫痫：静脉推注地西泮（0.3mg/kg），后续丙戊酸钠维持。3.监测与评估：每15分钟记录心率、血压、SpO₂，动态复查血气、血糖、电解质。四、家庭与基层的“行动清单”（一）家长：学会“观察-记录-呼救”观察重点：呼吸频率（数1分钟腹部起伏）、尿量（纸尿裤重量对比）、精神状态（玩玩具/互动意愿）；记录模板：“孩子今早9点开始发热（39.2℃），11点出现呼吸急促（45次/分），嘴唇有点紫，叫名字反应慢”；呼救时机：出现以下情况立即拨打120：呼吸暂停、抽搐、口唇发绀；肢端冰凉+精神萎靡；误服药物/化学品（哪怕少量）。（二）基层医生：“快速评估+安全转诊”10分钟评估法：A（气道）：有无梗阻（如喉头水肿、异物）；B（呼吸）：频率、节律、氧合；C（循环）：心率、血压、肢端温度；D（神经）：意识、瞳孔、惊厥；E（暴露）：有无皮疹、创伤、毒物接触。转诊准备：携带：监护仪（监测生命体征）、氧气瓶（流量2-4L/min）、急救包（肾上腺素、地西泮）；沟通：提前联系上级医院PICU，告知患儿年龄、主要症状、初步处理措施。五、预防：把危重症“挡在门外”（一）疫苗防护：“最经济的救命针”肺炎球菌疫苗（PCV13）：预防重症肺炎、脑膜炎；流感疫苗：每年秋季接种，降低流感相关脑病、休克风险；流脑疫苗：6月龄-2岁儿童重点接种，预防暴发性流脑。（二）日常照护：“细节决定风险”手卫生：饭前便后、外出归来用肥皂洗手，避免亲吻孩子；喂养：6月龄内纯母乳喂养（增强免疫力），辅食添加循序渐进（避免过敏）；环境：定期通风，避免烟草、油烟刺激（诱发哮喘急性发作）。（三）高危儿管理：“精准防护”早产儿：出院后定期随访，监测呼吸、喂养情况，避免感染；先心病患儿：按医嘱服药，避免剧烈运动，预防心功能衰竭；过敏体质：明确过敏原（如牛奶、花生），严格规避，随身携带抗过敏药（如西替利嗪）。（四）安全教育：“远离意外伤害”药品管理：所有药物（尤其是退烧药、降压药）放高处、锁起来；防溺水：浴缸、水桶勿留水，游泳时全程看护；防烫伤：热水壶放孩子够不到的地方，洗澡时先放凉水再加热水。结语：早识别