颅内压升高护理常识及考试题库

颅内压升高护理常识及考试题库引言颅内压升高（intracranialhypertension）是神经科、外科等领域常见的危急病症，可由颅脑损伤、脑血管疾病、颅内肿瘤等多种病因引发。规范的护理干预不仅能缓解症状，更能降低脑疝等严重并发症的发生风险，对改善患者预后至关重要。本文将系统梳理颅内压升高的护理核心要点，并配套针对性考试题库，助力护理从业者夯实专业能力、提升临床照护质量。一、颅内压升高护理核心常识（一）病情动态观察要点颅内压升高患者的病情变化迅速且隐匿，需建立“多维度、连续性”的观察体系：意识状态：通过格拉斯哥昏迷量表（GCS）评估意识水平，重点关注嗜睡、昏睡、昏迷等状态的转换。若患者由烦躁转为淡漠、或清醒后突发意识障碍，需警惕颅内压骤升。瞳孔反应：观察双侧瞳孔的大小、形状、对光反射对称性。单侧瞳孔散大、对光反射迟钝/消失，常提示脑疝先兆；双侧瞳孔针尖样缩小需考虑脑干损伤或药物影响。生命体征：监测血压、心率、呼吸、体温的联动变化。典型的Cushing反应表现为“两慢一高”（心率减慢、呼吸深慢、血压升高），是颅内压急剧升高的危险信号；若出现血压骤降、心率加快、呼吸不规则，提示病情濒死期。症状观察：头痛多为持续性胀痛，咳嗽、排便用力时加重；呕吐常呈“喷射性”，与进食关系不大，需记录呕吐物的量、性质（有无咖啡样物提示应激性溃疡）。（二）体位与活动管理体位选择：床头抬高15°~30°，使头部与躯干呈自然直线（避免颈部过屈/过伸），利用重力促进颅内静脉回流，同时减轻颈部血管受压。休克、颈椎损伤患者需平卧位，待病情稳定后再调整体位。活动限制：绝对卧床休息，避免剧烈翻身、突然坐起等动作，防止颅内压波动。躁动患者需排查原因（如尿潴留、疼痛、低氧），优先通过非约束方式安抚（如调整体位、环境降噪），必要时遵医嘱使用镇静剂，避免强行约束诱发颅内压骤升。（三）呼吸道与循环管理气道通畅：及时清除口鼻分泌物、呕吐物，防止误吸。舌后坠者可放置口咽通气管，必要时行气管插管/切开。吸痰时严格执行无菌操作，每次吸痰时间≤15秒，吸痰前后给予高流量吸氧，避免血氧骤降加重脑缺氧。呼吸支持：维持血氧饱和度（SpO₂）≥95%，根据病情调节氧流量（鼻导管2~4L/min或面罩吸氧）。若患者出现呼吸节律异常（如潮式呼吸、叹息样呼吸），需立即报告医师，警惕脑疝或脑干功能衰竭。循环维护：动态监测血压，避免血压过高（加重脑灌注）或过低（脑供血不足）。使用脱水剂期间需关注尿量及电解质变化，若出现心率增快、肢端湿冷，需排查低血容量性休克。（四）脱水药物精准护理颅内压升高的一线脱水药物为甘露醇，需掌握“三准一严”原则：时机准：脑疝先兆、颅内压监测＞20mmHg时，立即遵医嘱使用。速度准：20%甘露醇250ml需在15~30分钟内快速静滴（使用带过滤网的输液器，防止结晶堵塞），滴速过慢会降低脱水效果。剂量准：根据患者体重、病情调整剂量（成人常用125~250ml/次），避免长期大剂量使用导致肾功能损伤。观察严：用药后30分钟~2小时评估脱水效果（如头痛缓解、意识改善），记录24小时尿量（若＜400ml提示肾衰可能），监测电解质（低钾、低钠常见），及时补充。此外，呋塞米（速尿）可与甘露醇交替使用（减少肾负担），甘油果糖起效慢但作用持久（适用于慢性颅内压升高），激素（如地塞米松）需注意预防应激性溃疡、感染等副作用。（五）营养支持与胃肠管理营养供给：发病72小时后，若患者意识障碍或吞咽困难，应尽早（48小时内）启动肠内营养（鼻饲或胃造瘘），遵循“由稀到稠、由少到多”原则，初始速度20~30ml/h，逐渐增至80~100ml/h，保证每日热量（25~35kcal/kg）及蛋白质（1.2~2.0g/kg）供给，增强机体抵抗力。胃肠保护：鼻饲前回抽胃液，观察有无咖啡色液体（应激性溃疡征兆），遵医嘱使用质子泵抑制剂（如奥美拉唑）。若患者频繁呕吐或胃潴留＞200ml，暂停鼻饲并查找原因（如颅内压未控制、胃动力不足）。排便管理：指导患者床上排便，避免用力屏气（可诱发颅内压升高）。便秘时使用开塞露或缓泻剂（如乳果糖），禁止高压灌肠（增加腹压间接升高颅内压）。（六）心理与家属支持患者心理：意识清醒者常因头痛、预后担忧产生焦虑、恐惧，护理人员需通过肢体安抚（如轻握双手）、简洁语言解释治疗目的（如“脱水药能帮您减轻头痛”），增强其安全感。家属沟通：用通俗易懂的语言告知病情进展（如“瞳孔变化提示的风险”），指导家属配合护理（如避免在患者床旁大声讨论病情），缓解其心理压力，共同参与患者照护。（七）并发症预防脑疝：是颅内压升高最严重的并发症，一旦出现瞳孔散大、意识障碍加重，立即通知医师，快速静滴甘露醇，做好术前准备（如备皮、配血）。深静脉血栓（DVT）：指导患者进行踝泵运动（每小时10~20次），使用防血栓袜或气压治疗装置，病情稳定后协助翻身拍背（动作轻柔），监测下肢皮温、肿胀情况。压疮：每2小时翻身（使用减压床垫、气垫圈），保持皮肤清洁干燥，骨隆突处（如骶尾部、足跟）涂抹减压膏，营养不足者加强蛋白质补充。二、颅内压升高护理考试题库（一）选择题（每题1分，共10分）1.颅内压升高患者床头抬高的最佳角度为（）A.5°~10°B.15°~30°C.30°~45°D.45°~60°（答案：B。解析：15°~30°可促进静脉回流，同时避免颈部扭曲影响脑供血。）2.甘露醇快速静滴的主要目的是（）A.补充血容量B.降低血液黏滞度C.迅速提高血浆渗透压D.扩张脑血管（答案：C。解析：甘露醇通过提高血浆渗透压，使脑组织间液向血管内转移，从而降低颅内压。）3.患者出现“心率减慢、呼吸深慢、血压升高”，提示（）A.颅内压升高B.休克早期C.低血糖D.心律失常（答案：A。解析：此为Cushing反应，是颅内压急剧升高的典型生命体征表现。）4.颅内压升高患者吸痰时间应控制在（）以内A.10秒B.15秒C.20秒D.30秒（答案：B。解析：过长时间吸痰会导致脑缺氧加重，诱发颅内压进一步升高。）5.鼻饲患者胃潴留超过多少时应暂停鼻饲？（）A.100mlB.150mlC.200mlD.250ml（答案：C。解析：胃潴留＞200ml提示胃排空障碍，继续鼻饲易引发呕吐、误吸。）6.颅内压升高患者禁用的操作是（）A.翻身拍背B.口腔护理C.高压灌肠D.氧气吸入（答案：C。解析：高压灌肠会增加腹压，间接升高颅内压，诱发脑疝。）7.脑疝先兆的典型瞳孔表现是（）A.双侧瞳孔散大B.单侧瞳孔散大、对光反射消失C.双侧瞳孔缩小D.瞳孔大小多变（答案：B。解析：单侧瞳孔散大伴对光反射消失，提示动眼神经受压，为脑疝先兆。）8.颅内压升高患者肠内营养启动时间宜在（）A.发病后12小时B.发病后24~48小时C.发病后72小时D.病情稳定后（答案：B。解析：早期肠内营养可减少应激性溃疡、维持肠道屏障功能，48小时内启动为宜。）9.预防颅内压升高患者深静脉血栓的核心措施是（）A.抗凝治疗B.踝泵运动C.卧床休息D.抬高下肢（答案：B。解析：踝泵运动可促进下肢静脉回流，是预防DVT的基础措施。）10.地塞米松用于颅内压升高的主要副作用不包括（）A.应激性溃疡B.感染C.低钾血症D.血糖升高（答案：C。解析：地塞米松的副作用包括消化性溃疡、感染、血糖升高，低钾血症多由脱水剂引起。）（二）判断题（每题1分，共5分）1.颅内压升高患者躁动时，应立即使用约束带防止坠床。（×）解析：强行约束会诱发颅内压骤升，应先排查躁动原因（如尿潴留、低氧），优先非约束方式安抚。2.甘露醇需在常温下保存，使用前无需检查有无结晶。（×）解析：甘露醇低温易结晶，使用前需摇晃检查，结晶时需加温溶解后使用，且需用带过滤网的输液器。3.颅内压升高患者呕吐时，应协助其头偏向一侧，防止误吸。（√）解析：头偏向一侧可避免呕吐物堵塞气道，降低窒息风险。4.鼻饲时若患者出现呛咳，应立即停止鼻饲并吸痰。（√）解析：呛咳提示误吸可能，需立即停止鼻饲，清理气道，防止肺部感染及颅内压升高。5.颅内压升高患者血压越低越好，可减少脑灌注。（×）解析：血压过低会导致脑供血不足，加重脑缺氧，需维持血压在合理范围（一般不低于基础血压的80%）。（三）案例分析题（15分）病例摘要：患者男性，45岁，因“突发头痛、呕吐2小时，意识模糊1小时”入院，诊断为“高血压脑出血、颅内压升高”。查体：GCS评分8分（E2V2M4），双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝；血压180/105mmHg，心率58次/分，呼吸16次/分，SpO₂94%（鼻导管吸氧3L/min）。医嘱予20%甘露醇250ml快速静滴，奥美拉唑护胃，鼻饲肠内营养。问题：1.该患者目前存在哪些护理问题？（5分）2.针对“颅内压升高”这一护理问题，列出主要护理措施。（8分）3.甘露醇静滴过程中，护士应重点观察哪些内容？（2分）参考答案：1.护理问题：颅内压升高与脑出血致脑组织水肿有关；意识障碍与颅内压升高、脑缺血缺氧有关；有误吸的危险与意识障碍、呕吐有关；营养失调：低于机体需要量与吞咽困难、高代谢状态有关；焦虑/恐惧与病情危重、预后担忧有关；潜在并发症：脑疝、深静脉血栓、压疮等。2.颅内压升高的护理措施：病情观察：每15~30分钟监测意识、瞳孔、生命体征，观察头痛、呕吐程度及性质，记录GCS评分变化；体位管理：床头抬高15°~30°，保持颈部中立位，避免剧烈翻身；呼吸道管理：清理口鼻分泌物，头偏向一侧，必要时吸痰（时间≤15秒），维持SpO₂≥95%；脱水治疗：遵医嘱快速静滴甘露醇（15~30分钟内滴完），观察脱水效果（如头痛缓解、意识改善）及尿量；血压管理：动态监测血压，维持在160~180/90~100mmHg（避免过高加重出血，过低影响脑灌注），遵医嘱使用降压药；并发症预防：观察有无脑疝先兆（瞳孔散大、意识障碍加重），指导踝泵运动预防DVT，每2小时翻身预防压疮。3.甘露醇静滴观察要点：滴速是否达标（15~30分钟