血液透析临床护理操作流程详解

血液透析临床护理操作流程详解血液透析作为终末期肾病患者维持生命的核心替代治疗手段，其临床护理操作的规范性、精准度直接影响治疗效果与患者安全。本文结合临床实践，从术前评估准备、透析中护理、透析后管理、并发症处置及质量控制五个维度，系统梳理血液透析全流程护理要点，为临床护理人员提供实用参考。一、术前评估与准备：筑牢安全基石（一）患者综合评估1.病情评估：详细采集病史（基础肾病类型、合并症），重点关注近期水肿程度、血压波动、体重变化（两次透析间期体重增长建议≤5%干体重），结合血常规（血红蛋白、血小板）、凝血功能（APTT、INR）、电解质（血钾、血钙）等实验室指标，预判透析风险（如高钾血症、出血倾向）。2.血管通路评估：动静脉内瘘：触诊震颤、听诊杂音是否清晰，观察皮肤有无红肿、渗血，测量内瘘侧肢体周径（警惕血栓或狭窄）。中心静脉导管：检查敷料是否清洁干燥、导管固定是否牢固，轻抽导管观察回血是否通畅，警惕感染迹象（如局部红肿、脓性分泌物）。3.心理社会评估：透析患者常因长期治疗产生焦虑、依从性下降，需通过沟通了解心理状态，用通俗易懂的语言讲解治疗流程（如“今天我们会先检查内瘘，穿刺后开始透析，过程中我会定时帮您测血压”），缓解恐惧情绪。（二）环境与用物准备1.透析室环境：严格执行“三区管理”（清洁区、半污染区、污染区），透析前30分钟开启空气消毒机（或紫外线照射），调节室温22-25℃、湿度50%-60%，避免患者受凉或不适。2.设备与耗材核查：透析机：开机后完成自检（重点核查超滤率、跨膜压、电导度参数），确认报警功能（漏血、空气、凝血报警）正常。耗材准备：检查透析器、管路、穿刺针的有效期、包装完整性，采用生理盐水预冲透析器（流速____ml/min，排尽空气，观察膜完整性）。3.药品准备：根据患者凝血状态备抗凝剂（如普通肝素、低分子肝素），急救药品（多巴胺、肾上腺素、10%葡萄糖酸钙）、生理盐水、碳酸氢钠溶液按需放置，确保“近效期先用”。二、透析过程护理：全程动态监测（一）上机操作：精准穿刺与连接以动静脉内瘘为例，操作要点如下：1.通路准备：内瘘侧肢体用肥皂水清洁，75%酒精脱碘后，以穿刺点为中心，用碘伏（或安尔碘）消毒（直径≥8cm），待干后扎止血带（距穿刺点10-15cm）。2.穿刺技巧：根据内瘘血管走向选择穿刺点（动脉端距吻合口≥3cm，静脉端与动脉端间距≥5cm），采用“阶梯式”或“纽扣式”穿刺（避免同一部位反复穿刺导致血管损伤），进针角度20-30°，见回血后降低角度（5-10°）再进2-3mm，确保穿刺稳定。3.管路连接：动脉端穿刺成功后，先连接透析管路动脉端；静脉端待透析器预冲完毕（生理盐水残留量<5ml），再连接患者静脉端，全程严格无菌操作，避免空气进入。（二）透析中监测：多维度保障安全1.生命体征监测：每30-60分钟测量血压、心率、呼吸，观察意识状态。若患者诉头晕、恶心，或血压较基础值下降≥20%（或收缩压<90mmHg），立即减慢超滤速度，快速输注生理盐水（____ml），抬高下肢，必要时遵医嘱使用升压药（如多巴胺）。2.透析机参数监测：实时关注超滤量、跨膜压（TMP）、电导度（透析液离子浓度）。若TMP持续升高（提示滤器凝血或堵塞），结合管路血色变暗、滤器出现凝血斑，需调整抗凝剂量（如增加肝素用量）或用生理盐水（____ml）冲洗管路；若出现“漏血报警”，立即暂停超滤，核查透析器是否破损。3.血管通路观察：定时查看穿刺点有无渗血（可局部按压或调整弹力绷带松紧），内瘘震颤/杂音是否减弱（警惕血栓），中心静脉导管是否折叠、牵拉（影响血流速）。4.抗凝管理：根据患者体重、凝血功能设定抗凝剂剂量（如普通肝素首剂0.3-0.5mg/kg，维持量5-10mg/h）。高出血风险患者（如消化道出血史）采用无肝素透析时，每30分钟用生理盐水（____ml）冲洗管路，观察滤器凝血情况。（三）患者舒适支持：细节提升体验体位护理：指导患者穿刺侧肢体自然放置（可垫软枕），避免受压或过度弯曲；每2小时协助翻身，预防压疮。症状护理：口干者用温水漱口（避免饮水过多加重超滤负担）；皮肤瘙痒者予保湿乳涂抹，指导剪短指甲避免抓挠；若突发下肢肌肉痉挛（常见腓肠肌），立即暂停超滤，快速输注生理盐水（100ml）或10%葡萄糖酸钙（10-20ml静推），同时局部按摩热敷。心理支持：透析过程中主动与患者交流，解释参数变化（如“现在超滤量调整了，您的水肿会慢慢减轻”），缓解其对“机器报警”的紧张情绪。三、透析后管理：延续护理价值（一）下机操作：安全回血与压迫1.回血流程：透析结束前10-15分钟，将透析液流速调至50ml/min，打开补液口（生理盐水），夹闭动脉端管路，利用血泵将管路内血液回输患者（避免空气进入）；回输完毕后，先拔动脉穿刺针，再拔静脉穿刺针。2.压迫止血：内瘘穿刺点用无菌棉球压迫，外用弹力绷带包扎（压力以能触及震颤为度），15-30分钟后根据渗血情况调整（凝血功能差者适当延长压迫时间）；中心静脉导管患者，用肝素盐水（剂量依导管类型）正压封管，妥善固定，更换无菌敷料（每周2-3次，污染时随时更换）。（二）血管通路维护：延长使用寿命内瘘护理：穿刺部位24小时内避免沾水，若出现血肿可冷敷（24小时后热敷）；指导患者每日自查内瘘（“用手摸有无震颤，用耳朵听有无杂音”），避免内瘘侧肢体受压、提重物，禁止在该侧测血压、抽血。导管护理：告知患者保持敷料清洁干燥，洗澡时用防水贴保护；若导管出口处红肿、渗液，及时就诊（警惕导管相关感染）。（三）健康指导：赋能自我管理1.饮食管理：推荐优质蛋白（1.2g/kg/d，如鸡蛋、鱼肉），低盐（<3g/d）、低钾（避免香蕉、橘子、坚果）饮食；水分控制（每日入量=前一日尿量+500ml），避免透析间期体重增长过快。2.体重监测：指导患者每日固定时间、穿着（如空腹、穿睡衣）测量体重，记录数据供医护调整超滤量。3.用药依从性：强调降压药、促红素、钙剂（如碳酸钙）的重要性，说明“自行停药会导致血压波动、肾性贫血加重”等后果。4.随访提醒：告知患者定期复查血常规、肾功能（每1-3个月），按时透析（每周2-3次，每次4-4.5小时），出现胸闷、气促、肢体肿胀等不适及时就诊。（四）用物与环境处置：院感防控关键透析器、管路按医疗废物处理（锐器放入锐器盒）；透析机用次氯酸钠（或柠檬酸）溶液消毒管路，空气消毒机持续运行30分钟；床单元更换污染床单，被服单独送洗。四、并发症观察与应急处理：化险为夷（一）低血压观察：头晕、恶心、心率增快、血压下降（收缩压<90mmHg或较基础值降20%）。处理：减慢超滤→快速输注生理盐水（____ml）→抬高下肢→必要时用升压药（如多巴胺2-5μg/kg·min泵入）；后续调整透析方案（如降低超滤率、延长透析时间）。（二）肌肉痉挛观察：下肢（腓肠肌）突发剧痛、僵硬。处理：暂停超滤→快速输注生理盐水（100ml）或10%葡萄糖酸钙（10-20ml静推）→局部按摩热敷；若频繁发作，考虑调整透析液钠浓度（如从138mmol/L调至140mmol/L）。（三）透析器/管路凝血观察：管路血色变暗、滤器出现凝血斑、TMP持续升高。处理：增加抗凝剂剂量（如肝素追加5-10mg）→生理盐水冲洗管路→若凝血严重，更换透析器和管路；记录凝血时间、抗凝剂量，为后续治疗提供参考。（四）感染（导管/内瘘相关）观察：发热（体温>38℃）、穿刺点红肿渗液、导管出口脓性分泌物。处理：导管感染时，遵医嘱予抗生素（如万古霉素），必要时拔管；内瘘感染时，局部涂莫匹罗星软膏，严重时切开引流，暂停内瘘使用（改临时导管透析）。五、质量控制与持续改进：追求卓越护理（一）消毒隔离管理透析室分区管理（清洁区存放药品、耗材；半污染区处理医疗废物；污染区为透析单元），工作人员操作前后严格手卫生；每月监测空气（细菌数≤500cfu/m³）、物表（≤10cfu/cm²）、透析机表面（≤5cfu/cm²）。传染病患者（乙肝、丙肝、梅毒）专机透析，固定区域、器械，透析后器械单独消毒（如次氯酸钠浸泡）。（二）设备维护透析机每日自检，每月校准压力传感器、电导度；滤芯、传感器按需更换，建立设备维护档案（记录自检、维修、更换时间）。（三）人员培训与考核定期开展“透析新进展”“应急预案演练”培训（如低血压、导管脱落急救），考核穿刺技巧（一次穿刺成功率≥90%）、急救能力（3分钟内启动应急流程）。（四）流程优化收集患者反馈（如“穿刺疼痛”“等待时间长”）和不良事件（如管路凝血、低血压），通过根因分析（RCA）修订流程（如优化穿刺点选择、推行“个体化抗凝方案”）。结语：以专业守护生