急诊肺栓塞诊疗规范手册

急诊肺栓塞诊疗规范手册肺栓塞（pulmonaryembolism,PE）是由内源性或外源性栓子阻塞肺动脉及其分支引发的临床综合征，其中深静脉血栓（DVT）脱落致肺动脉栓塞最为常见。急诊场景下，PE因临床表现多样、病情进展快，漏诊误诊率较高，及时规范的诊疗对改善预后至关重要。一、急诊评估：快速识别高危线索（一）临床特征分析PE症状缺乏特异性，典型“胸痛-咯血-呼吸困难”三联征仅见于约10%的患者。急诊需重点关注以下表现：核心症状：突发或进行性加重的呼吸困难（最常见）、胸痛（胸膜炎性或心绞痛样）、咯血（提示肺梗死）；非典型表现：晕厥（可为首发症状，因心输出量骤降或脑供血不足）、烦躁不安、心悸、单侧下肢肿胀/疼痛（提示DVT可能）；体征：心动过速（心率＞100次/分）、紫绀、肺动脉瓣区第二心音亢进（P₂＞A₂）、下肢不对称水肿或压痛。需结合患者危险因素（如近期手术、长期卧床、恶性肿瘤、妊娠、口服避孕药、遗传性易栓症等）综合判断，存在2项以上危险因素+1项核心症状时，PE可能性显著升高。（二）危险分层工具应用急诊需快速区分PE严重程度，指导后续诊疗决策：1.修订版Wells评分适用于疑似PE患者的临床概率评估，评分项包括：既往DVT/PE病史（1.5分）；心率＞100次/分（1.5分）；近期制动/手术史（1.5分）；咯血（1分）；恶性肿瘤（1分）；单侧下肢肿胀（1分）；其他诊断可能性低于PE（3分）。评分≥6分为“高度可能”，2-5分为“中度可能”，≤1分为“低度可能”。2.简化版Geneva评分更简洁的分层工具，包含年龄、心率、DVT症状、手术史等7项，总分≥5分为“高度怀疑”，3-4分为“中度”，≤2分为“低度”。临床提示：Wells或Geneva评分“高度可能”时，建议直接启动确诊检查；“中度/低度可能”需结合D-二聚体结果进一步判断。二、诊断流程：从疑诊到确诊的路径（一）疑诊阶段：D-二聚体的合理应用D-二聚体是交联纤维蛋白的降解产物，阴性预测价值高（敏感度＞95%），可用于排除低危PE。适用人群：Wells/Geneva评分“低度/中度可能”、无明显高龄（＜75岁）或合并症（如肿瘤、感染）的患者；注意事项：高龄（≥75岁）、妊娠、恶性肿瘤、术后患者D-二聚体基线水平升高，此时阴性仍有排除价值，但阳性需谨慎解读（特异性下降）；决策规则：若D-二聚体阴性+临床评分“低度可能”，可基本排除PE；若D-二聚体阳性或临床评分“高度可能”，需行确诊检查。（二）确诊检查：影像学与超声的选择1.CT肺动脉造影（CTPA）急诊首选确诊手段，敏感度约90%，特异度约95%，可清晰显示肺动脉内栓子位置、范围，同时评估右心形态。禁忌证：严重肾功能不全（eGFR＜30ml/min）、对比剂过敏（需预处理）。2.核素肺通气/灌注（V/Q）显像适用于CTPA禁忌者（如严重肾功能不全、对比剂过敏），典型表现为“通气正常、灌注缺损”的不匹配征象。但急诊中因操作耗时、对中心型PE敏感度高而外周型稍差，应用相对受限。3.超声心动图（UCG）急诊筛查的重要工具，直接征象：右心腔内血栓（罕见但特异性高）；间接征象：右心室扩大（RV/LV＞1）、室间隔左移、三尖瓣反流速度增快（提示肺动脉高压）。若UCG提示右心功能不全，结合临床可高度怀疑高危PE，需紧急处理。4.下肢深静脉超声（CUS）约70%的PE患者合并DVT，CUS可发现下肢近端DVT（敏感度＞90%），若阳性可间接支持PE诊断，尤其适用于CTPA禁忌或病情不稳定无法转运的患者。三、治疗策略：分层管理与精准干预（一）风险分层与治疗决策根据是否合并休克/低血压（收缩压＜90mmHg或较基线下降≥40mmHg持续15分钟以上）、右心功能不全（UCG或CT示右心扩大）、心肌损伤（肌钙蛋白升高），将PE分为：高危PE：合并休克/低血压；中危PE：无休克/低血压，但存在右心功能不全+心肌损伤；低危PE：无休克/低血压，且无右心功能不全或心肌损伤。（二）高危PE的紧急处理目标：快速恢复肺血流灌注，挽救生命。1.溶栓治疗适应症：高危PE（伴休克/低血压），无绝对禁忌证；药物选择：重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）____mg持续静脉滴注2小时，或尿激酶____IU/kg持续滴注2小时；禁忌证：近期（2周内）重大手术、颅内出血史、活动性出血、严重高血压（收缩压＞180mmHg）等；监测：溶栓后24小时内每2小时监测凝血功能（APTT、INR），警惕出血并发症（颅内出血发生率约1%）。2.介入/外科取栓介入取栓：适用于溶栓禁忌或失败的高危PE，通过导管碎栓、抽吸或溶栓；外科血栓切除术：仅推荐于经选择的患者（如新发大块PE、溶栓禁忌），需在经验丰富的中心开展。3.循环支持血管活性药物：去甲肾上腺素（首选）维持血压，剂量0.05-1μg/kg/min；机械通气：避免过度通气（PEEP≤5cmH₂O），防止加重右心后负荷。（三）中危与低危PE的抗凝治疗抗凝是PE的基础治疗，需根据出血风险调整方案。1.初始抗凝（急性期，前5-10天）低分子肝素（LMWH）：如依诺肝素1mg/kgq12h，或达肝素钠100IU/kgq12h，无需监测APTT；普通肝素（UFH）：适用于严重肾功能不全（eGFR＜30ml/min）或拟行溶栓/介入的患者，需持续静脉泵入并监测APTT（维持在1.5-2.5倍正常上限）；新型口服抗凝药（NOAC）：如利伐沙班（15mgbid×3周后改为20mgqd）、阿哌沙班（10mgbid×7天后改为5mgbid），可直接启动，无需桥接，但需排除严重肾功能不全（eGFR＜15ml/min禁用）。2.长期抗凝（预防复发）肿瘤相关PE：建议LMWH（如依诺肝素1mg/kgqd）治疗至少3-6个月，甚至长期抗凝；特发性PE：抗凝3-6个月后评估出血与复发风险，低风险者可停药，高风险者（如易栓症、残留血栓）需延长抗凝。3.中危PE的溶栓权衡中危PE若存在进行性右心功能恶化、严重呼吸困难，可在严密监测下考虑溶栓（需评估出血风险），但获益与风险需个体化权衡。四、出院与随访：降低复发风险（一）抗凝疗程与调整短期抗凝（3个月）：适用于可逆性危险因素（如手术、制动）诱发的PE，危险因素解除后可停药；长期抗凝（＞6个月）：适用于特发性PE、肿瘤相关PE、遗传性易栓症患者，需定期评估出血风险（如HAS-BLED评分）。（二）随访监测症状与体征：每月随访有无呼吸困难、下肢肿胀等复发或出血表现；实验室检查：抗凝3个月后复查D-二聚体（若持续升高，提示血栓残留或复发风险）；影像学评估：中高危PE患者3-6个月后复查UCG或CTPA，评估右心功能恢复情况。（三）患者教育生活方式：避免长期久坐（如长途飞行、驾车），建议每小时活动下肢；规律运动，控制体重；服药依从性：强调抗凝药的重要性，避免自行停药或调整剂量；出血预警：告知鼻出血、黑便、皮下瘀斑等出血表现，出现时及时就医。五、特殊情况处理（一）妊娠合并PE抗凝选择：LMWH（如依诺肝素）全程抗凝，避免NOAC（致畸风险）和UFH（骨质疏松风险）；分娩管理：分娩前24小时停用LMWH，产后12-24小时重启，抗凝至产后6周，总疗程至少3个月。（二）围手术期PE术前PE：若手术紧急（如肿瘤切除），可在抗凝24小时后行腔静脉滤