穿刺术操作标准化培训教材与试卷

穿刺术操作标准化培训教材与试卷一、穿刺术概述穿刺术是通过穿刺针进入体腔或组织，抽取液体、气体或获取组织标本，以实现诊断或治疗目的的操作技术。根据穿刺部位与目的，可分为胸腔穿刺术（抽取胸水、气胸减压）、腹腔穿刺术（诊断/治疗腹水）、腰椎穿刺术（测颅内压、脑脊液检查）、骨髓穿刺术（血液病诊断）、心包穿刺术（心包积液引流）等。不同类型穿刺术的适应症、禁忌症需精准区分。二、操作前准备（一）患者评估病史采集：了解出血性疾病史、过敏史、当前病情（如腹水诱因、颅内压状态）。体征检查：评估穿刺部位皮肤完整性（有无感染、瘢痕）、局部解剖结构（如脊柱畸形对腰穿的影响）。心理评估：解释操作目的、流程及不适，安抚情绪，取得配合。（二）物品准备基础物品：治疗盘、碘伏、无菌棉签、止血钳、洞巾、纱布、胶布、注射器（胸穿选50ml，腰穿选2ml）、穿刺针（匹配穿刺类型）、无菌手套、2%利多卡因。特殊物品：引流装置（胸/腹腔穿刺）、测压管（腰穿测压）、标本容器（抗凝管、普通试管）。（三）环境准备操作环境清洁、安静、光线充足，床旁操作时拉床帘/用屏风保护隐私。三、常见穿刺术操作流程（以胸穿、腹穿、腰穿为例）（一）胸腔穿刺术1.体位：患者反坐靠背椅，双手放椅背上缘，头伏前臂；重症取半卧位，患侧上肢上举抱头。2.定位：叩诊实音最明显处，常选肩胛下角线第7-9肋间、腋中线第6-7肋间（结合X线/超声定位，避免损伤肺组织）。3.消毒铺巾：以穿刺点为中心，直径≥15cm螺旋消毒3遍；戴手套，铺洞巾。4.局部麻醉：2%利多卡因皮内、皮下及肋间肌浸润（回抽无血后注药，避免刺入血管/胸膜）。5.穿刺操作：止血钳固定穿刺针，沿肋骨上缘缓慢进针（避免损伤肋间血管神经）；针尖抵抗感消失提示入胸腔，连接注射器/引流装置，按需抽液（首次≤600ml，后续≤1000ml；减压首次≤800ml）或注药。6.拔针固定：拔针后无菌纱布按压，胶布固定；嘱卧床休息，观察生命体征。（二）腹腔穿刺术1.体位：平卧位/侧卧位（少量腹水取半卧位），暴露腹部。2.定位：常选脐与左髂前上棘连线中、外1/3交点（或脐与耻骨联合中点上1cm旁开1.5cm，或侧卧位脐水平线与腋前线交点）。3.消毒铺巾：同胸腔穿刺，消毒范围直径≥15cm。4.局部麻醉：利多卡因逐层浸润（回抽无血后注药）。5.穿刺操作：左手固定皮肤，右手持针垂直/稍倾斜进针（胖瘦调整角度）；抵抗感消失提示入腹腔，连接注射器抽液（诊断性取5-10ml，治疗性放液首次≤3000ml，肝硬化≤1000ml）或接引流袋放液。6.拔针处理：拔针后按压穿刺点，纱布覆盖，腹带加压包扎（防止腹水外渗/腹腔压力骤降）。（三）腰椎穿刺术1.体位：侧卧硬板床，背部与床面垂直，头前屈、双手抱膝，脊柱后凸（增宽椎间隙）；常选L3-4或L4-5间隙（髂后上棘连线与后正中线交点）。2.消毒铺巾：消毒范围上至肩胛下角、下至骶尾部、左右至腋后线，3遍消毒；铺洞巾，戴手套。3.局部麻醉：利多卡因皮内、皮下及棘间韧带浸润。4.穿刺操作：左手固定皮肤，右手持针（斜面向上）垂直进针，成人深度4-6cm、儿童2-4cm；“落空感”提示穿破硬脊膜，拔出针芯见脑脊液流出。5.测压留标本：接测压管测颅内压（正常侧卧位70-180mmH₂O），留取脑脊液3-5ml（分置3管，送检常规、生化、病原学）。6.拔针护理：插入针芯后拔针，按压穿刺点，纱布覆盖；嘱去枕平卧4-6小时（防低颅压头痛）。四、操作要点与注意事项1.无菌原则：全程严格无菌，穿刺针、手套等灭菌合格，消毒范围足够，避免感染。2.解剖保护：胸穿沿肋骨上缘进针（血管神经沿下缘走行）；腰穿选L3-4以下（成人脊髓终止于L1下缘，儿童于L3下缘）。3.进针调整：根据体型调整深度/角度，进针时观察患者反应，剧痛/肢体麻木时立即停针。4.病情观察：操作中及术后监测生命体征，询问头晕、心悸等不适。5.禁忌症把控：胸穿：严重出血倾向、气胸未愈、穿刺部位感染、病情危重无法耐受。腹穿：肝性脑病先兆、腹腔广泛粘连、穿刺部位感染、严重肠胀气。腰穿：颅内压明显增高（后颅窝病变可疑）、休克、衰竭、穿刺部位感染、脊髓压迫症（未明确病因前防脑疝）。五、并发症及处理1.出血：损伤血管/凝血障碍所致。处理：停操作、按压穿刺点，必要时用止血药（氨甲环酸），严重者输血/手术。2.感染：无菌操作不严或穿刺部位感染未控制。处理：局部/全身用抗生素，脓肿形成时切开引流。3.气胸（胸穿）：穿刺过深损伤肺组织。处理：少量自行吸收，大量行胸腔闭式引流。4.休克/晕厥：精神紧张、疼痛刺激、腹穿放液过快致血压骤降。处理：停操作、平卧、吸氧、扩容，用升压药（多巴胺）。5.低颅压头痛（腰穿）：脑脊液放出过多、穿刺针过粗。处理：去枕平卧、多饮水、静滴生理盐水，必要时用咖啡因。6.神经损伤：穿刺针损伤神经干/脊髓。处理：营养神经（甲钴胺）、理疗，严重者手术修复。六、操作后护理1.体位指导：腰穿后去枕平卧，胸穿后患侧卧位/半卧位，腹穿后平卧并加压包扎。2.病情观察：监测生命体征、穿刺部位渗血渗液、患者自觉症状（头痛、腹痛等）。3.标本送检：及时送检胸水、腹水、脑脊液标本，注明患者信息、采集时间、检验项目。4.健康宣教：告知操作后注意事项（避免剧烈活动、保持穿刺部位清洁），不适及时告知医护。穿刺术操作标准化培训试卷一、选择题（每题5分，共30分）1.胸腔穿刺首次放液量不宜超过（）A.500mlB.600mlC.800mlD.1000ml2.腰椎穿刺的常用穿刺点是（）A.L1-2B.L2-3C.L3-4D.L5-S13.腹腔穿刺放液后，正确的处理是（）A.无需加压包扎B.用纱布覆盖即可C.腹带加压包扎D.按摩穿刺部位4.下列哪项是胸腔穿刺的禁忌症（）A.胸腔积液B.气胸待查C.严重出血倾向D.肺部感染5.腰椎穿刺后患者应去枕平卧的时间是（）A.1-2小时B.2-3小时C.4-6小时D.6-8小时6.腹腔穿刺诊断性穿刺取液量为（）A.1-2mlB.3-5mlC.5-10mlD.10-20ml二、简答题（每题15分，共30分）1.简述胸腔穿刺术的操作流程（从体位摆放至拔针处理）。2.列举腰椎穿刺的并发症及相应处理措施。三、案例分析题（40分）患者男性，56岁，因“腹胀、腹痛1周，加重伴少尿3天”入院，诊断为肝硬化失代偿期、大量腹水。医嘱予腹腔穿刺放液治疗。1.请确定该患者的腹腔穿刺点，并说明定位方法。（10分）2.操作过程中，患者突然出现头晕、心悸、出冷汗，血压降至80/50mmHg，请问可能的原因是什么？应如何处理？（15分）3.放液结束后，护理上需要注意哪些事项？（15分）试卷参考答案一、选择题1.B2.C3.C4.C5.C6.C二、简答题1.胸腔穿刺术操作流程：体位：患者反坐靠背椅，双手放椅背上缘，头伏前臂；或坐位用床旁桌支撑；重症半卧位，患侧上肢上举抱头。定位：叩诊实音最明显处，常选肩胛下角线7-9肋间、腋中线6-7肋间（结合X线/超声定位）。消毒铺巾：以穿刺点为中心，直径≥15cm螺旋消毒3遍；戴手套，铺洞巾。局部麻醉：2%利多卡因皮内、皮下、肋间肌浸润（回抽无血后注药）。穿刺操作：止血钳固定穿刺针，沿肋骨上缘缓慢进针；抵抗感消失提示入胸腔，连接注射器/引流装置，按需抽液（首次≤600ml，后续≤1000ml；减压首次≤800ml）或注药。拔针固定：拔针后无菌纱布按压，胶布固定；嘱卧床休息，观察生命体征。2.腰椎穿刺并发症及处理：低颅压头痛：去枕平卧4-6小时，多饮水，静滴生理盐水，必要时用咖啡因。出血：停止操作，按压穿刺点，用止血药（如氨甲环酸）；严重者输血或手术止血。感染：局部/全身用抗生素（如头孢类），脓肿形成时切开引流。神经损伤：营养神经（如甲钴胺）、理疗；严重者手术修复。脑疝（颅内压高时）：立即停止操作，快速静滴甘露醇，送ICU抢救。三、案例分析题1.穿刺点定位：选择脐与左髂前上棘连线中、外1/3交点（或脐与耻骨联合中点上1cm旁开1.5cm，或侧卧位脐水平线与腋前线交点）。定位方法：①脐与左髂前上棘连线，量取中、外1/3段，交点为穿刺点；②脐至耻骨联合中点上1cm，旁开1.5cm；③侧卧位时，脐水平线与腋前线的交点。2.原因及处理：原因：放液过快致腹腔压力骤降，引发休克；或精神紧张、疼痛刺激导致血管迷走神经反射。处理：①立即停止放液，患者平卧（头偏向一侧，防误吸）；②吸氧，建立静脉通路，快速补充生理盐水/平衡液扩容；③监测生命体征