慢性心衰病患者护理操作规范

慢性心力衰竭（以下简称“慢性心衰”）作为各类心血管疾病进展至终末期的临床综合征，其病程长、易反复、致残率与死亡率高的特点，决定了科学规范的护理操作对改善患者预后、提升生活质量具有关键作用。本规范结合临床实践与循证医学证据，从护理评估、基础护理、症状管理、心理支持到出院随访，构建全周期护理操作体系，为临床护理工作提供实用指引。一、护理评估：精准识别病情动态护理评估是制定个性化护理方案的前提，需从多维度系统开展：（一）病史与用药史采集现病史：详细询问近1个月内呼吸困难、乏力、水肿的发作规律，包括诱因（如感染、过度劳累、钠盐摄入过多）、持续时间、缓解方式；记录夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸的频次，是否伴随咳嗽、咳痰（尤其粉红色泡沫痰提示急性加重）。既往史：梳理基础疾病（冠心病、高血压、糖尿病、瓣膜病等）的诊疗史，明确心衰诊断时间、住院频次及主要诱因。用药史：核查利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂、洋地黄类等核心药物的使用依从性，记录药物剂量、调整时间及不良反应（如利尿剂导致的低钾、ACEI引发的干咳）。（二）症状与体征评估症状维度：采用视觉模拟评分法（VAS）评估呼吸困难、疲乏程度；通过“每日体重监测”（晨起空腹、排尿后、着相同衣物）动态捕捉水钠潴留征兆（体重日增＞0.5kg或周增＞2kg需警惕）。体征维度：重点监测心率（目标静息心率55-60次/分，β受体阻滞剂使用者需关注）、血压（维持收缩压____mmHg）；听诊肺部啰音范围（提示肺淤血程度）、触诊肝颈静脉回流征（评估右心功能）；观察下肢水肿（从踝部向小腿、大腿进展提示病情加重）、颈静脉充盈度（半卧位时＞3cm提示静脉压升高）。（三）辅助检查评估结合血浆脑钠肽（BNP）水平（＞400pg/ml提示心衰）、超声心动图（左室射血分数LVEF＜40%为射血分数降低性心衰）、电解质（利尿剂使用者需警惕低钾/低钠血症）等检查结果，综合判断心功能分级（NYHAⅠ-Ⅳ级），为护理措施调整提供依据。二、基础护理操作：筑牢病情稳定防线基础护理围绕“减轻心脏负荷、预防并发症”展开，需落实精细化操作：（一）体位与活动管理体位调整：根据NYHA分级调整体位：Ⅰ级患者可自理日常活动，鼓励餐后散步（每次10-15分钟，心率不超基础值20次/分）；Ⅱ级以卧床休息为主，可坐起进食、床边排便；Ⅲ级取半卧位（床头抬高30°-45°），减少回心血量；Ⅳ级需端坐位，双腿下垂（必要时使用床旁桌支撑），并予四肢轮流结扎止血带（每15分钟轮换，减少静脉回流）。活动计划：遵循“循序渐进、个体化”原则，从床上肢体伸展（每日3次，每次5分钟）过渡到床边坐立（每次10分钟，监测心率），再到室内慢走（距离从5米增至20米，以不出现气促、心率增快＞20次/分为宜）。急性加重期需绝对卧床，稳定后逐步恢复活动。（二）皮肤与水肿护理水肿部位护理：下肢水肿患者每日抬高下肢15°-30°，促进静脉回流；避免在水肿部位行肌肉注射（易形成硬结、药物吸收不良）；使用软枕、减压垫保护骨隆突处（如骶尾部、足跟），每2小时翻身1次，按摩时避开红肿、破损处，采用“环形按摩法”（从远心端向近心端，力度以皮肤微红为度）。皮肤完整性维护：保持皮肤清洁干燥，选择棉质宽松衣物；若出现压疮风险（Braden评分≤12分），予水胶体敷料保护，每日评估皮肤状况并记录。（三）饮食护理：限钠限水+营养均衡钠盐限制：根据心功能调整钠摄入：轻度心衰（NYHAⅠ-Ⅱ级）每日2-3g（相当于食盐5-7.5g），中重度（NYHAⅢ-Ⅳ级）1-2g（食盐2.5-5g）；避免隐形钠摄入（如腌制品、加工肉、酱油），可使用香料（葱、姜、蒜）调味。液体管理：无明显水肿者每日饮水1.5-2L，严重水肿或急性加重期限制在1L以内（包括粥、汤、水果等含水量）；可采用“量出为入”原则，记录24小时出入量（尿量＜500ml需警惕，及时报告）。营养支持：予优质蛋白（瘦肉、鱼、蛋）、富含维生素（深色蔬菜、柑橘类）饮食，少食多餐（每日5-6餐，避免过饱增加心脏负荷）；伴消瘦者可添加营养补充剂（如乳清蛋白），改善营养不良状态。（四）用药护理：精准执行+不良反应监测利尿剂：呋塞米、螺内酯等利尿剂宜清晨或上午服用（避免夜间排尿影响睡眠）；服药后1小时内观察尿量，记录24小时尿量；每周监测电解质（尤其血钾，螺内酯可保钾，呋塞米易致低钾，需警惕心律失常）。ACEI/ARB类：卡托普利需餐前1小时服用（食物影响吸收），依那普利可餐后；观察有无干咳、低血压（服药后2小时监测血压），若出现喉头水肿、严重干咳需停药并报告。β受体阻滞剂：美托洛尔需从小剂量起始（如6.25mgbid），每2周递增剂量，调整期内每日监测静息心率（＜55次/分需暂停）；告知患者不可自行停药（易致病情反跳）。洋地黄类：地高辛服用前测心率（＜60次/分或节律不齐暂停），观察有无黄绿视、恶心呕吐（洋地黄中毒征兆），定期监测血药浓度（目标0.5-2.0ng/ml）。三、症状管理：靶向干预改善生活质量针对慢性心衰常见症状，实施针对性护理措施：（一）呼吸困难管理氧疗支持：鼻导管吸氧流量2-4L/min（急性加重期可增至6-8L/min），面罩吸氧适用于伴二氧化碳潴留者；每小时监测血氧饱和度（SpO₂≥95%为目标），避免氧中毒（高流量吸氧＞24小时需评估）。呼吸训练：指导患者行腹式呼吸（吸气时腹部隆起，呼气时收缩腹部，每次10-15分钟，每日3次）、缩唇呼吸（吸气用鼻，呼气缩唇呈吹笛状，呼气时间:吸气时间=2:1），改善通气效率。环境优化：保持病房温湿度适宜（温度22-24℃，湿度50%-60%），减少探视人员，避免烟雾、粉尘刺激；协助患者排痰（拍背时从下向上、从外向内，避开脊柱），必要时予雾化吸入（如氨溴索）。（二）水肿与体液潴留管理体位干预：除抬高下肢外，可采用“交替单腿下垂”法（每侧下肢下垂5分钟后放平，交替进行），促进静脉回流同时避免长时间下垂致不适。利尿剂效果监测：每日同一时间测量体重（晨起空腹），记录水肿范围（如踝部水肿从“+”到“-”提示有效）；若连续2日体重无下降或水肿加重，报告医生调整利尿剂剂量。限水依从性提升：采用“小口啜饮”替代“大口饮水”，使用有刻度的水杯，将每日饮水量分时段分配（如晨起200ml、上午500ml、下午500ml、晚间300ml），减少患者口渴感。（三）疲乏与活动耐力改善能量管理：指导患者识别“能量峰值时段”（多为上午），将重要活动（如洗漱、进食）安排在此期间；提供辅助工具（如长柄梳、带轮座椅），减少体力消耗。活动调整：若活动中出现心率增快＞20次/分、气促、头晕，立即停止并休息；可采用“分段活动法”（如行走10米休息2分钟，再行走10米），逐步提升耐力。心理赋能：通过成功案例分享（如“坚持康复训练3个月，活动耐力提升50%”）增强患者信心，避免因疲乏产生“不敢动、不愿动”的消极心态。（四）心律失常监测与急救准备心电监护：对NYHAⅢ-Ⅳ级或伴房颤、室性早搏患者，予持续心电监护，识别室速、室颤等恶性心律失常（表现为心率＞150次/分、节律绝对不齐、患者突发晕厥）。急救配合：备齐除颤仪、抢救车，熟悉心肺复苏流程；若患者出现阿斯综合征（意识丧失、大动脉搏动消失），立即予胸外按压（____次/分）、电除颤（双向波200J），同时呼叫急救团队。四、心理与社会支持：重构身心康复生态慢性心衰患者常因病情反复、生活受限产生焦虑、抑郁情绪，需从心理、家庭、社会层面提供支持：（一）心理状态评估与干预评估工具：采用医院焦虑抑郁量表（HADS）或患者健康问卷（PHQ-9），每2周评估1次；关注患者睡眠质量（入睡困难、早醒提示焦虑/抑郁）、情绪表达（如频繁抱怨、沉默寡言）。疏导策略：采用“共情式沟通”（如“我理解反复住院让您很疲惫，我们一起找找能改善的方法”），避免说教；引导患者参与“心衰日记”记录（包括症状、活动、心情），增强自我掌控感；必要时转介心理科，予舍曲林、氟西汀等药物干预（需评估药物对心脏的影响）。（二）家庭支持系统构建家属培训：指导家属掌握基础护理技能（如测量体重、记录出入量、识别心衰加重征兆）；明确“监督者”角色（如提醒患者服药、限制钠盐摄入），避免过度保护（如禁止患者任何活动）或忽视（如放任患者自行增减药量）。家庭环境改造：建议家属在家中安装扶手（卫生间、楼梯）、使用防滑垫，移除障碍物（如地毯、杂乱电线），降低跌倒风险；为患者准备带轮座椅、长柄餐具，提升生活自理能力。患者俱乐部：鼓励患者加入心衰患者互助组织（如线下病友会、线上社群），通过经验分享、康复打卡增强归属感；组织“心衰康复讲座”，邀请康复患者、营养师、药师进行科普。社区医疗支持：与社区卫生服务中心建立联动，为出院患者提供上门访视（每周1次，持续1个月），内容包括体重监测、用药指导、运动评估；开通“心衰急救绿色通道”，确保急性加重时能快速转诊。五、出院指导与随访：延续护理保障长期预后出院后护理的核心是提升患者自我管理能力，降低再住院率：（一）自我管理技能培训症状监测：教会患者及家属使用“心衰管理APP”或纸质日记，记录每日体重、尿量、水肿、气促情况；明确“预警信号”（如体重日增＞0.5kg、夜间憋醒、下肢水肿加重），出现时立即联系医生。生活方式巩固：制作“饮食红绿灯”手册（红色：腌制品、浓茶、咖啡；黄色：瘦肉、鸡蛋；绿色：新鲜蔬菜、水果），强化限钠限水认知；设计“居家运动计划”（如坐位抬腿、靠墙静蹲，每次10分钟，每日2次），附心率监测提示（运动中心率≤100次/分）。（二）用药依从性强化用药提醒：采用分药盒（按早中晚、每周分装）、手机闹钟提醒；告知患者“擅自停药=病情反弹”，列举典型案例（如自行停利尿剂导致急性肺水肿）。不良反应应对：制作“药物不良反应速查表”（如利尿剂→低钾→吃香蕉、橙汁；ACEI→干咳→及时报告），让患者快速识别并处理。（三）定期随访体系随访频率：出院后1周、1个月、3个月各随访1次，之后每3-6个月随访；随访方式包括电话随访、门诊复诊、家庭访视（针对高龄、独居患者）。随访内容：评估症状控制（NYHA分级是否改善）、用药依从性、生活