枸橼酸钠抗凝使用标准操作流程

枸橼酸钠抗凝使用标准操作流程一、引言枸橼酸钠（柠檬酸钠）通过螯合血浆钙离子降低体外循环管路内凝血活性，是连续性肾脏替代治疗（CRRT）、血液透析滤过等体外循环支持的核心抗凝手段。相较于肝素类药物，其出血风险更低，但需严格遵循操作规范以平衡抗凝效果与代谢紊乱风险。本流程旨在规范临床应用，保障治疗安全高效实施。二、操作前准备（一）物资准备1.抗凝药物：枸橼酸钠注射液（常用浓度4%或10%），需确认有效期、无浑浊沉淀。2.体外循环装置：血液净化机（含枸橼酸钠泵、钙泵模块）、一次性管路（动脉端、静脉端、滤器）、血管通路器材（穿刺针/导管）。3.监测设备：血气分析仪（检测离子钙、pH、乳酸）、凝血检测仪（ACT/APTT）、心电监护仪、微量注射泵。4.急救用药：10%氯化钙/葡萄糖酸钙（纠正低钙）、碳酸氢钠（代谢性碱中毒）、生理盐水（预冲/冲洗）。（二）患者评估1.基础状态：评估肝肾功能（肝功能不全影响枸橼酸代谢）、电解质（基线离子钙）、酸碱平衡（代谢性碱中毒为相对禁忌）、氧合（低氧血症降低代谢效率）。2.凝血功能：检测APTT、PT、血小板计数，评估出血/血栓风险。3.治疗适应性：排除禁忌证（严重肝功能衰竭、不可纠正低氧血症、高钠血症、过敏等）。（三）人员准备操作及监护人员需具备血液净化资质，熟悉抗凝原理、参数设置及并发症处理，操作前核对治疗方案与患者信息。三、操作流程（一）管路预冲与抗凝启动1.管路安装：按设备手册安装管路，确保滤器方向正确、管路无扭曲、接头紧密。2.预冲抗凝：用含枸橼酸钠的预冲液（或生理盐水+枸橼酸钠，终浓度0.8%~1.2%）以200~300ml/min流速预冲，排尽空气，预冲液总量≥800ml。（二）患者连接与参数设置1.血管通路建立：经中心/外周血管通路连接管路，确认通路通畅（回抽血液顺利、推注无阻力）。2.血流速设置：根据体重、治疗模式设置血流速（100~300ml/min），启动体外循环。3.泵速计算：枸橼酸钠泵速：公式为*泵速（ml/h）=血流速（ml/min）×60×抗凝倍数（1.5~3.0）/1000×浓度校正系数*（如4%枸橼酸钠，系数约为1）。临床常用经验值：血流速200ml/min时，泵速240~300ml/h。钙泵速：启动含钙液（如10%氯化钙）泵入，初始泵速按*钙泵速（ml/h）=枸橼酸钠泵速（ml/h）×0.02*设置，后续依体内离子钙（目标1.0~1.2mmol/L）调整。（三）治疗监测与参数调整1.离子钙监测：前30分钟每15分钟测滤器前（体外，0.25~0.35mmol/L）及体内（外周，1.0~1.2mmol/L）离子钙；稳定后每1~2小时测1次，参数调整后30分钟复测。2.凝血功能监测：每4~6小时测APTT/ACT（目标APTT为基础值1.5~2.0倍，ACT180~240秒），结合滤器凝血情况（跨膜压、颜色）调整抗凝强度。3.代谢指标监测：每2~4小时测血气（pH、乳酸、HCO₃⁻）、电解质（钠、钾、钙），警惕代谢性碱中毒（pH>7.5）、高钠血症（血钠>150mmol/L）。（四）治疗结束与管路处理1.抗凝停用：结束前30分钟停用枸橼酸钠，继续体外循环；依体内离子钙调整钙泵速（正常则提前15分钟停用）。2.管路冲洗：生理盐水200ml/min冲洗管路，排尽残留血液，观察滤器无凝血后夹闭、断开患者。3.患者观察：监测生命体征、出血情况，4小时内复查离子钙、凝血功能。四、注意事项1.禁忌证把控：严重肝功能不全、低氧血症（SaO₂<90%）、代谢性碱中毒（pH>7.55）、高钠血症（血钠>155mmol/L）禁用/慎用，改用阿加曲班等。2.药物配置：枸橼酸钠与含钙液分路泵入，严禁同通路输注。3.无菌操作：管路连接、预冲严格无菌，避免导管感染。4.空气栓塞预防：预冲及治疗中确保管路无气泡，动脉端负压不宜过大。五、并发症处理（一）枸橼酸钠过量（体内低钙）表现：手足抽搐、口周麻木、心律失常、血压下降。处理：停用枸橼酸钠，静推10%氯化钙10~20ml（≤5ml/min），后续1~2ml/min泵入，每15分钟测离子钙。（二）体外循环凝血表现：滤器变色、跨膜压骤升、管路血栓。处理：抗凝不足则增枸橼酸钠泵速（10%~20%），30分钟复测；血流过慢则提升流速（≥150ml/min）；严重凝血需更换滤器管路。（三）出血并发症表现：穿刺点渗血、牙龈/消化道出血。处理：减枸橼酸钠泵速（10%~20%），30分钟复测体外离子钙（目标0.35~0.45mmol/L）；严重出血停用抗凝，补充凝血因子（新鲜冰冻血浆、冷沉淀）。六、